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  济宁医学院学报  2024, Vol. 47 Issue (1): 20-24  DOI:10.3969/j.issn.1000-9760.2024.01.005
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于永梅, 王艳芹, 韩翔宇, 王敏, 陈明井, 潘冬梅. MSCT对乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤与非透明细胞肾癌的鉴别诊断[J]. 济宁医学院学报, 2024, 47(1): 20-24. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2024.01.005.
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YU Yongmei, WANG Yanqin, HAN Xiangyu, WANG Min, CHEN Mingjing, PAN Dongmei. Differential diagnosis of MSCT between lipid-poor renal angiomyolipoma and non-clean cell renal carcinoma[J]. Journal Of Jining Medical University, 2024, 47(1): 20-24. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2024.01.005.
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收稿日期:2023-06-06
MSCT对乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤与非透明细胞肾癌的鉴别诊断
于永梅1 , 王艳芹2 , 韩翔宇3 , 王敏1 , 陈明井1 , 潘冬梅1     
1. 济宁市第一人民医院CT室, 济宁 272011;
2. 济宁市中医院影像科, 济宁 272000;
3. 济宁市第一人民医院急诊科, 济宁 272011
摘要目的 分析乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤(乏脂AML)与非透明细胞肾癌(肾乳头状细胞癌、嫌色细胞癌)的CT特征,提高病变的鉴别诊断效能。方法 回顾性分析经手术病理证实乏脂AML19例、肾乳头状细胞癌(PRCC)16例及肾嫌色细胞癌(ChRCC)22例。测量肿瘤四期(平扫期、皮髓质期、实质期及排泄期)相同ROI的CT值及健侧肾皮质CT值,计算肿瘤强化百分比、多期相净增值、相对强化比并进行统计学分析。结果 乏脂AML在平扫期及皮髓质期CT值高于PRCC与ChRCC的CT值,差异均有统计学意义(均P < 0.05),在实质期及排泄期,乏脂AML与两者比较差异无统计学意义(均P>0.05)。乏脂AML在皮髓质期、实质期和排泄期的强化百分比高于PRCC、ChRCC,差异均有统计学意义(均P < 0.05)。乏脂AML与PRCC、ChRCC在皮髓质期及实质期多期相净增值、相对强化比的差异均有统计学意义(均P < 0.05),在排泄期差异无统计学意义(P>0.05)。结论 乏脂AML与非透明细胞癌平扫及增强扫描有其特征性CT表现,强化百分比、多期相净增值、相对强化比可进一步提高AML与非透明细胞肾癌的诊断及鉴别诊断能力。
关键词肾肿瘤        肾细胞    血管平滑肌脂肪瘤    X线计算机    体层摄影术    
Differential diagnosis of MSCT between lipid-poor renal angiomyolipoma and non-clean cell renal carcinoma
YU Yongmei1 , WANG Yanqin2 , HAN Xiangyu3 , WANG Min1 , CHEN Mingjing1 , PAN Dongmei1     
1. CT Room of Jining First People's Hospital, Jining 272011, China;
2. Department of Imaging, Jining Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jining 272000, China;
3. Emergency Department of Jining First People's Hospital, Jining 272011, China
Abstract: Objective  To analyze the CT features of lipid-poor renal angiomyolipoma (AML) and non clear cell renal carcinoma, and to improve the differential diagnosis of the disease. Methods  This retrospective study involved 19 cases of lipid-poor AML, 16 cases of papillary renal cell carcinoma(PRCC), and 22 cases of chromophobe renal cell carcinoma (ChRCC).The diagnosis of all cases was confirmed by surgery and pathology.The CT values in region of interest (ROI) were measured in both ipsilateral and contralateral kidneys in the plain scan phase, cortical phase, nephrogenic phase and excretory phase.The enhancement percentage, multiphase net increase and relative enhancement ratio were calculated and statistically analyzed. Results  In the plain scan and cortical phase, the CT values of lipid-poor AML were higher than those of PRCC and ChRCC, and the differences were statistically significant (P < 0.05).In the nephrogenic and excretory phases, there was no difference in CT values among the lipid-poor AML、PRCC and ChRCC.In the cortical phase, nephrogenic and excretory phases, the enhancement percentage of lipid-poor AML was higher than that of PRCC and ChRCC, and the differences were statistically significant (P < 0.05).When comparing the lipid-poor AML and PRCC, the statistical differences of multiphase net increase and relative enhancement ratio were identified in both corticomedullar and the nephrogenic phases.In the comparison of lipid-poor AML and ChRCC, the multiphase net increase and relative enhancement ratio demonstrated the statistical differences in both corticomedullar and the nephrogenic phases(P < 0.05).However, in the excretion phase, none of the above measurements showed statistical difference (P>0.05). Conclusion  Lipid-poor AML, PRCC and ChRCC have specific CT features in the plain scan and enhanced scan phases.Adopting the enhancement percentage, multiphase net increase and relative enhancement ratio can further improve the differential diagnostic accuracy of AML from non-clean cell renal carcinoma.
Keywords: Kidney neoplasms    Carcinoma    Renal cell    Angiomyolipoma    X-ray computer    Tomography    

