随着影像技术的进步及人们对自身健康的重视，肾肿瘤的检出率日益增多，其中10%~30%为良性病变^[1]。乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)(简称乏脂AML)是肾脏最常见的良性肿瘤，主要由不同比例成熟脂肪组织、平滑肌成分及厚壁血管组成^[2]，典型的AML含有成熟的脂肪容易诊断，乏脂AML缺乏特征性的CT表现，易误诊为肾恶性肿瘤。乏脂AML一般需随访观察，而肾乳头状细胞癌(papillary renal cell carcinoma, PRCC)和肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, ChRCC)是少见的肾细胞癌亚型，则需手术治疗，因此，术前准确鉴别乏脂AML与PRCC、ChRCC具有重要临床意义。既往研究^[3-4]大多分析乏脂AML与肾透明细胞癌的鉴别诊断，而对乏脂AML与非透明细胞肾癌诊断及鉴别诊断研究甚少。本研究探讨乏脂AML与非透明细胞肾癌的CT特征，提高乏脂AML与PRCC、ChRCC鉴别诊断准确性，从而指导临床治疗。

回顾性分析2014年7月—2022年9月经手术病理证实的19例乏脂AML患者、16例PRCC患者和22例ChRCC患者，所有病例均行CT平扫及增强检查。19例乏脂AML患者中，左肾8例，右肾11例，男8例，女11例；年龄23~75岁，(46.3±10.6)岁；13例经查体发现，2例因腰部不适就诊发现，4例因上腹部不适就诊发现。16例PRCC患者中，左肾9例，右肾7例；男13例，女3例；年龄35~71岁，(54.2±14.7)岁；6例查体发现，另外3例因腹胀、5例因无痛性血尿、2例因上腹部不适就诊发现。22例ChRCC患者中，左肾14例，右肾8例；男13例，女9例；年龄28~70岁，(55.7±15.6)岁；11例查体发现，例外3例因腹胀、5例因上腹部不适、1例因消瘦、2例因无痛性肉眼血尿就诊发现。纳入标准：1)所有病例具有完整平扫期、皮髓质期、实质期及排泄期影像资料；2)AML未测到脂肪密度；3)所有病例未见远处转移、淋巴结转移及静脉癌栓形成等恶性肿瘤的征象。

采用西门子Siemens Somatom Definition Flash双源CT机和Siemens Somatom Definition AS128层CT机，均行CT平扫及三期增强扫描。患者取仰卧位屏气扫描，扫描范围自膈顶至髂前上棘连线水平。扫描参数：管电压120kV，自动调节管电流，层厚及层距5mm，螺距0.6。增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注80mL非离子型对比剂(碘海醇300mg/mL)，剂量1.5mL/kg，流率2.0~3.0mL/s，注药后分别于25~30s、60~65s、120~180s行皮髓质期、实质期、排泄期扫描。

所有图像传至PACS工作站，由2名5年以上工作经验的诊断医师对CT图像进行测量和分析。观察指标：1)形态学特征。肿瘤的大小、部位、有无坏死、囊变、钙化、有无劈裂征、有无辐轮征等。2)感兴趣区(ROI)的选择。将ROI放置在肿瘤的中心部位，保证测量ROI大小和位置一致，避开囊变、坏死及钙化区，测量健侧肾皮质时尽量位于肾皮质，避免集合系统对比剂的干扰。3)测量肿瘤平扫及增强扫描的CT值、健侧肾皮质的CT值；平扫高密度定义(肿瘤的CT值高于同层面肾实质10Hu以上^[5])；计算病变强化百分比(增强后病灶CT值-平扫病灶CT值)/平扫病灶CT值、多期相净增值(增强后病灶CT值－平扫CT值)、相对强化比(增强后病灶CT值/肾皮质CT值)。

使用SPSS 23软件进行统计分析，计量资料经检验符合正态分布后以x±s表示，乏脂AML组与PRCC组和ChRCC组分别进行两组件比较，采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

19例乏脂AML，最大径0.9~4.5cm，平均(2.6±1.5)cm；7例为椭圆形，4例为类圆形，8例形态不规整，其中6例为楔形改变(图 1)；平扫14例为高密度，4例为等密度，1例为稍低密度；12例密度均，7例密度欠均；12例突向肾实质外，其中7例有“杯口征”“劈裂征”，7例位于肾实质内。

图 1

图 1 乏脂AML影像学检查(女，63岁) 注：A为平扫右肾见结节状稍高密度，突向肾外，呈“杯口征”(箭)。B-D为三期增强扫描，动脉期强化明显，静脉期强化程度稍减低，延迟期呈低密度(箭)。

