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  济宁医学院学报  2024, Vol. 47 Issue (1): 46-50  DOI:10.3969/j.issn.1000-9760.2024.01.010
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王焕云, 袁金燕, 冯燕. 序贯护理模式在超声引导下PTCD后口服胆汁患者的应用[J]. 济宁医学院学报, 2024, 47(1): 46-50. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2024.01.010.
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WANG Huanyun, YUAN Jinyan, FENG Yan. Application of sequential nursing model based on timing theory in patients with oral bile after PTCD[J]. Journal Of Jining Medical University, 2024, 47(1): 46-50. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2024.01.010.
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泰安市科技创新发展项目(2021NS379)

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收稿日期:2023-05-29
序贯护理模式在超声引导下PTCD后口服胆汁患者的应用
王焕云 , 袁金燕 , 冯燕     
山东第一医科大学第二附属医院肝胆外科, 泰安 271000
摘要目的 探讨序贯护理模式在超声引导下经皮肝穿胆道引流术(percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)后口服胆汁患者护理中的应用效果。方法 将2020年1月-2022年7月在我院接受超声引导下PTCD术的157例患者纳入研究,根据入院时间随机分成观察组(80例)和对照组(77例);所有患者术后均口服胆汁,对照组实施常规护理干预,观察组在常规护理基础上开展序贯护理干预,对比两组患者术后住院时间,并测定护理前后肝肾功能恢复情况,应用出院准备度量表(RHDS))评估患者出院准备情况,通过WHO生活质量测定量表(WHOQOL-100)评估患者生活质量,观察术后并发症发生情况。结果 观察组术后住院时间为(12.50±2.13)d,短于对照组(15.14±2.09)d,差异有统计学意义(t=12.730,P < 0.05)。干预后观察组血清ALT、AST、ALP、UA分别为(90.41±6.94)U/L、(88.32±6.53)U/L、(122.05±10.24)umol/L、(154.84±19.30)umol/L,分别低于对照组的(113.16±10.85)U/L、(107.22±10.10)U/L、(171.40±11.54)umol/L、(181.24±20.44)umol/L,差异均有统计学差异(P < 0.05)。干预后观察组WHOQOL-100评分均高于对照组(P < 0.05)。观察组术后并发症发生率为8.75%,低于对照组的18.18%,差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组出院准备RHDS量表个人状态为(23.38±2.14)分,适应能力为(44.23±7.95)分、预期性支持(38.12±3.62)分、总分为(106.01±3.25)分,分别高于对照组的(20.92±2.26)分、(9.16±7.985)分、(34.62±2.02)分及(93.84±2.04),差异均有统计学差异(P < 0.05)。结论 超声引导下PTCD术后口服胆汁患者实施序贯护理干预,有助于促进术后机体及肝肾功能恢复,改善患者生活质量,减少并发症发生,有着重要临床意义。
关键词序贯护理    超声引导    经皮肝穿刺置管引流术    口服胆汁    
Application of sequential nursing model based on timing theory in patients with oral bile after PTCD
WANG Huanyun , YUAN Jinyan , FENG Yan     
Hepatobiliary Surgery, the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University, Tai'an 271000, China
Abstract: Objective  To explore the application effect of sequential nursing model based on timing theory in the nursing of patients with oral bile after percuteneous transhepatic cholangio drainage (PTCD). Methods  157 patients who underwent ultrasound-guided PTCD in our hospital from January 2020 to July 2022 were included in the study, and were divided into observation group (80 cases) and control group (77 cases) according to the time of admission; All patients were treated with bile after surgery. The control group was treated with routine nursing intervention. The observation group was treated with sequential nursing intervention on the basis of routine nursing. The time of hospitalization after surgery was compared between the two groups, and the recovery of liver and kidney function was measured before and after nursing. The patients' discharge preparation was evaluated with the discharge preparation scale (RHDS), and the quality of life was evaluated with the WHO Quality of Life Scale (WHOQOL-100), Postoperative complications were observed. Results  The postoperative hospitalization time of the observation group was (12.50±2.13) d, which was shorter than that of the control group (15.14±2.09) d, and the difference was statistically significant(t=12.730, P < 0.05). After the intervention, the serum ALT, AST, ALP and UA in the observation group were (90.41±6.94) U/L, (88.32±6.53) U/L, (122.05±10.24) umol/L, (154.84±19.30) umol/L, respectively, lower than those in the control group (113.16±10.85) U/L, (107.22±10.10) U/L, (171.40±11.54) umol/L, (181.24±20.44) umol/L, with statistical differences(P < 0.05). After intervention, the WHOQOL-100 score in the observation group was higher than that in the control group(P < 0.05). The incidence of postoperative complications in the observation group was 8.75%, which was lower than 18.18% in the control group(P < 0.05). The individual status of the RHDS scale for discharge preparation in the observation group was(23.38±2.14) points, the adaptive ability was (44.23±7.95) points, the expected support was (38.12±3.62) points, and the total score was (106.01±3.25) points, which were higher than those in the control group (20.92±2.26) points, (9.16±7.985) points, (34.62±2.02) points, and (93.84±2.04) points, respectively (P < 0.05). Conclusion  Sequential nursing intervention for patients with oral bile after PTCD guided by ultrasound is helpful to promote the recovery of postoperative body and liver and kidney function, improve the quality of life of patients and reduce the occurrence of complications, which has important clinical significance.
Keywords: Application of sequential nursing mode    Ultrasound guidance    Percuteneous transhepatic cholangio drainage    Oral bile    

