妊娠早期，女性由于生理机能、激素水平的改变，可能会出现轻微呕吐、挑食的早孕反应，可自行在一段时间后缓解。但若出现频繁恶心呕吐，头晕倦怠，甚至不能进食，食入即吐的症状，西医称之为“妊娠剧吐”^[1-2]，如果病情持续，可能会导致妊娠期女性出现电解质紊乱等并发症，甚至威胁母婴健康^[3]。西医治疗主要以静脉补液、补充维生素、服用止吐药为主，手段相对局限，且治疗时间长、复发率高。因此，急需更高效、更安全、更舒适的治疗手段，以防止可能会对孕妇和胎儿产生的危害。

妊娠剧吐属中医“妊娠恶阻”范畴，基于冲气上逆、胃失和降的病机认识，治以调中降逆为主^[4]。按摩推拿作为中医外治法之一，以特有手法作用于机体组织、穴位，以健脾和胃、降逆止呕之效在临床上应用于妊娠剧吐的治疗，不仅显效高、复发率低，并且具有简便经济、无副作用、接受度高等优点^[5]。本文采用Meta分析方法系统评价按摩推拿治疗妊娠剧吐的疗效，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法 1.1 文献检索策略

计算机检索中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方学术期刊全文数据库(Wanfang Data)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、PubMed、荷兰医学文献数据库(Embase)、Cochrane图书馆(The Cochrane Library)7个数据库自建库至2023年6月30日按摩推拿治疗妊娠剧吐的随机对照试验(RCT)。同时辅以手工检索纳入文献的参考文献、相关学位论文等灰色文献，避免漏检。中文检索词包括：妊娠剧吐、妊娠呕吐、恶阻、推拿、按摩，检索式为(妊娠剧吐OR妊娠呕吐OR恶阻)AND(推拿OR按摩)；英文检索词包括：hperemesis gravidarum、pernicious vomiting、morning sickness、massage、tuina、manipulation，检索式为(hperemesis gravidarum OR pernicious vomiting OR morning sickness)AND(massage OR tuina OR manipulation)。

1.2 纳入标准

1) 研究设计。所有涉及推拿治疗妊娠期恶阻的RCT，有无随访、是否采用盲法不限。2)研究对象。合妊娠剧吐临床诊断标准的患者, 患者的年龄、民族、怀孕时间、病例来源不限。3)干预措施。试验组为按摩推拿或按摩推拿联合其他疗法，按摩推拿操作方法、选穴原则、施治时间和疗程不限；对照组为空白对照，包括西药治疗与常规治疗等。4)主要结局指标包括治疗总有效率、尿酮体转阴时间、住院天数。

1.3 排除标准

1) 非中文、英文发表的文献；2)重复发表的研究；3)非RCT和假RCT；4)纳入对象合并有其他可引起呕吐的严重的器质性疾病或内科疾病；5)干预组采用推拿联合其他中医疗法(如中药、针灸、艾灸等)，对照组采用了推拿或推拿联合疗法的研究；6)结局指标描述不详或无法获取数据。

1.4 文献筛选与资料

提取2位研究者独立阅读所有文献的标题、摘要，筛除明显不符合要求的文献。阅读文献全文，对经过二次筛选的文献进行交叉核对。如遇分歧，则由第三位研究者进行评定。对最终纳入研究利用EXCEL 2016软件进行编号，提取数据，包含研究题目、作者姓名、发刊年份、随机方法、样本信息、干预组与对照组干预措施、疗程天数、结局指标等。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价

2名研究者根据Cochrane系统评价员手册5.0提供的RCT偏倚风险评估工具进行独立评价纳入研究的偏倚风险，交叉核对结果，如遇分歧则讨论解决或由第三位评价员判定。评价内容包括：1)是否随机分配；2)分配隐藏；3)是否对受试者和干预提供者施盲；4)是否对结果评价者施盲；5)结果数据完不完整；6)是否选择性结果报告；7)其他偏倚来源。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3对符合标准的文献数据进行分析，以森林图表示Meta分析结果。二分类变量采用风险比(odds ratio，OR)为效应指标，连续型变量采用加权均数差(mean difference，MD)为效应指标，各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。对纳入研究的数据进行异质性分析，如果P＞0.1，I²＜50%，说明各项研究间相似性较高，研究结果异质性无统计学意义，采用固定效应模型计算；如果P≤0.1，I²≥50%，则说明异质性有明显统计学差异，采用随机效应模型计算，并进行敏感性分析排除明显异质性影响。最后对纳入的研究运用漏斗图分析、Egger’s检验可能存有的偏倚。

2 结果 2.1 文献检索流程及结果

初步检索共检索出文献543篇[CNKI(n=52)、WanFang Data(n=63)、VIP(n=165)、SinoMed(n=47)、PubMed(n=8)、Embase(n=4)和The Cochrane Library(n=204)]，剔除174篇重复文献，对剩余的369篇文献通过阅读标题和摘要进行初步筛选，剔除动物试验研究、临床经验、个案报道、治疗经验、会议报告、学位论文、综述或述评类文献287篇，初步纳入文献82篇。对剩余的82篇文献进行了全文阅读后，剔除非随机对照试验文献16篇、假随机对照试验文献14篇、干预措施不符22篇、结局指标不符1篇、非中英文12篇。最终纳入17^[6-22]个RCT，均为公开发表的中文期刊文献。文献筛选流程及结果见图 1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入17^[6-22]个RCT，样本量1439例，其中干预组721例，对照组718例。纳入研究的基本特征见表 1。纳入研究的按摩推拿手法内容见表 2。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

