据统计，中国约有3.3亿人患有心血管疾病。其中，冠心病患者约1139万人，且中青年冠心病发病率呈逐年上升趋势^[1]。冠心病作为潜在的创伤经历，对患者及配偶的生理和心理都是一种较强的应激，夫妻双方在治疗过程中是相互影响、相互依存的，这就是二元应对^[2]。二元应对包括积极二元应对和消极二元应对，是夫妻应对压力源的重要工具^[3]。夫妻在经历创伤性事件后，除消极的情绪体验外，还存在积极的正向变化，即创伤后成长^[4]。以创伤后成长为特征的积极改变不仅可以促使患者更好应对创伤事件，而且还可以使患者拥有更好的依从性，改善疾病预后^[5]。积极的二元应对可能对夫妻双方创伤后成长具有一定促进作用^[6]。然而，由于冠心病病程长，患者及配偶在治疗过程中容易出现各种身心问题，心理弹性水平下降^[7]。心理弹性越大表明个体对外界环境的调控能力越强，适应性水平越高。研究显示，二元应对不仅对心理弹性具有正向预测作用^[8]，同时心理弹性也与创伤后成长关系密切^[9]。目前，基于个体层面的研究更常见且多数研究更关注癌症患者群体。因此，本研究旨在探究中青年冠心病患者及其配偶的心理弹性在二元应对和创伤后成长中的中介作用，为今后改善中青年冠心病患者创伤后成长水平提供理论依据，从而促进患者康复、提高生活质量。

采用便利抽样的方法，于2022年12月至2023年6月在山东第二医科大学附属医院选取中青年冠心病患者及其配偶267对。患者纳入标准：1)年龄18~59岁；2)符合我国冠心病诊断标准^[10]，经冠状动脉造影(coronary arteriography, CAG)确诊为冠心病；3)已婚且与配偶生活在一起；4)能正常沟通与交流且识字；5)知情同意。排除标准：合并严重心、肺、肝、肾等疾病或其他恶性肿瘤。配偶纳入标准：1)身体状况较好，能为患者提供照护；2)无认知障碍；3)识字且能正常沟通与交流；4)知情同意。本研究通过了伦理委员会审核(2023YX093)，所有研究对象均签署了知情同意书。

1) 简体中文版创伤后成长评定量表。该量表由Tedeschi等^[11]首次开发，汪际汉化^[12]。该量表由人生感悟、与他人关系、自我转变、新的可能性、个人力量5个维度20个条目组成，各条目均采用Likert 6级评分，依次计为0~5分，满分100分，得分越高，创伤后成长水平越高。总量表Cronbach′s α为0.874，各分量表Cronbach′s α为0.611~0.796。按照总得分可划分：＞80分为优秀，71~80分为较好，60~70分为一般，＜60分为较差。

2) 中文版二元应对问卷。该问卷由Bodenmann等^[13]编制，Xu等^[14]汉化修订，有情感支持(10个条目)、压力沟通(8个条目)、消极应对(8个条目)、授权应对(4个条目)、共同应对(5个条目)、应对满意度评价(2个条目)6个维度，共37个条目，采用Likert 5级评分法，从“极少”至“非常频繁”分别赋分1~5分，消极应对各条目反向计分，应对满意度评价维度不计入总分，总分35~175分，得分越高表示二元应对水平越高。量表的Cronbach′s α为0.84。总分＜111分说明二元应对水平较低；总分111~145分为中等水平；总分＞145分为水平较高。

3) 心理弹性量表。由美国心理学家在2003年编制^[15]，由于肖楠^[16]等翻译并修订，包括坚韧、力量和乐观3个维度25个条目，每个条目均采用Likert 5级评分法，从“从不”至“总是”分别赋0~4分，量表总分为0~100分，总分越高，受试者心理弹性越好，得分＜60分心理弹性水平较差，61~69分心理弹性水平一般，70~79分心理弹性水良好，≥80分心理弹性水平优秀。总量表Cronbach′s α为0.91，各维度Cronbach′s α为0.60~0.88。