超声引导下经皮肝穿刺胆道置管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)是胆道疾病常见的治疗方法,可控制患者病情发展,有效改善临床症状[1]。然而,胆汁的大量丢失严重影响脂肪的消化吸收和体液平衡。PTCD术后口服胆汁,可减少体液丢失,恢复胆盐的肠肝循环,发挥其原有的生理功能,但大部分患者对于口服胆汁存在一定的抵触情绪。序贯护理是根据患者疾病治疗的不同阶段的护理需求,分阶段循序渐进地实施有针对性护理,提高其口服胆汁的依从性,同时将专业化护理延伸至院外[2],提升患者居家生活质量。目前临床上在护理干预实施过程中,个体时机差异未能充分重视[3]。时机理论以患者治疗的不同时间段为界点,通过动态评估患者的健康需求,制定个性化的护理干预措施[4]。在患者由临床向家庭转变的过程中,动态评估患者对管道的认知及自我护理效能。本研究以超声引导下PTCD置管后口服胆汁患者为研究对象,探讨序贯护理模式的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年7月我院接治的157例超声引导下PTCD术患者作为研究对象。纳入标准:1)经症状、影像学、血清学等检查确诊为严重肝胆系统疾病,满足PTCD适应证;2)年龄18~75岁;3)均在置管后均能遵医嘱口服胆汁;4)对本研究知情并同意,能配合各项检查。排除标准:1)初次手术引流不畅,24h胆汁引流量低于100mL;2)PTCD术后严重并发症者;3)合并心肺肾等器质性病变;4)合并重大精神病症;5)合并急慢性胃炎、胃溃疡等。6)临床依从性不佳。基于入院时间随机分成观察组和对照组。两组患者临床基本情况差异不具统计学意义(P>0.05),有着良好可比性。本研究经医院伦理委员会批准(2020-003),患者及家属均签署知情同意书。见表 1

表 1 两组一般资料对比
1.2 方法 1.2.1 口服胆汁

两组患者均在超声引导下进行PTCD术,在术后均遵医嘱口服胆汁,在PTCD置入后第三天,协助主管医生完成患者的胆汁培养(细菌培养结果阴性方可饮用),如确诊或疑似胆道感染时或胆道出血时暂停口服胆汁。在每次取用胆汁之前对引流袋的出口充分消毒;引流出的胆汁如存在沉淀物或者絮状物,应用无菌纱布进行滤除;在对胆汁进行适当加温(37~40℃)后口服;服用12h内引流出新鲜胆汁,三餐后30min或随餐口服;每次150~300mL,每日300~600mL。

1.2.2 护理

对照组:该组患者实施常规护理干预。在术后服用胆汁前通过图片、健康手册等方式为患者讲解相关知识,包括口服胆汁的必要性、安全性及有效性,并说明相关注意事项等,同时向患者讲解日常饮食、症状改善、心理调适等知识。每2周进行1次电话随访,并对患者提出的问题进行解答,根据患者的治疗情况及时给予指导。