纳入17^[6-22]篇文献中，1篇^[21]以随机数字发生器分组，2篇^[19-20]以简单随机抽样法分组，5篇^{[6, 8, 10, 13, 22]}为随机数表分组，9篇^{[7, 9, 11-12, 14-18]}仅提及随机。17篇文献皆未描述是否实施随机方案隐匿，皆未描述是否使用盲法，考虑到按摩推拿操作的特殊性，对患者和干预实施者进行盲法存在困难，因此，评价为“高风险”。所有文献数据皆完整，无法确定所纳入文献是否具有选择性报告研究结果及其他偏倚来源。纳入研究的偏倚风险评价结果见图 2、图 3。

2.4 Meta分析结果 2.4.1 治疗总有效率

共15^{[6-9, 11-19, 21-22]}项研究对临床治疗总有效率进行了描述，涉及1268例孕妇。图 4结果显示：15篇文章异质性风险低(P=0.97，I²=0)，采用固定效应模型计算，Meta分析结果显示，按摩推拿的临床总效率更高[OR=4.69，95%CI(3.29~6.69)，Z=8.54，P＜0.001]。

2.4.2 尿酮体转阴时间

共3^{[10, 17, 19]}项研究对尿酮体转阴时间进行了描述，涉161例孕妇。结果显示3篇文章异质性风险较高(P=0.0006，I²=86%)，采用随机效应模型计算，Meta分析结果显示，按摩推拿能加快尿酮体转阴时间[MD=-1.06，95%CI(-1.96~-0.17)，Z=2.32，P=0.02](图 5)。逐一剔除文献进行敏感性分析，发现唐晓燕^[10]是异质性高的主要原因(剔除后P=0.21，I²=35%)。

2.4.3 住院天数

共3^{[17, 19, 22]}项研究对住院天数进行了描述，涉及141例孕妇。3篇文章异质性风险较高(P=0.0002，I²=88%)，Meta分析采用随机效应模型计算结果显示，按摩推拿能减少患者住院天数[MD=-2.55，95%CI(-4.30~-0.80)，Z=2.85，P=0.004](图 6)。逐一剔除文献进行敏感性分析，发现剔除殷洁^[17]后，异质性明显显著降低(P=0.54，I²=0%)。

2.4.4 护理满意度

共4^{[9, 12, 15, 21]}项研究对护理满意度进行了描述，涉及418例孕妇。图 7中结果显示各项研究间相似性较高(P=0.97，I²=0%)，采用固定效应模型进行计算，Meta分析结果显示，按摩推拿联合情志护理比常规治疗能够提高孕妇的护理满意度[OR=6.85，95%CI(3.12~15.03)，Z=4.80，P＜0.001]。

2.4.5 按摩推拿手法

主要以穴位按摩(13篇)为主，多选胃经、肝经本穴及经验效穴进行干预。

2.5 发表偏倚

对纳入研究的治疗总有效率、尿酮体转阴时间、住院时间和护理满意度作漏斗图，如图 8。结合Egger’s检验结果，治疗总有效率(P＜0.001)、尿酮体转阴时间(P=0.0085)、住院时间(P=0.048)、护理满意度(P=0.008)。

3 讨论

本Meta分析结果表明，按摩推拿能有效改善孕妇妊娠期恶心、呕吐的相关症状，且未有文献提及不良反应事件。

纳入研究的按摩推拿手法各有异同，主要以穴位按摩(13篇)为主，多选胃经、肝经本穴及经验效穴进行干预：双侧内关穴、足三里穴为主，加减穴位为中脘穴、公孙穴、外关穴、上脘穴、丰隆穴、合谷穴、太冲穴、涌泉穴。足三里穴与内关穴是临床常见的止呕配伍穴，有调理脾胃之功效。现代研究证实足三里可减慢胃蠕动、解除胃痉挛、促胃黏膜修复，内关穴对胃酸分泌、胃肠运动机能有双向良性调整作用^[23]，如中脘穴可增强胃蠕动^[24]，公孙穴在抑制胃酸分泌的同时可增加小肠液的分泌^[25]，合谷穴和内关穴联合应用可抑制5-HT释放和胃酸分泌，解除胃痉挛^[26]。

本文结果显示，以按摩推拿为主要干预措施的基础上，与中药贴敷、拔火罐联合应用以发挥更好的治疗作用，与情志护理联合则可以提高孕妇对治疗的满意度。

在结局指标中，本文选择了临床有效率、住院天数、尿酮体转阴时间和护理满意度进行分析，均具有分析意义。本研究仍存在一定的局限性：1)纳入文献均未表明盲法的使用，大部分文献未表明随机分组方法、未描述是否进行分配隐藏，降低了结果的可靠性；2)纳入文献的发表时间跨度短，且均为中文文献，存在时间和地域偏倚；3)大多数纳入文献的干预频次和疗程并未描述，对结果可能存在一定影响。

综上所述，推拿推拿能改善孕妇妊娠期恶心、呕吐的相关症状，减少妊娠恶阻患者的住院天数，降低患者尿酮体转移时间。受纳入研究数量和质量所限，结论仍需要大样本、高质量、多中心临床随机对照试验进一步验证。利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。