16例PRCC，最大径1.6cm~6.2cm，平均(3.9± 2.6)cm；10例类圆形、6例形态欠规整；平扫10例低密度，5例等密度，1例为稍高密度；7例密度均，9例密度不均，7例囊变坏死，2例钙化；10例位于肾皮质，6例位于皮髓质交界区。

22例ChRCC，最大径1.6~8.8cm，平均(4.5±2.3) cm；10例类圆形，12例形态欠规整、其中4例有浅分叶；平扫14例低密度，6例等密度(图 2A)，2例高密度；13例密度均，9例密度不均，囊变坏死5例，2例“星芒状”瘢痕，1例钙化，出血1例；14例位于肾髓质，8例位于皮髓质交界区。

图 2

图 2 PRCC影像学检查(男，71岁) 注：A为平扫，右肾皮质见结节状等密度病变，密度尚均(箭)。B~D为增强扫描呈轻度持续性强化、皮髓质期强化明显低于肾皮质(箭)、实质期及排泄期呈缓慢强化。

平扫乏脂AML多为高密度(图 1A)，PRCC、ChRCC多为稍低密度。乏脂AML平扫CT值高于PRCC、ChRCC平扫的CT值，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。增强扫描乏脂AML中，12例为快进快出式强化(图 1B~1D)，即皮髓质强化明显，实质期及排泄期强化程度逐渐减低，7例为渐进性强化。PRCC是乏血供肿瘤，呈缓慢渐进性强化(图 2B~2D)，强化峰值位于实质期。ChRCC强化程度多样8例慢进慢出式强化，14例持续性延迟强化(图 3B~3D)。在皮髓质期乏脂AMLCT值高于PRCC、ChRCC，差异有统计学意义(P＜0.05)，在实质期及排泄期与二者差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1，表 2。

图 3

图 3 ChRCC影像学检查(男，65岁) 注：平扫，左肾等密度结节(箭)，边界不清。B-D增强扫描呈轻中度渐进性强化，排泄期呈低密度(箭)。

表 1

表 1 乏脂AML与PRCC多期相CT值(HU)、强化百分比、多期相净增值、相对强化比的比较(x±s) 类别 例数 多期相CT值(HU) 强化百分比 多期相净增值 相对强化比 平扫 皮髓质期 实质期 排泄期 皮髓质期 实质期 排泄期 皮髓质期 实质期 排泄期 皮髓质期 实质期 排泄期 乏脂AML 19 46.2±4.3 92.3±16.1 75.9±12.3 70.2±10.5 1.40±1.26 1.33±0.92 1.10±0.62 52.8±9.8 45.3±5.8 38.5±9.6 0.67±0.17 0.59±0.13 0.52±0.16 PRCC 16 34.3±5.5 55.8±7.9 68.5±11.4 62.5±12.7 0.68±0.35 0.74±0.28 0.62±0.38 30.1±4.5 34.8±8.2 33.2±7.8 0.44±0.13 0.46±0.08 0.42±0.23 t 7.184 8.256 1.883 1.964 2.21 2.048 2.696 9.415 4.425 1.769 4.427 3.479 1.512 P ＜0.001 ＜0.001 0.076 0.058 0.034 0.049 0.011 ＜0.001 ＜0.001 0.086 ＜0.001 ＜0.001 0.14

表 1 乏脂AML与PRCC多期相CT值(HU)、强化百分比、多期相净增值、相对强化比的比较(x±s)

表 2

表 2 乏脂AML与ChRCC多期相CT值(HU)、强化百分比、多期相净增值、相对强化比的比较(x±s) 类别 例数 多期相CT值(HU) 强化百分比 多期相净增值 相对强化比 平扫 皮髓质期 实质期 排泄期 皮髓质期 实质期 排泄期 皮髓质期 实质期 排泄期 皮髓质期 实质期 排泄期 乏脂AML 19 46.2±4.3 92.3±16.1 75.9±12.3 70.2±10.5 1.40±1.26 1.33±0.92 1.10±0.62 52.8±9.8 45.3±5.8 38.5±9.6 0.67±0.17 0.59±0.13 0.52±0.16 ChRCC 22 35.2±5.8 64.3±10.5 73.3±10.5 66.2±12.4 0.72±0.45 0.81±0.67 0.74±0.46 35.4±6.9 38.5± 4.1 33.8±7.2 0.51±0.22 0.49±0.06 0.45±0.13 t 6.804 9.069 0.73 1.105 2.755 2.088 2.13 2.472 4.38 1.788 2.574 3.431 1.545 P ＜0.001 ＜0.001 0.47 0.276 0.009 0.043 0.04 0.018 ＜0.001 0.082 0.014 ＜0.001 0.13