采用SPSS 21.0和AMOS 23.0软件统计分析。采用t检验比较患者和配偶的创伤后成长、二元应对、心理弹性三者是否存在差异；Pearson相关性分析探讨三者的相关性；采用路径分析建立以患者和配偶的二元应对、创伤后成长分别为自变量和因变量，以患者及配偶的心理弹性为中介变量的主客体互倚中介模型，采用最大似然法估计模型中的参数系数及主客体效应；采用Bootstrap法(运行5000次)分析患者及配偶心理弹性的中介效应，可信区间不包含0则认为中介效应存在。检验水准取α=0.05。

冠心病患者男194例，女73例；年龄33~59(52.52±6.53)岁；受教育程度高中及以下220例(82.4%)；179例(67.0%)的患者处于在职状态；家庭平均月收入＜5000元190例(71.2%)；164例(61.4%)患者病程不超过6个月；120例(44.9%)的患者是居民医保；47例(17.6%)的患者是心肌梗死，存在合并症的患者209例(78.3%)；57例(20.2%)患者采用单纯药物治疗；210(78.7%)例患者药物和介入联合治疗；18例(6.7%)患者住院超过3次；164例(61.4%)患者病程小于6个月。患者配偶男73例，女194例；配偶年龄在34~64(52.37±6.52)岁；受教育程度高中及以下222例(83.1%)；166例(62.2%)的配偶处于在职状态。

冠心病及配偶的二元应对水平在111~145分之间，处于中等水平；心理弹性得分＜60分，心理弹性水平较差；患者的创伤后成长处于一般水平，配偶的创伤后成长处于较好的水平。患者冠心病患者二元应对得分、心理弹性得分及创伤后成长得分均低于配偶，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表 1

表 1 冠心病患者与其配偶的二元应对、心理弹性和创伤性成长得分比较(分，x±s) 项目 患者得分 配偶得分 t P 二元应对 130.75±15.53 133.25±14.18 -3.277 0.001 心理弹性 42.85±11.89 45.28±10.72 -4.172 ＜0.001 创伤后成长 68.45±13.18 71.63±12.23 -4.508 ＜0.001

表 1 冠心病患者与其配偶的二元应对、心理弹性和创伤性成长得分比较(分，x±s)

冠心病患者及其配偶二元应对、心理弹性和创伤后成长具有相关性(r=0.450~0.753，P＜0.05)。见表 2。

表 2

表 2 冠心病患者与其配偶的二元应对、心理弹性和创伤性成长相关性分析 患者 配偶 二元应对 心理弹性 创伤后成长 二元应对 心理弹性 创伤后成长 患者   二元应对 1 - - - - -   心理弹性 0.587* 1 - - - -   创伤后成长 0.536* 0.712* 1 - - - 配偶   二元应对 0.652* 0.514* 0.480* 1 - -   心理弹性 0.550* 0.650* 0.577* 0.672* 1 -   创伤后成长 0.450* 0.539* 0.593* 0.651* 0.743* 1 注：*表示P＜0.05。

表 2 冠心病患者与其配偶的二元应对、心理弹性和创伤性成长相关性分析

按照不可区分成对数据构建模型，见图 1。该模型拟合良好(χ²/df=1.146、GFI=0.992、NFI=0.993、RMSEA=0.023)。患者及配偶自身二元应对、心理弹性对自身创伤后成长具有主体效应(β=0.193，P＜0.001；β=0.598，P＜0.001)，患者及配偶自身的二元应对对自身心理弹性同样具有主体效应(β=0.376，P＜0.001)。自身二元应对对配偶心理弹性存在客体效应(β=0.160，P＜0.001)，自身心理弹性对配偶创伤后成长存在客体效应(β=0.125，P=0.003)。见表 3。

图 1

图 1 心理弹性在二元应对和创伤后成长间的主客体互倚中介模型

表 3

表 3 心理弹性在二元应对和创伤后成长间的主客体互倚中介模型的路径系数 效应 路径 β值 P 主体效应 自身二元应对得分→自身心理弹性得分 0.376 ＜0.001 自身心理弹性得分→自身创伤后成长得分 0.598 ＜0.001 自身二元应对得分→自身创伤后成长得分 0.193 ＜0.001 客体效应 自身二元应对得分→配偶心理弹性得分 0.160 ＜0.001 自身心理弹性得分→配偶创伤后成长得分 0.125 0.003 自身二元应对得分→配偶创伤后成长得分 -0.031 0.347