随着影像技术的进步及人们对自身健康的重视,肾肿瘤的检出率日益增多,其中10%~30%为良性病变[1]。乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)(简称乏脂AML)是肾脏最常见的良性肿瘤,主要由不同比例成熟脂肪组织、平滑肌成分及厚壁血管组成[2],典型的AML含有成熟的脂肪容易诊断,乏脂AML缺乏特征性的CT表现,易误诊为肾恶性肿瘤。乏脂AML一般需随访观察,而肾乳头状细胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)和肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, ChRCC)是少见的肾细胞癌亚型,则需手术治疗,因此,术前准确鉴别乏脂AML与PRCC、ChRCC具有重要临床意义。既往研究[3-4]大多分析乏脂AML与肾透明细胞癌的鉴别诊断,而对乏脂AML与非透明细胞肾癌诊断及鉴别诊断研究甚少。本研究探讨乏脂AML与非透明细胞肾癌的CT特征,提高乏脂AML与PRCC、ChRCC鉴别诊断准确性,从而指导临床治疗。

1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾性分析2014年7月—2022年9月经手术病理证实的19例乏脂AML患者、16例PRCC患者和22例ChRCC患者,所有病例均行CT平扫及增强检查。19例乏脂AML患者中,左肾8例,右肾11例,男8例,女11例;年龄23~75岁,(46.3±10.6)岁;13例经查体发现,2例因腰部不适就诊发现,4例因上腹部不适就诊发现。16例PRCC患者中,左肾9例,右肾7例;男13例,女3例;年龄35~71岁,(54.2±14.7)岁;6例查体发现,另外3例因腹胀、5例因无痛性血尿、2例因上腹部不适就诊发现。22例ChRCC患者中,左肾14例,右肾8例;男13例,女9例;年龄28~70岁,(55.7±15.6)岁;11例查体发现,例外3例因腹胀、5例因上腹部不适、1例因消瘦、2例因无痛性肉眼血尿就诊发现。纳入标准:1)所有病例具有完整平扫期、皮髓质期、实质期及排泄期影像资料;2)AML未测到脂肪密度;3)所有病例未见远处转移、淋巴结转移及静脉癌栓形成等恶性肿瘤的征象。

1.2 检查方法

采用西门子Siemens Somatom Definition Flash双源CT机和Siemens Somatom Definition AS128层CT机,均行CT平扫及三期增强扫描。患者取仰卧位屏气扫描,扫描范围自膈顶至髂前上棘连线水平。扫描参数:管电压120kV,自动调节管电流,层厚及层距5mm,螺距0.6。增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注80mL非离子型对比剂(碘海醇300mg/mL),剂量1.5mL/kg,流率2.0~3.0mL/s,注药后分别于25~30s、60~65s、120~180s行皮髓质期、实质期、排泄期扫描。