观察组:该组患者在常规护理同时实施序贯护理干预,根据PTCD术围术期情况制定相应护理措施,具体如下:1)诊断期。医护人员保持良好的形象,评估患者及家属的文化程度,根据其接承受能力讲解疾病相关知识。2)胆汁服用前。首先,向患者家属发放口服胆汁的健康宣教手册,在术后患者体征稳定后,向患者详细讲解口服胆汁重要性、如何辨别正常胆汁的性质、状态及颜色;指导患者掌握过滤胆汁法,确定每次口服量。3)胆汁服用时。A.科室护理人员需备好口服胆汁的记录单,包括口服胆汁的量及完成时间,未按时口服原因及量,确定服用时的护理措施。B.及时为患者更换无菌引流袋并废弃袋内已有胆汁,以确保口服胆汁的质量。C.及时帮助患者改善不良生活习惯,让相同治疗患者以身示教,以确保治疗期间其他组员对患者正面影响,保证口服胆汁顺利完成。D.及时询问患者口服胆汁的情况,记录每次口服胆汁的量和完成时间。聆听患者口服胆汁后的主诉与不良反映情况,及时给予反馈,对出现不良反应的及时和主管医生沟通,并进行有效处理。在此期间,指导患者做好口服胆汁期间饮食指导,饮食量依照患者术后恢复、病情、消化道情况等进行调整。4)调整期。A.在服用胆汁后的5d对其症状改善情况进行分析,酌情对胆汁服用量予以增减;B.对患者胆汁流量进行观察,掌握引流管的颜色、量和性状,如出现流量过大的情况,则需减少胆汁用量,如发现胆汁分泌过少,则需增加服用量,并要密切关注患者是否有无腹痛等情况。5)适应期。A.增加对患者的心理护理干预,耐心为家属讲解疾病相应知识,并将注意事项一并进行告知,消除其心理焦虑情绪;同时,密切注意患者心理状态,及时给予疏导和正向激励,增强患者治疗信心,让其积极配合治疗与护理。B.护理人员做好督促工作,鼓励患者正确、合理口服胆汁。6)出院期。在出院前开展相关健康教育。医护人员首先要评估患者对疾病知识的理解和掌握程度,并进行针对性宣教和指导。对患者饮食及家庭护理方法评估,了解患者对管道相应处理方法的掌握程度。评估患者对自身的病情及相关准备情况,制订居家护理计划。向患者及家属演示引流管维护方法,包括管路“Ω”固定方式、引流通畅挤压法、引流管换药及预防非计划性拔管措施、引流管周围皮肤清洁等,患者及家属达到熟练掌握的程度。指导患者加入微信工作群,在群内定时推送健康知识和解答疑虑,提醒患者复查。

1.2.3 成立序贯式护理MDT团队

观察组在常规护理的基础上,科室内成立多学科团队,包括医生(副主任医师)2名,护士3名(副主任护师1名,主管护师2名),超声科医生1名。团队成员均经过相关专业知识培训,患者在诊室由医生确诊后,医生评估患者病情,制定初步治疗方案;超声科医生在超声引导下为患者置入PTCD引流管,并根据患者的主诉评估管路情况,防止管路易位;护士综合评估患者及其家庭情况,制定个性化护理方案,包括口服胆汁方法指导、管路固定方式宣教、饮食健康指导、心理状态评估与护理、家庭社会支持系统维护。小组成员在患者不同的治疗时机,通过医护联合查房,适时调整治疗及护理方案。

1.3 效果观察

1) 术后恢复情况。观察并记录两组患者术后住院时间。

2) 肝肾功能。在护理前、护理后2周分别采集晨起外周静脉血测定谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、尿素(UA)。

3) 生活质量。在护理前、护理2周后应用WHOQOL-100量表评估患者生活质量,包括生理健康、心理状态、独立能力及社会关系等维度,各维度Cronbach′s α为0.919,信度0.865,效度0.891,共24项,每项4个问题,每问1~5分,评分越高说明患者生活质量越好。