表 2 乏脂AML与ChRCC多期相CT值(HU)、强化百分比、多期相净增值、相对强化比的比较(x±s)

乏脂AML属于常见良性肿瘤，中青年女性多见，本组男8例，女11例，与殷洁等^[6]研究相符。乏脂AML形态不规则，常突出于肾轮廓外，质地较软，易突向肾被膜下，病灶与肾实质的交界面清晰、平直，呈椭圆形或楔形改变，形成“楔形征”“杯口征”^[7]，密度均，很少囊变、坏死和钙化。

PRCC好发于50~70岁中老年男性人，发病年龄为53~57岁^[8]，与本组发病年龄相接近。PRCC起源于肾近曲小管、远曲小管，肿瘤多位于肾皮质，也可以位于皮髓质交界区，很少位于髓质内，易发生囊变、坏死、出血，本组病例7囊变坏死。

ChRCC男女比例是13∶9，平均年龄(55.7±15.6)岁，与文献报道^[9]相符合。ChRCC起源于集合管上皮细胞，多位于肾髓质，病变小密度均，囊变少见^[10]，为肾细胞癌亚型最均匀的肿瘤，瘤体较大时可出现“星芒状”瘢痕。本研究中5例出现囊变，2例有“星芒状”瘢痕。

乏脂AML平扫多为高密度，因为其内富含平滑肌组织及血管成分，该病生长缓慢，密度均，囊变、坏死少见。本组例为高密度(73.6%，14/19)，4例为等密度(21.1%，4/19)，与陈杰等^[11]研究相符合。PRCC、ChRCC平扫多为低密度，乏脂AML平扫CT值高于PRCC与ChRCC的CT值，差异均有统计学意义。

肿瘤的强化特征在乏脂AML与PRCC、ChRCC鉴别诊断中具有重要的参考价值，乏脂AML病理成分不同，强化方式不同，当血管成分为主时，呈“快进快出”式强化；当以平滑肌成分为主时表现为轻中度持续性强化，以平滑肌成分为主时，与PRCC、ChRCC鉴别困难。本研究乏脂AML12例为“快进快出”式强化，7例为持续性延迟强化，与以往研究结果相符^[12]。乏脂AML在皮髓质期CT值高于PRCC与ChRCC的CT值，差异有统计学意义；在实质期及排泄期，乏脂AML与两者比较差异均无统计学意义。PRCC为乏血供肿瘤，强化程度低，密度多不均匀，在皮髓质期、实质期呈轻中度强化，延迟期强化程度下降，强化峰值位于实质期，与周红俐等^[12]研究结果相符。ChRCC的强化方式多样化，可能与血管壁的厚薄及肿瘤内血管的数量有关^[13]，当肿瘤间质内薄壁血管丰富时，呈快进快出式强化，本组由于病例较少，未见此强化方式；当肿瘤间质内厚壁间质较多时表现为慢进慢出式中度强化，本组8例为此强化方式；当肿瘤间质内厚壁血管较少时表现为持续轻中度强化，本组14例为此强化方式，与张枢书等^[14]强化方式相符合。

乏脂AML与PRCC、ChRCC强化绝对值为其鉴别诊断提供重要的参考价值，但是单纯测量CT绝对值受多种因素(如：对比剂方案、血流动力学、心功能、肾功能、速率、扫描时间等)的影响而测量不准确，影响肿瘤的强化特征，鉴别困难。本研究采用肿瘤强化百分比、多期相净增值、相对强化比对肿瘤进行鉴别，减少测量误差，更准确反映肿瘤的血供情况。本研究结果显示乏脂AML在皮髓质期、实质期和排泄期的强化百分比高于PRCC、ChRCC，差异均有统计学意义。乏脂AML与PRCC、ChRCC在皮髓质期及实质期多期相净增值、相对强化比的比较差异均有统计学意义。Coy等^[15]运用改良增强参数鉴别ChRCC与乏脂AML的诊断效能AUC值为0.62。陈梦林等^[16]通过多项改良增强参数的定量分析，鉴别良恶性肾肿瘤AUC值提升至0.826。

总之，乏脂AML与PRCC、ChRCC 4期扫描有一定的特征，肿瘤强化百分比、多期相净增值、相对强化比能够去除内、外因素的干扰，比直接测量肿瘤CT绝对值更能表现出肿瘤的异质性，提高了鉴别诊断准确性。乏脂AML、PRCC、ChRCC发病率较低，样本量少，以后继续收集相关病例，进一步提高乏脂AML与PRCC、ChRCC诊断及鉴别诊断的可靠性及准确性，为临床治疗参考依据。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。