1.3 图像分析和测量标准

所有图像传至PACS工作站,由2名5年以上工作经验的诊断医师对CT图像进行测量和分析。观察指标:1)形态学特征。肿瘤的大小、部位、有无坏死、囊变、钙化、有无劈裂征、有无辐轮征等。2)感兴趣区(ROI)的选择。将ROI放置在肿瘤的中心部位,保证测量ROI大小和位置一致,避开囊变、坏死及钙化区,测量健侧肾皮质时尽量位于肾皮质,避免集合系统对比剂的干扰。3)测量肿瘤平扫及增强扫描的CT值、健侧肾皮质的CT值;平扫高密度定义(肿瘤的CT值高于同层面肾实质10Hu以上[5]);计算病变强化百分比(增强后病灶CT值-平扫病灶CT值)/平扫病灶CT值、多期相净增值(增强后病灶CT值-平扫CT值)、相对强化比(增强后病灶CT值/肾皮质CT值)。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23软件进行统计分析,计量资料经检验符合正态分布后以x±s表示,乏脂AML组与PRCC组和ChRCC组分别进行两组件比较,采用t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 CT表现

19例乏脂AML,最大径0.9~4.5cm,平均(2.6±1.5)cm;7例为椭圆形,4例为类圆形,8例形态不规整,其中6例为楔形改变(图 1);平扫14例为高密度,4例为等密度,1例为稍低密度;12例密度均,7例密度欠均;12例突向肾实质外,其中7例有“杯口征”“劈裂征”,7例位于肾实质内。

图 1 乏脂AML影像学检查(女,63岁) 注:A为平扫右肾见结节状稍高密度,突向肾外,呈“杯口征”(箭)。B-D为三期增强扫描,动脉期强化明显,静脉期强化程度稍减低,延迟期呈低密度(箭)。

16例PRCC,最大径1.6cm~6.2cm,平均(3.9± 2.6)cm;10例类圆形、6例形态欠规整;平扫10例低密度,5例等密度,1例为稍高密度;7例密度均,9例密度不均,7例囊变坏死,2例钙化;10例位于肾皮质,6例位于皮髓质交界区。

22例ChRCC,最大径1.6~8.8cm,平均(4.5±2.3) cm;10例类圆形,12例形态欠规整、其中4例有浅分叶;平扫14例低密度,6例等密度(图 2A),2例高密度;13例密度均,9例密度不均,囊变坏死5例,2例“星芒状”瘢痕,1例钙化,出血1例;14例位于肾髓质,8例位于皮髓质交界区。

图 2 PRCC影像学检查(男,71岁) 注:A为平扫,右肾皮质见结节状等密度病变,密度尚均(箭)。B~D为增强扫描呈轻度持续性强化、皮髓质期强化明显低于肾皮质(箭)、实质期及排泄期呈缓慢强化。
2.2 乏脂AML与PRCC、ChRCC多期相图像分析

平扫乏脂AML多为高密度(图 1A),PRCC、ChRCC多为稍低密度。乏脂AML平扫CT值高于PRCC、ChRCC平扫的CT值,差异均有统计学意义(均P<0.05)。增强扫描乏脂AML中,12例为快进快出式强化(图 1B~1D),即皮髓质强化明显,实质期及排泄期强化程度逐渐减低,7例为渐进性强化。PRCC是乏血供肿瘤,呈缓慢渐进性强化(图 2B~2D),强化峰值位于实质期。ChRCC强化程度多样8例慢进慢出式强化,14例持续性延迟强化(图 3B~3D)。在皮髓质期乏脂AMLCT值高于PRCC、ChRCC,差异有统计学意义(P<0.05),在实质期及排泄期与二者差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1表 2

图 3 ChRCC影像学检查(男,65岁) 注:平扫,左肾等密度结节(箭),边界不清。B-D增强扫描呈轻中度渐进性强化,排泄期呈低密度(箭)。
表 1 乏脂AML与PRCC多期相CT值(HU)、强化百分比、多期相净增值、相对强化比的比较(x±s)
表 2 乏脂AML与ChRCC多期相CT值(HU)、强化百分比、多期相净增值、相对强化比的比较(x±s)
3 讨论 3.1 乏脂AML与PRCC、ChRCC的临床特征与病理分析

乏脂AML属于常见良性肿瘤,中青年女性多见,本组男8例,女11例,与殷洁等[6]研究相符。乏脂AML形态不规则,常突出于肾轮廓外,质地较软,易突向肾被膜下,病灶与肾实质的交界面清晰、平直,呈椭圆形或楔形改变,形成“楔形征”“杯口征”[7],密度均,很少囊变、坏死和钙化。

