2. 安徽中医药大学护理学院, 合肥 230031;
3. 安徽中医药大学第一附属医院重症医学科, 合肥 230031;
4. 安庆市立医院创伤中心, 安庆 246003
2. School of Nursing, Anhui University of Traditional Chinese Medicine, Hefei 230031, China;
3. Intersive Care Unit, The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine, Hefei 230031, China;
4. Anqing Municipal Hospital Trauma Center, Anqing 246003, China
工作中，护患、医护、护护之间处处使用语言进行沟通交流，以保证信息有效、准确、及时地传递，并且有效沟通交流也是提升护患关系信任度的重要因素[1]。但因许多不可抗拒的因素，护士常常选择沉默，从而引起消极或负面的不良影响，如增加护士职业倦怠感，导致离职意愿增强[2]；对患者，这种沉默的存在可能会影响其治疗效果，甚至危及患者安全[3]；对于医疗机构，员工的沉默会间接降低机构的整体质量[4]。在工作团体中，因某些不可抗拒的力量，常会出现导致工作人员对潜在问题或问题的信息有意识地隐瞒的现象，常被称为“组织沉默(Organizational Silence)”[5]。在护理工作中同样也会出现此现象，为全面了解目前导致护士组织沉默的相关因素，本文拟采用Arksey等[6]提出的范围综述报告框架对研究护士组织沉默因素的有关文献进行分析，以全面总结相关因素。
1 资料与方法 1.1 确定研究问题本研究团队进行综合分析、讨论，最终明确研究问题：在临床实际工作中引起护士组织沉默的相关因素有哪些？
1.2 检索文献根据研究问题，采用主题词与自由词相结合的方式检索建库以来至2022年3月26日发表在万方、知网、维普、SinoMed、Cochrane Library、PubMed、Web of Science和EmBase有关临床护士组织沉默的文献，中文检索词为“护理、护士、护理人员、护理工作、护理工作人员、组织沉默”；英文检索词为“Nursing Care/Care, Nursing/Management, Nursing Care/Nursing Care Management/Nursing/Nursings/Nurses/Nurse/ Personnel, Nursing/Nursing Personnel /Registered Nurses/Nurse, Registered/Nurses, Registered/Registered Nurse/Nursing Staff/Nursing Services”等。中文检索式(以中国知网为例)：(护理OR护士OR护理人员OR护理工作OR护理工作人员)AND组织沉默；英文检索式(以PubMed为例)：Nursing Care[MeSH] OR Care, Nursing[Ti/Ab] OR Management, Nursing Care[Ti/Ab] OR Nursing Care Management[Ti/Ab] OR Nursing[MeSH] OR Nursings[Ti/Ab] OR Nurses[MeSH] OR Nurse[Ti/Ab] OR Personnel, Nursing[Ti/Ab] OR Nursing Personnel[Ti/Ab] OR Registered Nurses[Ti/Ab] OR Nurse, Registered[Ti/Ab] OR Nurses, Registered[Ti/Ab] OR Registered Nurse[Ti/Ab] OR Nursing Staff[Ti/Ab] OR Nursing Services[Ti/Ab] AND Organization Silence[Ti/Ab]。
