近年来，冠心病发生率呈现逐年上升趋势^[1]，对老年人健康造成严重威胁。高血压不仅仅是冠心病的独立危险因素，还常与冠心病一并存在^[2]，两种疾病并存显著增加心血管死亡风险^[3]，为患者家庭、社会等造成沉重的经济和心理负担。老年冠心病合并高血压患者健康素养水平的提升，对改善患者预后及降低死亡率具有重要意义^[4]。已有研究^[5]表明，与单一病种的患者相比，具有合并症的患者健康状况相对更差，应重点关注具有合并症的中老年患者健康素养水平。但目前关于高血压或冠心病患者健康素养的管理多停留在个体水平上针对个人行为的引导和控制，忽略了复杂的社交、社会环境对其健康素养的影响。因此，基于目前研究结果制定健康素养的提升策略尚缺乏系统性。因此，本研究基于健康生态学视角，从多个层面分析老年冠心病合并高血压患者健康素养现状及其影响因素，旨在为制定系统、全方面的健康素养提升策略提供新的思路和参考。

采用便利抽样法选取2021年12月—2022年5月在山东省某三级甲等医院住院的老年冠心病合并高血压患者调查对象。纳入标准：1)临床确诊为冠心病合并高血压的患者；2)病程＞1个月；3)年龄≥60周岁；4)病情稳定，无精神障碍，阅读读写及沟通能力正常；5)知情同意，且自愿参加。排除标准：1)合并严重的肝肾功能障碍；2)问卷错填、漏填等超过10%；3)答案呈明显规律性。依据Kendall原则^[6]，本研究共发放问卷190份，回收有效问卷175份，有效回收率为92.1%。本研究已通过济宁医学院附属医院医学科学研究伦理委员会审核(2022C078)。

1) 生态学资料问卷。首先查阅相关文献资料，并依据健康生态学理论^[7]，即生态模型中影响个体健康行为的5个方面，主要包括：①个人特质层面。该层面纳入的变量包括年龄、性别、是否植入心脏支架、NYHA心功能分级、病程、心血管疾病家族史、照顾者健康素养得分等指标。其中照顾者健康素养水平测量采用2015年中国公民健康素养调查问卷，该问卷共56题，总分为74分，包括基本知识和理念，健康生活方式与行为，健康技能3个维度。计分方法为：判断题、单选题回答正确均得1分，多选题全对得2分，多选或漏选0分，以总分及3个维度得分作为分析指标。总得分≥56分为具备基本的健康素养。②行为特征层面。包括吸烟情况、饮酒情况及慢性病自我效能等。其中，慢性病自我效能的测量采用慢性病自我效能量表，该量表由美国斯坦福大学Lorig等^[8]编制，总分在0~60分，包括6个条目，2个维度(症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能)。6个条目平均分为量表总分，≤4.0分为低等水平；4.0分~7.9分为中等水平；≥8.0分为高等水平。本研究中此量表的Cronbach′s α为0.968。③人际关系网络层面。包括婚姻状况、居住地、居住方式、社会支持等因素。其中社会支持的测量采用社会支持评定量表，该量表由我国学者肖水源^[9]设计制定，总分66分，得分越高，说明社会支持水平越高。总分≤ 22分为低等水平；23~44分为中等水平；45~66分为较高水平。本研究中此量表的Cronbach′s α为0.807。④生活与工作条件层面。该层面纳入的因素包括文化程度、家庭人均月收入、工作状态等因素。⑤政策环境层面。该层面纳入的变量为医保类型。

2) 慢性病患者健康素养量表。采用由Jordan等^[10]编制、孙浩林等^[11]修订的慢性病患者健康素养量表。该量表共24个条目，包括信息获取能力(9个条目)、交流互动能力(9个条目)、改善健康意愿(4个条目)、经济支持意愿(2个条目)4个维度。釆用Likert 5级计分方法，总分120分，分数越高表示健康素养水平越高。总分＜96分为健康素养缺乏，≥96分为健康素养良好。本研究中此量表的Cronbach′s α为0.959。