表 3 心理弹性在二元应对和创伤后成长间的主客体互倚中介模型的路径系数

运用Bootstrap对患者及配偶心理弹性进行中介效应检验，结果表明自身二元应对对自身创伤后成长的总间接效应显著，效应值为0.245(95%CI=0.190~0.316)，占总效应比例55.9%。即自身二元应对每增加一个单位，通过影响双方心理弹性使得创伤后成长增加0.245个单位。其中主体-主体单一间接效应大小为0.225(95%CI=0.164~0.301)，即自身二元应对每增加一个单位，通过影响自身心理弹性使得自身创伤后成长增加0.225个单位；客体-客体单一间接效应为0.020(95%CI= 0.006~0.043)，即自身二元应对每增加一个单位，通过影响客体心理弹性使得自身创伤后成长增加0.020个单位。自身二元应对对创伤后成长的直接效应为0.193(95%CI=0.100~0.299)。因此，患者及配偶的心理弹性在自身二元应对和自身创伤后成长具有部分中介效应。

自身二元应对对配偶创伤后成长的直接效应为-0.031(95%CI=-0.116~0.054)，无统计学意义。自身二元应对对配偶的创伤后成长的总间接效应显著，大小为0.143(95%CI=0.093~0.191)，占总效应的82.2%，主体-客体单一效应、客体-主体单一效应均具有统计学意义。其中，其中主体-客体单一间接效应大小为0.047(95%CI=0.010~0.087)，即自身二元应对每增加一个单位，通过自身心理弹性使得配偶创伤后成长增加0.047个单位；客体-主体单一间接效应为0.096(95%CI=0.054~0.143)。因此，患者及配偶的心理弹性在自身二元应对和配偶创伤后成长中具有完全中介效应。见表 4。

表 4

表 4 心理弹性在二元应对和创伤后成长间主客体互倚中介模型总效应、直接效应和间接效应 效应 效应值 95%CI P 主体效应   总效应 0.438 0.334-0.550 ＜0.001   总间接效应 0.245 0.190-0.316 ＜0.001   主体主体单一效应 0.225 0.164-0.301 ＜0.001   客体客体单一效应 0.020 0.006-0.043 0.007   直接效应 0.193 0.100-0.299 ＜0.001 客体效应   总效应 0.112 0.027-0.196 0.007   总间接效应 0.143 0.093-0.191 ＜0.001   主体客体单一效应 0.047 0.010-0.087 0.013   客体主体单一效应 0.096 0.054-0.143 ＜0.001   直接效应 -0.031 -0.116-0.054 0.479

表 4 心理弹性在二元应对和创伤后成长间主客体互倚中介模型总效应、直接效应和间接效应

本研究夫妻双方的二元应对处于中等水平，与刘小妹等^[17]研究结果一致，因为在应对疾病压力的过程中，中青年患者与配偶积极沟通，主动表达内心想法，与配偶相互扶持并获得有效反馈，减少疾病痛苦，促进疾病恢复^[18]。但临床实践中，仍有潜力进一步提升患者及其配偶的合作应对能力。如通过实施夫妻共同参与的心理治疗、沟通技巧的提升训练等方法，来强化他们共同面对疾病挑战的能力，减少不良应对行为，从而提升双方的幸福感和生活的整体质量。本研究结果显示，患者及配偶的心理弹性水平差，原因在于夫妻双方受到劳动能力丧失、经济负担重等压力影响，会产生焦虑、恐惧、紧张等不良情绪，进而可导致其心理弹性水平下降，影响疾病恢复，这与杨妙玲等^[19]研究一致。因此，医护人员需要通过提供心理咨询、情绪管理技巧和压力缓解等方法，积极引导患者及配偶共同发掘自身的心理弹性，从而提升心理健康水平，加强心理支持。患者创伤后成长处于一般水平，由于中青年患者是社会和家庭的重要力量，担负着各种重要的社会职能，他们在遭受疾病创伤后，难以迅速调整心态，调动积极的心理应激资源，在疾病认知和自我管理方面存在不足，影响其创伤后成长。因此，医务人员应重视对该群体心理资本的积极引导和调整，为此提供心理教育，增强疾病认知；实施正念干预疗法，减轻压力；加强社会支持，改善心理适应。本研究中创伤后成长总分高于Zhou等^[20]报道，可能与被调查的人群不同有关，本研究中心肌梗死的患者占比较少，仅为16.7%。患者二元应对得分、心理弹性得分、创伤后成长得分显著低于配偶。一方面，冠心病患者面对疾病压力期间，为了避免配偶出现焦虑等不良的心理困扰，不愿意主动向另一半倾诉自己的消极想法，另一方面，疾病给患者造成了极大的痛苦，配偶在照护过程中虽然可能会有一定程度的共情，但终归是患者无法授权与配偶共同承担的。