1.3 筛选文献纳入标准：1)纳入的文献限制为原始文献；2)研究对象为临床护士(含助产士)；3)研究内容限定为了解护士组织沉默因素的相关文献，而非因组织沉默引起的后果的文献。排除标准：1)无法获取全文；2)会议摘要；3)重复发表、数据不完整和质量较低；4)硕博毕业论文。检索结果由2名具有循证护理学习经验的研究生独立进行筛选，如有歧义则与第三人共同讨论确定文献最终是否纳入。
1.4 提取信息根据所确定的研究问题提取相关信息，由2名研究生提取，并汇总分析。信息提取过程中，如遇歧义则安排第三人共同讨论后解决。
2 结果 2.1 文献筛选结果共检索到416篇文献，导入EndnoteX8软件，剔除169篇重复文献；通过阅读标题与摘要，删除180篇与本研究内容无关文献；删除无法获取全文1篇、数据不完整1篇、质量过低1篇、与本研究问题不符21篇，最后纳入43篇。
2.2 纳入文献基本信息43篇文献中[2, 7-48]，最早发表于2008年[7]，2011—2020年共计32篇[2, 8-38]，2021年至今共计10篇[39-48]。横断面研究(n=39)[2, 7-15, 17-38, 41-47]和质性研究(n=4)[16, 39-40, 48]；共涉及7个国家，文献贡献量排名靠前的国家为中国(n=26)[9-16, 19-20, 21-23, 27-29, 31-35, 39-40, 44-46]和土耳其(n= 12)[2, 8, 17, 24-26, 30, 38, 41-43, 48]，其余国家均为1篇[7, 18, 36-37, 47]。样本共计18160人，单篇样本量最多为1221人[44]，大多数研究对象为临床护士，一小部分来自于社区和专科医院[32, 34, 46]。共使用8种组织沉默测量工具，国内最常用的为郑晓涛的“员工沉默行为量表”(n=13)[9-10, 12, 14-15, 21-22, 27-29, 31, 34, 45]和杨晶的“护士组织沉默测评问卷”(n=7)[13, 19, 23, 32-33, 35, 46]；国外最常用的为Organizational Silence Scale(Cakici，n=7)[2, 8, 17, 24-26, 43]和Organizational Silence Behaviour Scale(Dyne，n=5)[7, 30, 36-37, 42]两种工具。24篇文献提及护士组织沉默水平[10-15, 16, 18-19, 22-23, 27-29, 31-35, 37, 43, 45-47]，平均为中等水平。
2.3 临床护士组织沉默的影响因素 2.3.1 个人及家庭层面的影响因素通过对临床护士个人基本资料整理、分析发现工作年限[46]、年龄[44]等多因素对其组织沉默均有影响，但部分因素在不同研究中对组织沉默的影响结果不尽相同；结果显示专业承诺[7]、犬儒主义[2]以及各种恐惧心理，如害怕破坏人际关系[37]等因素均影响护士组织沉默水平。
2.3.2 管理者及组织层面的影响因素通过组织沉默量表调查发现“组织和管理问题”这一条目常被研究对象列为沉默的首因[2, 8, 17, 24, 29, 43]。其他调查结果显示程序公平氛围[7]、领导风格[35]等多种因素对护士组织沉默水平具有调节作用。另外，工作单位的规模、地点、环境[36]和工资待遇[44]等对护士组织沉默也有一定的影响。
2.3.3 社会文化层面的影响因素该层面的影响因素在各研究中较少提及，“道德和责任感因素”是最常见因素[2, 17, 40]，另外两种因素分别为领悟社会支持水平[33]和具有中国文化特色的差序格局[45]。
3 讨论 3.1 特异性组织沉默测量工具结果分析超50%的文献显示国内外临床护士的组织沉默平均水平为中等，说明临床护士能够自主地理性思考来判断在某些场合是否应该表现出沉默。国内外4种最常用的组织沉默测量工具测评结果显示“组织和行政管理问题”是导致临床护士组织沉默最主要的因素[29, 40, 43]；护士的“默许性沉默”[45]和“消极性沉默”[46]最为严重，该两种类型的沉默均表示临床护士感觉自己的建议和意见对科室或医院的决定不会带来任何作用，从而顺从管理层面的安排，不愿表达自己的观点。同时，大部分研究结果显示护士的“漠视性沉默”水平最低[35, 45]，这表明护士在临床工作中对工作单位具有一定水平的认同感和归属感，愿意建言献策。建议管理者与护士之间建立真诚、互信的良好关系，对护士给予更多的支持，鼓励其说出自己的想法，促进科室公开、公平、互信、透明的沟通环境的形成。