获得患者或照护者知情同意，讲解问卷调查事项。问卷由患者或照护者自行填写，对不能自行填写者，由调查者辅助完成。调查问卷当场收回。

使用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用x±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，相关性采用Pearson相关分析。计数资料用n/%表示。影响因素采用多重线性回归进行分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

患者健康素养总分为(95.69±20.86)分。见表 1。

表 1

表 1 老年冠心病合并高血压患者健康素养得分情况 项目 得分范围 得分(分，x±s) 得分率/% 排序 健康素养总得分 24~120 95.69±20.86 — — 信息获取能力 5~45 31.46±10.89 69.91 1 交流互动能力 5~45 36.83±8.47 81.84 2 经济支持意愿 2~10 8.95±2.05 89.50 3 改善健康意愿 4~20 18.45±3.15 92.25 4

表 1 老年冠心病合并高血压患者健康素养得分情况

不同NYHA心功能分级、过去一年的健康状况、工作状态、婚姻状况、居住地、居住方式、文化程度、家庭人均月收入、医保类型及慢性心血管病家族史的老年冠心病合并高血压患者健康素养得分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表 2

表 2 老年冠心病合并高血压患者健康素养单因素分析(分，x±s) 项目 例数(n/%) 得分 t/F P 项目 例数(n/%) 得分 t/F P 个人特质层面 吸烟情况 性别     从不吸烟 106/60.57 94.96±19.06 1.322 0.269     男 92/52.57 98.48±22.67 1.874 0.063     既往吸烟 53/30.29 94.72±23.60     女 83/47.43 92.60±18.28     目前吸烟 16/9.14 103.75±22.24 年龄/岁 饮酒情况     60~ 71/40.57 99.25±17.70 1.761 0.175     从不饮酒 109/62.29 94.54±19.08 2.777 0.065     70~ 85/48.57 93.34±23.16     既往饮酒 45/25.71 93.84±23.21     80~ 19/10.86 92.89±19.99     目前饮酒 21/12.00 105.62±22.67 冠心病病程/年 人际关系网络     0~ 59/33.71 96.15±21.37 0.688 0.561 婚姻状况     1~ 43/24.57 96.09±22.27     有配偶 144/82.29 97.43±19.52 2.410 0.017     5~ 50/28.57 92.76±22.00     无配偶 31/17.71 87.61±24.98     10~ 23/13.14 100.13±13.07 居住地 是否植入心脏支架     城镇 88/50.29 102.05±17.54 4.247 ＜0.001     是 61/34.86 96.43±21.14 0.340 0.734     农村 87/49.71 89.26±22.04     否 114/65.14 95.30±20.78 居住方式 NYHA心功能分级     独居 12/6.86 84.42±25.57 4.677 0.011     Ⅰ级 65/37.14 104.77±14.03 16.131 ＜0.001     与儿女同住 48/27.43 90.75±21.28     Ⅱ级 49/28.00 94.08±16.85a     与配偶同住 115/65.71 98.93±19.49ab     Ⅲ级 54/30.86 91.15±23.30a 生活与工作条件层面     Ⅳ级 7/4.00 57.71±25.81abc 文化程度 慢性心血管病家族史     小学及以下 88/50.29 85.97±20.52 17.696 ＜0.001     有 39/22.29 89.62±26.33 -2.084 0.039     初中 47/26.86 102.70±18.69a     无 136/77.71 97.43±18.76     高中 28/16.00 106.86±11.60a 平均每年住院次数/次     大学及以上 12/6.85 113.50±11.29a     0~ 124/70.86 98.00±19.62 2.945 0.055 家庭人均月收入/元     1~ 41/23.43 91.15±21.54     0~ 46/26.29 90.35±20.11 3.703 0.027     3~ 10/5.71 85.70±28.44     1000~ 44/25.14 93.11±15.86 过去一年的健康状况     3000~ 85/48.57 99.92±22.77a     好 30/17.14 100.20±16.86 5.651 ＜0.001 环境政策     比较好 63/36.00 103.13±17.20 医保类型     一般 49/28.00 89.35±22.07ab     自费 4/2.29 93.75±4.50 15.486 ＜0.001     比较差 29/16.57 85.86±24.44ab     新农合 78/44.57 86.77±22.11     差 4/2.29 93.75±6.40     城镇/职工医保 93/53.14 103.26±16.95b 行为特点层面     工作状态     离退休 76/43.43 103.17±16.95 19.074 ＜0.001     无业 99/56.57 89.95±21.81 注：a表示与第一层比较，P＜0.05；b表示与第二层比较，P＜0.05；c表示与第三层比较，P＜0.05。