4) 并发症。随访掌握两组患者术后并发症发生率情况,包括胆道出血、胆道感染、胆汁漏、恶心呕吐、皮肤瘙痒、管路易位等。

5) 出院准备度。干预后采用RHDS量表评估两组患者的出院准备度,该量表包括个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)及预期性支持(4个条目)3个维度12个条目,每个条目评分0~10分,各维度Cronbach′s α为0.825,信度0.837,效度0.855,评分越高患者出院准备度越好[5]

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以x±s表示,组间用独立样本t检验,组内对比采用独立样本t检验,计数数据以例数(%)表示,组间通过χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组术后恢复情况

观察组术后住院时间均显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2

表 2 两组患者术后恢复情况比较(d, x±s)
2.2 两组护理前后肝肾功能恢复情况

在术后护理2周后测定,两组患者血清ALT、AST、ALP、UA均比术前降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05),术前无显著性差异(P>0.05)。见表 3

表 3 两组患者护理前后肝肾功能指标比较(x±s)
2.3 两组生活质量

在护理后评估,观察组WHOQOL-100各维度评分均显著高于对照组(P<0.05),但护理前组间差异不具统计学意义(P>0.05)。见表 4

表 4 两组患者护理前后生活质量评分比较(分,x±s)
2.4 两组并发症发生情况

观察组术后并发症发生率为8.75%,对照组为18.18%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 5

表 5 两组患者术后并发症发生比较[n(%)]
2.5 两组出院准备度

在干预完成后评测,观察组出院准备RHDS各维度评分及总分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 6

表 6 两组患者干预后出院准备度评分比较(分,x±s)
3 讨论

PTCD能有效解除胆道梗阻,减轻黄疸症状,改善肝功能,是恶性梗阻性黄疸患者治疗的主要方式之一[6-7]。PTCD联合口服胆汁行术前减黄治疗,既有外引流的方便性,又有内引流保持胆汁肠肝循环的益处,效果良好[8]。患者术后因长期携带引流管,对延续性护理的需求程度较高[9]。同时大部分患者对于口服胆汁存在一定的抵触情绪,故根据患者的疾病治疗的不同阶段的护理需求,分阶段循序渐进地实施有针对性地序贯式护理,能有效提高患者的治疗依从性。

根据患者不同阶段需求,适时干预与支持可提高护理效果,从而增强患者的自我效能[10]。基于治疗周期的序贯护理干预有助于激发患者的自我效能,提高其临床行为依从性,改善心理状态,提高生存质量[11]。序贯式护理具有团队整合性,在患者动态变化的实际护理需求观察中,不断解决患者的实际困难,同时对患者及其家属进行专业性培训,制定科学、有效康复计划,从而有序有效地开展居家护理,确保护理质量,提高护理效果[12]。相比常规护理,序贯式护理模式更具针对性,根据患者的需求变化进行连续、有效、个体的护理[13]。本研究基于超声引导下PTCD术后口服胆汁患者为例,对照研究序贯式护理模式的可行性和有效性。观察组患者根据口服胆汁的临床情况适时序贯护理,分成4个时期,分别采取针对性护理措施。从结果看,观察组患者的个人适应能力、出院准备度明显高于对照组。同时,护理后观察组肝肾功能指标ALT、AST、ALP、UA均低于对照组。原因是序贯式护理针对不同阶段对患者实施针对干预,确保护理的分期、个体,提升了护理效果。且序贯式护理MDT团队使患者能够得到专业、多学科协作的全面照护,可贴合不同阶段的病情特点给予针对性、专业的照护,从而循序渐进改善患者肝功能。此外,观察组护理干预后WHOQOL-100各维度评分均显著高于对照组。观察组术后并发症发生率为8.75%,低于对照组为18.18%。原因可能是采用序贯护理模式进行干预,根据不同阶段患者临床治疗动态变化进行全面干预,给予专业护理指导,减少并发症的发生,同时通过与患者形成良好的护患关系,增进彼此感情,提高其依从性[14]。此外,在积极掌握患者对疾病认知度,了解其心理状态,提高患者的配合度。临床研究结果显示[15],序贯护理干预可改善患者生活质量,减少并发症发生,与本研究结果相似。

综上所述,对超声引导下PTCD术后口服胆汁患者进行序贯护理干预,能有效提高患者治疗依从性,减少患者的痛苦和精神负担,改善患者生活质量,是改善恶性梗阻性黄疸患者术前治疗的一项有益举措,值得临床应用。

利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。

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