急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)由于血管阻塞(如血栓或栓塞)引起大脑部分区域血流突然中断，从而导致细胞损伤、死亡以及神经功能缺失^[1]。研究显示，AIS约占所有脑卒中的80%^[2]，已成为中国成人死亡和长期致残的主要原因之一^[3]。我国每年约有150万至200万新发脑卒中患者^[3]。由于人口老龄化和生活方式变化，脑卒中整体诊疗负担仍在增加^[4]，及时有效治疗对改善患者预后至关重要。桥接治疗(bridging therapy, BT)，结合了静脉溶栓和机械取栓，已被广泛认为是改善脑卒中患者健康结局的关键策略^[5]，但需要在发病“黄金时间窗”内迅速做出治疗决策并执行^[6]。决策延迟是影响BT效果重要因素之一。特别是在患者无法自主作出医疗决定，需要代理决策者参与的情况下，决策过程复杂性显著增加。任何延误都可能导致脑组织进一步损伤，降低治疗效果^[7]。基于此，本研究对AIS患者BT代理决策者决策延迟原因进行分析，旨在优化临床决策过程，为制定更为有效的健康政策提供支持。

于济宁市第一人民医院急诊卒中中心，采用便利抽样法招募2022年8月至2024年8月就诊的AIS患者BT代理决策者。患者纳入标准：1)患者首次AIS发作，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准^[8]；2)患者符合BT指征^[9]，并接受治疗；3)患者未合并其他严重器质性或精神性疾病；4)治疗后48h内患者意识清晰，能够理解调查内容并自主签署知情同意；若治疗后48h内患者意识不清晰，由患者合法代理决策者签署知情同意后参加本研究。患者排除标准：1)既往脑出血、脑动静脉畸形、颅内动脉瘤或其他颅脑疾病病史；2)存在BT禁忌证；3)患者拒绝参与研究，或因昏迷、严重认知障碍等原因无法配合研究，且无合法代理人同意。代理决策者纳入标准：1)具备患者直系亲属身份或法定监护人资格；2)年龄≥18周岁；3)具有完全民事行为能力；4)能够理解本研究目的并自愿签署知情同意书；5)直接参与过患者BT的决策过程。代理决策者排除标准：1)有精神疾病或严重心理障碍病史；2)拒绝参与本研究；3)因语言或沟通障碍无法完成调查；4)与患者关系不明确或不具备合法代理资格。为确定本研究样本量，我们使用EPV(events per variable)理论，以评估样本量对研究结果的影响^[10]。本研究按照10 EPV计算最小阳性样本量(代理决策延迟人数)，纳入13个自变量，计算最小阳性样本量为130例。共计发放问卷300份，回收有效问卷269份，有效问卷回收率89.7%。最终纳入研究的代理决策者中，男性143人(53.2%)，女性126人(46.8%)，年龄(48.0±9.7)岁，决策延迟者139人(51.7%)。本研究已通过济宁市第一人民医院科研伦理审查委员会审批(2024-IIT-快035)。

1) 一般资料调查问卷。由研究者自行设计，收集患者性别、年龄、月收入等资料以及代理决策者一般资料，如性别、年龄、文化程度等。2)多维感知社会支持量表(multidimensional scale of perceived social support, MSPSS)^[11]。用于评估代理决策者从3个维度包括家庭、朋友和重要他人(如伴侣或密切伙伴)感知到的支持程度。3个维度涉及12个条目，采用Likert 7级评分法。量表总分越高，说明个体感知到的社会支持程度越高。12~36分为低水平支持，37~60分为中水平支持，61~84分为高水平支持。本研究中该量表Cronbach′s α为0.907。3)特质应对方式问卷(trait coping style questionnaire, TCSQ)^[12]。用于评估代理决策者面对困难时的应对方式，量表涵盖积极应对及消极应对2个维度，各10个条目，采用Likert 7级评分法。量表得分范围为10~70分，得分越高的维度表明个体越倾向于采用该类应对方式。本研究中该量表Cronbach′s α为0.927。4)维克森林医师信任量表(wake forest physician trust scale, WFPTS)^[13]。用于评估代理决策者对医生信任程度。该量表10个条目组成，采用Likert 4级评分法。得分越高代表对医师信任程度越高。本研究中该量表Cronbach′s α为0.868。5)改良Rankin量表(modifed rankin scale, mRS)^[14]。用于评估卒中患者BT后的功能恢复情况。该量表共计7个选项，评分范围为0至6分。量表得分越高，表示个体功能障碍程度越严重，恢复能力相对较弱。当患者出院时，mRS评分≤2分为结局良好，评分＞3分为结局不良。

根据急性缺血性卒中患者早期管理指南推荐^[5]：入院至溶栓时间应控制在60min。AIS患者到达医院急诊至医生CT结果判读应控制在45min以内，即医生与患者及代理决策者交代BT相关事宜、做出决策并签署知情同意书需在15min时间内完成。本研究将代理决策者BT决策时间＞15min定义为决策延迟。