表 2 老年冠心病合并高血压患者健康素养单因素分析(分，x±s)

慢性病自我效能得分为(6.90±2.40)分，社会支持得分为(30.54±5.84)分，两者与老年冠心病合并高血压患者健康素养均呈正相关(r=0.530，P＜0.001；r=0.421，P＜0.001)。

以老年冠心病合并高血压患者健康素养得分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行多重线性回归分析，自变量赋值方式见表 3。回归分析结果显示，NYHA心功能分级、慢性病自我效能、社会支持、文化程度老年冠心病合并高血压患者健康素养的影响因素(P＜0.05)，其共解释总变异的43.7%。见表 4。

表 3

表 3 自变量赋值方式 变量 赋值方式 NYHA心功能分级 Ⅰ级=1；Ⅱ级=2；Ⅲ级=3；Ⅳ级=4 文化程度 小学及以下=1；初中=2；高中=3；大学及以上=4 慢性病自我效能 原值输入 社会支持 原值输入

表 3 自变量赋值方式

表 4

表 4 老年冠心病合并高血压患者健康素养影响因素的多重线性回归分析 变量 偏回归系数 标准误 标准化回归系数 t P 常量 73.290 22.805 3.214 0.002 NYHA心功能分级 -3.957 1.586 -0.174 -2.496 0.014 慢性病自我效能 2.569 0.639 0.292 4.020 ＜0.001 社会支持 0.540 0.256 0.149 2.109 0.037 文化程度 5.899 1.623 0.269 3.634 ＜0.001 注：R2=0.480，调整R2=0.437，F=15.682，P＜0.05。

表 4 老年冠心病合并高血压患者健康素养影响因素的多重线性回归分析

健康素养水平不足是老年患者自我管理能力差，理解医嘱、交流沟通等方面存在障碍的主要因素之一，影响患者健康结局^[12]。本研究结果显示，老年冠心病合并高血压患者健康素养总得分(95.69±20.86)分。175例患者中健康素养缺乏的比例为44.71%，说明老年冠心病合并高血压患者总体健康素养水平有待提高。其原因可能为老年冠心病合并高血压患者由于疾病症状的长期困扰，常出现失眠、焦虑、抑郁等负性情绪，导致其失去疾病治疗和管理信心，从而使其健康素养水平低下。但该得分高于Zhang^[13]、贾冠华等^[14]学者对单纯高血压或冠心病患者健康素养的分析结果，其原因可能为与单纯冠心病或高血压的患者相比，当2种疾病同时存在时，心血管事件发生风险的增加在一定程度上增加了患者就医或咨询医疗保健人员的次数^[15]，使其与医护人员有更多交流沟通的机会，促进患者对健康信息的获取，因住院次数越多的患者健康素养水平越高^[16]。提示医护人员在患者住院期间应加强对患者的健康宣教。此外，健康素养4个维度得分率从高到低排序依次为改善健康意愿、经济支持意愿、交流互动能力、信息获取能力，说明老年冠心病合并高血压患者能够积极面对疾病，并愿意通过学习疾病管理知识及技能，花费金钱支付健康费用，以改善自身健康水平^[17]，但患者在与医疗保健人员交流互动，获取知识途径及吸收知识能力方面存在不足。分析其原因为：随着社会经济水平的提高，复杂的疾病症状对患者身心的困扰及反复住院，导致患者求医欲望强烈。提示在信息化时代大背景下，医护人员应充分有效地应用线上和线下各种途径和设备帮助患者了解疾病预防和康复相关知识，同时政府和社区应给予相应的支持向老年患者提供更多的健康讲座，拓宽患者对疾病相关知识获取的途径，提高健康教育针对性和有效性，进而提高老年患者健康素养水平。