PRCC好发于50~70岁中老年男性人,发病年龄为53~57岁[8],与本组发病年龄相接近。PRCC起源于肾近曲小管、远曲小管,肿瘤多位于肾皮质,也可以位于皮髓质交界区,很少位于髓质内,易发生囊变、坏死、出血,本组病例7囊变坏死。

ChRCC男女比例是13∶9,平均年龄(55.7±15.6)岁,与文献报道[9]相符合。ChRCC起源于集合管上皮细胞,多位于肾髓质,病变小密度均,囊变少见[10],为肾细胞癌亚型最均匀的肿瘤,瘤体较大时可出现“星芒状”瘢痕。本研究中5例出现囊变,2例有“星芒状”瘢痕。

3.2 乏脂AML与PRCC、ChRCC的CT特征分析

乏脂AML平扫多为高密度,因为其内富含平滑肌组织及血管成分,该病生长缓慢,密度均,囊变、坏死少见。本组例为高密度(73.6%,14/19),4例为等密度(21.1%,4/19),与陈杰等[11]研究相符合。PRCC、ChRCC平扫多为低密度,乏脂AML平扫CT值高于PRCC与ChRCC的CT值,差异均有统计学意义。

肿瘤的强化特征在乏脂AML与PRCC、ChRCC鉴别诊断中具有重要的参考价值,乏脂AML病理成分不同,强化方式不同,当血管成分为主时,呈“快进快出”式强化;当以平滑肌成分为主时表现为轻中度持续性强化,以平滑肌成分为主时,与PRCC、ChRCC鉴别困难。本研究乏脂AML12例为“快进快出”式强化,7例为持续性延迟强化,与以往研究结果相符[12]。乏脂AML在皮髓质期CT值高于PRCC与ChRCC的CT值,差异有统计学意义;在实质期及排泄期,乏脂AML与两者比较差异均无统计学意义。PRCC为乏血供肿瘤,强化程度低,密度多不均匀,在皮髓质期、实质期呈轻中度强化,延迟期强化程度下降,强化峰值位于实质期,与周红俐等[12]研究结果相符。ChRCC的强化方式多样化,可能与血管壁的厚薄及肿瘤内血管的数量有关[13],当肿瘤间质内薄壁血管丰富时,呈快进快出式强化,本组由于病例较少,未见此强化方式;当肿瘤间质内厚壁间质较多时表现为慢进慢出式中度强化,本组8例为此强化方式;当肿瘤间质内厚壁血管较少时表现为持续轻中度强化,本组14例为此强化方式,与张枢书等[14]强化方式相符合。

乏脂AML与PRCC、ChRCC强化绝对值为其鉴别诊断提供重要的参考价值,但是单纯测量CT绝对值受多种因素(如:对比剂方案、血流动力学、心功能、肾功能、速率、扫描时间等)的影响而测量不准确,影响肿瘤的强化特征,鉴别困难。本研究采用肿瘤强化百分比、多期相净增值、相对强化比对肿瘤进行鉴别,减少测量误差,更准确反映肿瘤的血供情况。本研究结果显示乏脂AML在皮髓质期、实质期和排泄期的强化百分比高于PRCC、ChRCC,差异均有统计学意义。乏脂AML与PRCC、ChRCC在皮髓质期及实质期多期相净增值、相对强化比的比较差异均有统计学意义。Coy等[15]运用改良增强参数鉴别ChRCC与乏脂AML的诊断效能AUC值为0.62。陈梦林等[16]通过多项改良增强参数的定量分析,鉴别良恶性肾肿瘤AUC值提升至0.826。

总之,乏脂AML与PRCC、ChRCC 4期扫描有一定的特征,肿瘤强化百分比、多期相净增值、相对强化比能够去除内、外因素的干扰,比直接测量肿瘤CT绝对值更能表现出肿瘤的异质性,提高了鉴别诊断准确性。乏脂AML、PRCC、ChRCC发病率较低,样本量少,以后继续收集相关病例,进一步提高乏脂AML与PRCC、ChRCC诊断及鉴别诊断的可靠性及准确性,为临床治疗参考依据。

利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。

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