在患者治疗后48h内完成床旁问卷。问卷调查人员经过严格的心理测评培训，保证问卷收集标准化。调查前依次、详细地向研究对象解释问卷中每一项内容，直至其理解其含义为止，并协助患者、代理决策者逐一填写每项调查内容。患者资料尽可能由其本人填写，并与代理决策者进行核实。针对治疗后48h内有意识障碍、失语、痴呆等无法调查的患者，可由代理决策者代替。代理决策者资料则由其本人填写完成。所有问卷当场发放，在填写完毕后当场收回并及时检查问卷有无错填、漏填项。调查过程中始终对研究对象个人资料保密。

采用SPSS 25.0统计分析。使用χ²检验评估分类变量组间差异。根据直方图或Kolmogorov-Smirnov检验验证正态性后，使用t检验或U检验比较连续变量的组间差异。将研究涉及的所有自变量纳入logistic回归模型，以评估各因素对决策延迟影响。所有统计检验均为双侧检验，P＜0.05被认为具有统计学意义。

所有代理决策者决策耗时为(26.3±18.9)min，未决策延迟组耗时(10.1±2.3)min，决策延迟组耗时(41.5±14.5)min。两组间婚姻状态、月收入以及代理决策者年龄、性别、维克森林医师信任差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表 1

表 1 患者、代理决策者特征及代理决策延迟的单因素分析 变量 总例数(n=269) 未决策延迟组(n=130) 决策延迟组(n=139) χ2/Z/t P 患者性别(n/%)   男 131/48.7 65/50.0 66/47.5 0.170 0.680   女 138/51.3 65/50.0 73/52.5 患者婚姻(n/%)   已婚 221/82.2 115/88.5 106/76.3 6.823 0.009   未婚及其他 48/17.8 15/11.5 33/23.7 患者月收入/(元，n/%)   0~ 79/29.4 29/22.4 50/36.0 18.413 < 0.001   1000~ 45/16.7 18/13.8 27/19.4   2000~ 53/19.7 22/16.9 31/22.3   3000~ 92/34.2 61/46.9 31/22.3 医保类型(n/%)   城镇 143/53.2 73/56.2 70/50.4 1.248 0.536   职工 101/37.5 47/36.2 54/38.8   自费及其他 25/9.3 10/7.6 15/10.8 代理决策者性别(n/%)   男 143/53.2 80/61.5 63/45.3 7.093 0.008   女 126/46.8 50/38.5 76/54.7 代理决策者文化程度(n/%)   初中及以下 53/19.7 25/19.3 28/20.1 0.077 0.962   高中 89/33.1 44/33.8 45/32.4   大学及以上 127/47.2 61/46.9 66/47.5 代理决策者是否为本次医疗付费(n/%)   是，经济压力较小 109/40.5 52/40.0 57/41.0 0.129 0.938   是，经济压力较大 113/42.0 56/43.1 57/41.0   否 47/17.5 22/16.9 25/18.0 代理决策者角色(n/%)   独立决策者 100/37.2 50/38.5 50/36.0 0.178 0.673   主要参与者之一 169/62.8 80/61.5 89/64.0 应对方式(n/%)   积极 146/54.3 72/55.4 74/53.2 0.125 0.724   消极 123/45.7 58/44.6 65/46.8 患者结局(n/%)   良好 122/45.4 70/53.8 52/37.4 7.322 0.007   不好 147/54.6 60/46.2 87/62.6 患者年龄(岁，x±s) 63.3±12.7 63.1±13.0 63.4±12.5 -0.120 0.904 代理决策者年龄(岁，x±s) 48.0±9.7 44.9±8.2 50.8±10.2 -5.227 < 0.001 感知社会支持(分，x±s) 52.0±11.7 52.0±12.1 52.0±11.4 -0.131 0.896 维克森林医师信任(分，x±s) 29.5±5.6 31.9±6.3 27.3±3.6 -6.172 < 0.001 决策时间(min，x±s) 26.3±18.9 10.1±2.3 41.5±14.5 -14.182 < 0.001

表 1 患者、代理决策者特征及代理决策延迟的单因素分析

代理决策者年龄大、性别为女性以及代理决策者为本次医疗付费且经济压力较大是影响代理决策者决策延迟的危险因素(P＜0.05)。而患者月收入3000元及以上、代理决策者维克森林信任分数高是影响代理决策者决策延迟的保护因素(P＜0.05)。见表 2。