本研究结果显示，个人特质、行为特征、人际关系网络、生活与工作条件层面的因素对老年冠心病合并高血压患者健康素养均具有一定的影响。本调查结果显示，NYHA心功能分级可负向预测老年冠心病合并高血压患者的健康素养水平。与徐子珺等^[18]的研究结果一致。究其原因为心功能越差的患者，其心血管疾病相关症状越严重，认知及躯体功能受限程度越大，导致其对健康信息的获取、利用以及与医护人员的互动交流能力下降。本研究中心功能Ⅱ~Ⅳ级的患者健康素养处于低等水平，与心功能Ⅰ级的患者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示医护人员应重点关注心功能较差的患者，根据患者疾病严重程度采取针对性的健康教育方式，从而提高患者健康素养水平。老年冠心病合并高血压患者自我效能可正向预测患者健康素养水平，与Stock等^[19]的研究结果一致。究其原因为，自我效能是个体在特定情境中对自己行为能力的自信程度，本研究中40%以上的患者病程超过5年，患者由于病程长，病情复杂，在冠心病的基础上加之血压控制不良，导致其对自己行为能力的自信程度不足，从而导致其健康素养水平的降低^[20]。提示医护人员应采取针对性的措施促进患者采取健康的生活行为方式，促进其健康素养水平的提高。

社会支持与老年冠心病合并高血压患者健康素养呈正相关，与Zhang等^[21]的研究结果一致。拥有良好社会支持的患者可能会更愿意主动获取健康相关信息，更愿意主动与医护人员或病友进行交流沟通，告知医护人员自身疾病出现的症状，积极询问与其疾病相关的健康知识。因此，给予患者相应的社会支持，有助于其健康素养的提高。提示医护人员应帮助患者构建积极的人际关系网络，鼓励患者家属及朋友提供更多的支持，增加患者与外界交流互动的机会，促进其获得更多的健康知识，进而提高健康素养水平。文化程度可正向预测患者健康素养得分，与既往研究结果一致。王刚等^[22]研究亦指出，文化程度是老年冠心病患者健康素养的独立影响因素。分析其原因为：文化程度较低的患者，在对健康信息的阅读、理解方面存在困难，可能会存在对医疗专业相关资料的不理解，甚至在与医护人员沟通中出现误解信息的现象。提示医护人员在对文化程度较低的患者进行健康教育时，应减少语言文字等的描述，增加图片及视频的应用，通过回授法^[23]等了解患者对信息的理解程度，从而保证患者接受健康信息的准确性。同时可通过对医护人员进行沟通技巧培训，确保医护人员与患者沟通的有效性，进而提高患者健康素养。

综上所述，老年冠心病合并高血压患者的健康素养水平有待提高，患者具有较强的经济支持和改善健康的意愿，但其信息获取和交流互动能力相对较差。健康生态学视角下，老年冠心病合并高血压患者健康素养受到多个层面复杂因素的影响，NYHA心功能分级、慢性病自我效能、社会支持及文化程度对患者健康素养影响显著。因此，医护人员应针对不同特征患者采取针对性的健康教育，重点关注文化程度低、心功能差、社会支持水平较低的患者，鼓励患者构建积极的人际关系网络，提高患者自我效能。建议研究者及政府、医疗机构和社区等应从患者个人、行为、心理等多方面着手制定老年患者健康素养提升策略，进而提高患者健康素养水平。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。