本研究发现，中青年冠心病患者及配偶的二元应对、心理弹性与创伤后成长之间存在正相关关系。积极的二元应对可以维持或重建患者与配偶之间的内部稳定，增加信任、支持和凝聚力，改善亲密关系的质量，从而促进二者生理和心理向积极方向转变，有效提升夫妻的创伤后成长^[21]。同时，开放性沟通是二元应对的构成要素之一，有助于夫妻双方相互表露自身对疾病的想法与感受，促使夫妻相互支持、互相理解，一定程度上减轻了夫妻双方的疾病压力，进而促进夫妻双方心理状态发生积极转变，从而提高创伤后成长的水平^[22]。促进创伤后成长发展的重要途径是心理弹性，心理弹性被认为是影响创伤后成长的重要心理社会因素^[23]。原因在于适应力强的个体更有可能将不利情况视为挑战，并表现出较高的认知灵活性，进一步寻求社会支持，缓冲或抵御疾病造成的负面影响，增强战胜疾病的信心，提高创伤后成长水平^[24]。研究证实，二元应对能有效缓解夫妻双方的压力，改善心理健康^[25]。夫妻双方通过增加有效沟通，为对方提供支持和理解等方式促进二者共同参与疾病管理行为，共同应对疾病带来的压力，进而促进患者心理弹性水平的提升。总而言之，夫妻之间应被视为一个相互影响的系统，医护人员将彼此作为重要的资源进行整合，从而更好地促进患者和配偶向积极的方向发展。

中介效应结果显示，心理弹性在自身二元应对和创伤后成长中具有部分中介作用，在自身二元应对和配偶创伤后成长具有完全中介效应，也就是说通过提升夫妻双方的心理弹性水平，能够显著提升自身和对方的创伤后成长水平。心理弹性中介作用可能与其在促进个体积极适应和发掘社会支持方面的能力有关。高水平的心理弹性可以帮助患者乐观地面对疾病，能在疾病康复的过程中发掘更多的社会支持^[26]。而社会支持作为心理弹性的一个重要组成部分，可以保护个人免受压力的负面影响，减少心身症状，改善心理健康，从而促进夫妻双方积极配合治疗^[27]。应对方式也是影响患者创伤后成长的重要因素。以问题或情绪为导向的应对方式可以促进创伤后成长的发生。越高程度的适应性应对预示着更高水平的创伤后成长^[28]。这表明心理弹性与有效的应对方式密切相关，能够促进个体在面对创伤时的积极适应。由此证明，心理弹性作为重要的保护因素，在二元应对和创伤后成长中扮演着重要的中介角色，不仅能够直接提升个体的应对能力，还能够通过社会支持等中介因素间接影响个体的创伤后成长。心理弹性的动态调节机制和神经机制的研究，为我们提供了更深入的理解和干预个体心理弹性的可能途径。医护人员更应该关注中青年冠心病患者及配偶心理弹性的发展，这不仅有利于双方创伤后成长水平的提高，更有助于帮助患者维持健康的生活方式，进而控制冠心病病情的发展，减少心血管事件的发生。

综上所述，因为创伤后成长对疾病所带来的痛苦具有缓冲作用，并与患者及其配偶的积极心理健康和健康相关结果有关。因此，本文基于二元应对的角度探究了创伤后成长的作用途径，为今后制定促进患者及配偶心理健康的干预措施提供了重要依据。心理弹性作为一个可改变的因素，构建提升中青年冠心病患者及配偶心理弹性的有效干预方案对减轻其负性情绪和促进疾病恢复至关重要。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。