超声引导下经皮肝穿刺胆道置管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是胆道疾病常见的治疗方法，可控制患者病情发展，有效改善临床症状[1]。然而，胆汁的大量丢失严重影响脂肪的消化吸收和体液平衡。PTCD术后口服胆汁，可减少体液丢失，恢复胆盐的肠肝循环，发挥其原有的生理功能，但大部分患者对于口服胆汁存在一定的抵触情绪。序贯护理是根据患者疾病治疗的不同阶段的护理需求，分阶段循序渐进地实施有针对性护理，提高其口服胆汁的依从性，同时将专业化护理延伸至院外[2]，提升患者居家生活质量。目前临床上在护理干预实施过程中，个体时机差异未能充分重视[3]。时机理论以患者治疗的不同时间段为界点，通过动态评估患者的健康需求，制定个性化的护理干预措施[4]。在患者由临床向家庭转变的过程中，动态评估患者对管道的认知及自我护理效能。本研究以超声引导下PTCD置管后口服胆汁患者为研究对象，探讨序贯护理模式的应用效果，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2020年1月—2022年7月我院接治的157例超声引导下PTCD术患者作为研究对象。纳入标准：1)经症状、影像学、血清学等检查确诊为严重肝胆系统疾病，满足PTCD适应证；2)年龄18~75岁；3)均在置管后均能遵医嘱口服胆汁；4)对本研究知情并同意，能配合各项检查。排除标准：1)初次手术引流不畅，24h胆汁引流量低于100mL；2)PTCD术后严重并发症者；3)合并心肺肾等器质性病变；4)合并重大精神病症；5)合并急慢性胃炎、胃溃疡等。6)临床依从性不佳。基于入院时间随机分成观察组和对照组。两组患者临床基本情况差异不具统计学意义(P＞0.05)，有着良好可比性。本研究经医院伦理委员会批准(2020-003)，患者及家属均签署知情同意书。见表 1。
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表 1 两组一般资料对比 |
两组患者均在超声引导下进行PTCD术，在术后均遵医嘱口服胆汁，在PTCD置入后第三天，协助主管医生完成患者的胆汁培养(细菌培养结果阴性方可饮用)，如确诊或疑似胆道感染时或胆道出血时暂停口服胆汁。在每次取用胆汁之前对引流袋的出口充分消毒；引流出的胆汁如存在沉淀物或者絮状物，应用无菌纱布进行滤除；在对胆汁进行适当加温(37~40℃)后口服；服用12h内引流出新鲜胆汁，三餐后30min或随餐口服；每次150~300mL，每日300~600mL。
1.2.2 护理对照组：该组患者实施常规护理干预。在术后服用胆汁前通过图片、健康手册等方式为患者讲解相关知识，包括口服胆汁的必要性、安全性及有效性，并说明相关注意事项等，同时向患者讲解日常饮食、症状改善、心理调适等知识。每2周进行1次电话随访，并对患者提出的问题进行解答，根据患者的治疗情况及时给予指导。
观察组：该组患者在常规护理同时实施序贯护理干预，根据PTCD术围术期情况制定相应护理措施，具体如下：1)诊断期。医护人员保持良好的形象，评估患者及家属的文化程度，根据其接承受能力讲解疾病相关知识。2)胆汁服用前。首先，向患者家属发放口服胆汁的健康宣教手册，在术后患者体征稳定后，向患者详细讲解口服胆汁重要性、如何辨别正常胆汁的性质、状态及颜色；指导患者掌握过滤胆汁法，确定每次口服量。3)胆汁服用时。A.科室护理人员需备好口服胆汁的记录单，包括口服胆汁的量及完成时间，未按时口服原因及量，确定服用时的护理措施。B.及时为患者更换无菌引流袋并废弃袋内已有胆汁，以确保口服胆汁的质量。C.及时帮助患者改善不良生活习惯，让相同治疗患者以身示教，以确保治疗期间其他组员对患者正面影响，保证口服胆汁顺利完成。D.及时询问患者口服胆汁的情况，记录每次口服胆汁的量和完成时间。聆听患者口服胆汁后的主诉与不良反映情况，及时给予反馈，对出现不良反应的及时和主管医生沟通，并进行有效处理。在此期间，指导患者做好口服胆汁期间饮食指导，饮食量依照患者术后恢复、病情、消化道情况等进行调整。4)调整期。A.在服用胆汁后的5d对其症状改善情况进行分析，酌情对胆汁服用量予以增减；B.对患者胆汁流量进行观察，掌握引流管的颜色、量和性状，如出现流量过大的情况，则需减少胆汁用量，如发现胆汁分泌过少，则需增加服用量，并要密切关注患者是否有无腹痛等情况。5)适应期。A.增加对患者的心理护理干预，耐心为家属讲解疾病相应知识，并将注意事项一并进行告知，消除其心理焦虑情绪；同时，密切注意患者心理状态，及时给予疏导和正向激励，增强患者治疗信心，让其积极配合治疗与护理。B.护理人员做好督促工作，鼓励患者正确、合理口服胆汁。6)出院期。在出院前开展相关健康教育。医护人员首先要评估患者对疾病知识的理解和掌握程度，并进行针对性宣教和指导。对患者饮食及家庭护理方法评估，了解患者对管道相应处理方法的掌握程度。评估患者对自身的病情及相关准备情况，制订居家护理计划。向患者及家属演示引流管维护方法，包括管路“Ω”固定方式、引流通畅挤压法、引流管换药及预防非计划性拔管措施、引流管周围皮肤清洁等，患者及家属达到熟练掌握的程度。指导患者加入微信工作群，在群内定时推送健康知识和解答疑虑，提醒患者复查。
1.2.3 成立序贯式护理MDT团队观察组在常规护理的基础上，科室内成立多学科团队，包括医生(副主任医师)2名，护士3名(副主任护师1名，主管护师2名)，超声科医生1名。团队成员均经过相关专业知识培训，患者在诊室由医生确诊后，医生评估患者病情，制定初步治疗方案；超声科医生在超声引导下为患者置入PTCD引流管，并根据患者的主诉评估管路情况，防止管路易位；护士综合评估患者及其家庭情况，制定个性化护理方案，包括口服胆汁方法指导、管路固定方式宣教、饮食健康指导、心理状态评估与护理、家庭社会支持系统维护。小组成员在患者不同的治疗时机，通过医护联合查房，适时调整治疗及护理方案。
1.3 效果观察1) 术后恢复情况。观察并记录两组患者术后住院时间。