3.2 其他测评量表结果与临床护士组织沉默相关性本文纳入文献共计使用30余种其他测评量表，调查结果显示各量表测评结果与临床护士组织沉默间有相关性。如在个人层面中，临床护士组织沉默水平与自身犬儒主义[2]呈正相关，与自身心理弹性成负相关[33]；在组织和管理层面，临床护士组织沉默水平与工作场所欺凌呈正相关，与领导诚信行为[30]呈负相关；在社会文化层面，与差序格局[44]呈正相关，与领悟社会支持度[33]呈负相关。建议今后在实际护理工作中应根据以上量表的研究内容有针对性地进行改善，通过优化社会、医院与科室环境、调整领导管理风格以及提升护士自身能力，最终降低临床护士组织沉默水平。
3.3 质性研究结果较为统一本文纳入文献中质性研究仅有4篇[16, 39-40, 48]，总结分析发现导致临床护士组织沉默的主题主要为4个方面。其中“自身观点、建议不被领导采纳和接受”和“害怕破坏人际关系”在4篇文献中均被提及；另外，2篇提及因“自身能力”问题而不敢发声[16, 48]；1篇文献提到了“道德问题”[40]。通过以上研究可发现临床护士均有建言献策的动机，但因领导层面的不采纳和害怕自己的建议导致组织内部不和谐，最终都表现出沉默的态度。同时，护士自身也意识到想为科室或医院提出更有建设性的意见还需进一步提高自身能力。建议管理层面建立一个和谐、有效的建言环境，提升护士的组织认同感。同时，提供平等的外出学习机会，以全面提高护士的综合能力。
3.4 部分组织与个人层面的基本资料对临床护士组织沉默的影响不明确多数研究发现临床护士组织沉默与医院的规模等多种基本资料有一定的联系。如工作科室，门、急诊[23, 25, 36, 45]、急危重症[35]等科室护士的组织沉默水平相对较高，可能与该类型科室护患冲突较常见，与护士长期少言慎行有关。在乡镇等较僻远地区工作的护士沉默水平普遍较高，可能与该地区护士受到不公平性对待更为严重有关，且在国外该地区的护士会故意保持沉默来获得到大城市工作的机会[36-37]；合同制[13, 27, 32, 35, 45]护士常较在编人员表现得更为沉默，因其担心自身工作不稳定，薪资[44]、发展前景较差，但也存在相反研究结果[28]；有研究认为年轻护士[13, 19, 35-37, 46]组织沉默水平较高的主要原因是其对科室环境和人员关系还不熟悉，并且年轻护士认为自己业务水平有限，还无法提出对科室有帮助的建议；中间年龄[15, 25, 43]较高与其工作热情、组织效能逐渐下降有关；而年资越高[22-24, 31, 33]沉默越严重则是因为该阶段的护士感觉自己晋升机会有限，职业疲惫感加重；对于学历和职称两方面，大部分研究者认为二者等级越高组织沉默水平则越低[13, 19, 32, 45-46]，这可能与高学历、高职称的护士职业感较强有关。但也有研究者认为二者与沉默水平呈正相关性[23, 27, 30]，可能是因为低学历、职称的护士为了得到领导和同事更多的关注，选择积极主动交流有关；在婚姻状况方面，争议较大，有研究者认为未婚[20]和离异[23, 27]护士的沉默水平较高，而部分研究者则认为已婚[36-37, 45-46]人员更高，出现以上情况可能是因为未婚人员过于年轻、离异人员担心自己的未来[27]，心理负担较重、已婚人员则偏向照顾家庭，不愿花费更多精力在工作上；国内研究[22, 34, 44]普遍认为男护士的沉默水平要高于女护士，这与男护士职业认同感较差有一定的关系，但Harmanci等[24]却认为女护士发生沉默的现象更严重，这可能与其更害怕人际关系被破坏有关；本研究中纳入的文献一致认为职务越高护士组织沉默水平越低[24, 36, 43, 46]，这是因为职务越高工作经验越丰富，决策权越大有关。建议管理者应关心护士的沉默现象，积极采取有针对性的措施降低护理人员的沉默水平。
利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。
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