表 2

表 2 代理决策者决策延迟的多因素分析 变量 B SB Wald χ2 P OR 95%CI 患者性别(男为对照)   女 0.012 0.320 0.001 0.971 1.012 0.541~1.894 患者年龄/岁(25~为对照)   50~ -0.117 0.513 0.052 0.819 0.890 0.326~2.430   70~ -0.251 0.532 0.222 0.637 0.778 0.274~2.207 患者婚姻(已婚为对照)   未婚及其他 0.580 0.432 1.807 0.179 1.786 0.767~4.163 患者月收入/元(0~为对照)   1000~ 0.040 0.491 0.007 0.935 1.041 0.398~2.724   2000~ -0.793 0.537 2.185 0.139 0.452 0.158~1.295   3000~ -1.916 0.520 13.578 < 0.001 0.147 0.053~0.408 医保类型(城镇为对照)   职工 0.489 0.402 1.480 0.224 1.631 0.742~3.584   自费及其他 0.690 0.651 1.123 0.289 1.993 0.557~7.135 代理决策者性别(男为对照)   女 0.847 0.330 6.574 0.010 2.333 1.221~4.457 代理决策者文化程度(初中及以下为对照)   高中 -0.186 0.453 0.169 0.681 0.830 0.342~2.017   大学及以上 0.300 0.440 0.465 0.495 1.349 0.570~3.194 代理决策者是否为本次医疗付费   是，经济压力较小 - - - - - -   是，经济压力较大 1.039 0.458 5.150 0.023 2.827 1.152~6.934   否 0.664 0.573 1.345 0.246 1.943 0.632~5.969 代理决策者角色(独立决策者为对照)   主要参与者之一 -0.478 0.418 1.305 0.253 0.620 0.273~1.408 应对方式(积极为对照)   消极 -0.200 0.394 0.257 0.612 0.819 0.366~1.784 代理决策者年龄/岁(25~为对照)   50~ 1.420 0.396 12.846 < 0.001 4.139 1.903~8.999   70~ 2.040 0.583 12.229 < 0.001 7.688 2.451~24.114 感知社会支持(低支持为对照)   中支持状态 -1.148 0.690 2.770 0.096 0.317 0.082~1.226   高支持状态 -0.783 0.724 1.168 0.280 0.457 0.111~1.890 维克森林医师信任 -0.233 0.038 37.106 < 0.001 0.792 0.735~0.854

表 2 代理决策者决策延迟的多因素分析

虽然BT能有效减少缺血区域并通过清除血栓降低死亡和残疾率^[15]，但在临床实践中常见治疗延迟的情况。本研究结果提示AIS患者BT代理决策者决策延迟比例超过50%。通过多因素分析，我们发现代理决策者年龄较大、性别为女性以及经济压力较大是代理决策者决策延迟的危险因素，而患者月收入较高和代理决策者对医师信任度较高则为保护因素。

研究表明，女性通常在家庭中承担护理责任，并且在紧急医疗决策中更注重患者的长期生存质量^[16]。面对紧急情况时，女性代理决策者可能倾向于寻求更多的信息，深入讨论，并对治疗长期效果产生较多关注^[17]。她们可能会在治疗方案上进行更多权衡，尤其是在面对高风险的治疗选择时。因此，在急诊治疗过程中，除了提高信息透明度、提供详细的治疗方案解释，还应为女性代理决策者提供更多的情感支持和关怀，帮助她们减少决策中不确定感，进而提升决策效率。

年龄较大的代理决策者对医疗体系和治疗选项的了解可能不如年轻人。缺乏相关知识使他们在决策前需要更多时间来获取和处理信息^[18]。随着年龄增长，认知功能如处理速度、记忆力和执行功能常会出现衰退，影响他们在紧急情况下的决策能力^[18]。此外，由于依赖性增强和社会权威感减弱，年龄较大的人可能在紧急情况下更加依赖他人的意见和帮助^[19]。公共卫生部门可以优化决策支持系统，例如简化信息界面和引入预设应急决策模板，协助决策者更迅速地理解信息并做出明智的决策。

研究发现，经济条件较差的个体可能对医疗成本高度敏感，这使得他们在决策前需要花费更多时间权衡财务负担，甚至可能寻找替代的、经济负担较轻的治疗方案^[20]。这种对费用的担忧可能延迟治疗决策，甚至影响到治疗选择质量^[21-22]。因此，减轻患者经济压力、提供经济援助或明确的费用透明度，能够帮助减少因经济因素带来的决策延迟。

缺乏信任会增加个体对潜在负面后果的敏感度，尤其是在涉及健康风险的紧急决策中。Thom等^[23]研究显示，信任度低的患者更可能过分强调医疗风险而非潜在治疗益处。当决策者怀疑医生专业能力或诚信度时，他们可能会要求更多的诊断测试和治疗确认，通过额外时间用于寻求第二意见、对照医生提供信息的准确性或探索其他治疗选项，从而延长决策时间^[24]。医生需要表现出对患者情感的理解和关心，并在交流时间有限的情况下，态度严谨、简单明了的解释治疗方案利弊，快速增强决策者信任感。

本研究AIS患者的BT代理决策者决策延迟的比例超过50%。代理决策延迟受到多种因素的影响，其中代理决策者年龄较大、性别为女性、经济压力较大等因素显著增加了决策延迟的风险，而患者月收入较高和代理决策者对医师信任度较高则有助于降低这一风险。通过根据代理决策者的性别、年龄等特征采取个性化的沟通策略，提升治疗费用的透明度，并以关怀与同理心增进医患信任，可以优化决策流程，减少代理决策的延迟，从而提高临床治疗的有效性。然而，本研究仅在济宁市的1家三甲医院进行便利抽样，样本的局限性可能影响结果的普遍性。因此，未来的研究应建立多中心数据库，以提高样本的代表性，全面、细致地了解AIS患者在BT中的代理决策延迟情况，并建立有效的决策支持系统，以便更好地支持患者和其代理决策者。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。