2) 肝肾功能。在护理前、护理后2周分别采集晨起外周静脉血测定谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、尿素(UA)。
3) 生活质量。在护理前、护理2周后应用WHOQOL-100量表评估患者生活质量，包括生理健康、心理状态、独立能力及社会关系等维度，各维度Cronbach′s α为0.919，信度0.865，效度0.891，共24项，每项4个问题，每问1~5分，评分越高说明患者生活质量越好。
4) 并发症。随访掌握两组患者术后并发症发生率情况，包括胆道出血、胆道感染、胆汁漏、恶心呕吐、皮肤瘙痒、管路易位等。
5) 出院准备度。干预后采用RHDS量表评估两组患者的出院准备度，该量表包括个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)及预期性支持(4个条目)3个维度12个条目，每个条目评分0~10分，各维度Cronbach′s α为0.825，信度0.837，效度0.855，评分越高患者出院准备度越好[5]。
1.4 统计学方法应用SPSS23.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以x±s表示，组间用独立样本t检验，组内对比采用独立样本t检验，计数数据以例数(%)表示，组间通过χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组术后恢复情况观察组术后住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。
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表 2 两组患者术后恢复情况比较(d, x±s) |
在术后护理2周后测定，两组患者血清ALT、AST、ALP、UA均比术前降低(P＜0.05)，且观察组低于对照组(P＜0.05)，术前无显著性差异(P＞0.05)。见表 3。
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表 3 两组患者护理前后肝肾功能指标比较(x±s) |
在护理后评估，观察组WHOQOL-100各维度评分均显著高于对照组(P＜0.05)，但护理前组间差异不具统计学意义(P＞0.05)。见表 4。
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表 4 两组患者护理前后生活质量评分比较(分，x±s) |
观察组术后并发症发生率为8.75%，对照组为18.18%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 5。
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表 5 两组患者术后并发症发生比较[n(%)] |
在干预完成后评测，观察组出院准备RHDS各维度评分及总分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 6。
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表 6 两组患者干预后出院准备度评分比较(分，x±s) |
PTCD能有效解除胆道梗阻，减轻黄疸症状，改善肝功能，是恶性梗阻性黄疸患者治疗的主要方式之一[6-7]。PTCD联合口服胆汁行术前减黄治疗，既有外引流的方便性，又有内引流保持胆汁肠肝循环的益处，效果良好[8]。患者术后因长期携带引流管，对延续性护理的需求程度较高[9]。同时大部分患者对于口服胆汁存在一定的抵触情绪，故根据患者的疾病治疗的不同阶段的护理需求，分阶段循序渐进地实施有针对性地序贯式护理，能有效提高患者的治疗依从性。
根据患者不同阶段需求，适时干预与支持可提高护理效果，从而增强患者的自我效能[10]。基于治疗周期的序贯护理干预有助于激发患者的自我效能，提高其临床行为依从性，改善心理状态，提高生存质量[11]。序贯式护理具有团队整合性，在患者动态变化的实际护理需求观察中，不断解决患者的实际困难，同时对患者及其家属进行专业性培训，制定科学、有效康复计划，从而有序有效地开展居家护理，确保护理质量，提高护理效果[12]。相比常规护理，序贯式护理模式更具针对性，根据患者的需求变化进行连续、有效、个体的护理[13]。本研究基于超声引导下PTCD术后口服胆汁患者为例，对照研究序贯式护理模式的可行性和有效性。观察组患者根据口服胆汁的临床情况适时序贯护理，分成4个时期，分别采取针对性护理措施。从结果看，观察组患者的个人适应能力、出院准备度明显高于对照组。同时，护理后观察组肝肾功能指标ALT、AST、ALP、UA均低于对照组。原因是序贯式护理针对不同阶段对患者实施针对干预，确保护理的分期、个体，提升了护理效果。且序贯式护理MDT团队使患者能够得到专业、多学科协作的全面照护，可贴合不同阶段的病情特点给予针对性、专业的照护，从而循序渐进改善患者肝功能。此外，观察组护理干预后WHOQOL-100各维度评分均显著高于对照组。观察组术后并发症发生率为8.75%，低于对照组为18.18%。原因可能是采用序贯护理模式进行干预，根据不同阶段患者临床治疗动态变化进行全面干预，给予专业护理指导，减少并发症的发生，同时通过与患者形成良好的护患关系，增进彼此感情，提高其依从性[14]。此外，在积极掌握患者对疾病认知度，了解其心理状态，提高患者的配合度。临床研究结果显示[15]，序贯护理干预可改善患者生活质量，减少并发症发生，与本研究结果相似。
综上所述，对超声引导下PTCD术后口服胆汁患者进行序贯护理干预，能有效提高患者治疗依从性，减少患者的痛苦和精神负担，改善患者生活质量，是改善恶性梗阻性黄疸患者术前治疗的一项有益举措，值得临床应用。
利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。
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