2. 北京中医药大学中医学院;
3. 北京中医药大学护理学院;
4. 北京中医药大学岐黄学院, 北京 100029
2. School of Traditional Chinese Medicine, Beijing University of Chinese Medicine;
3. School of Nursing, Beijing University of Chinese Medicine;
4. Qi-Huang Chinese Medicine School, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China
妊娠早期,女性由于生理机能、激素水平的改变,可能会出现轻微呕吐、挑食的早孕反应,可自行在一段时间后缓解。但若出现频繁恶心呕吐,头晕倦怠,甚至不能进食,食入即吐的症状,西医称之为“妊娠剧吐”[1-2],如果病情持续,可能会导致妊娠期女性出现电解质紊乱等并发症,甚至威胁母婴健康[3]。西医治疗主要以静脉补液、补充维生素、服用止吐药为主,手段相对局限,且治疗时间长、复发率高。因此,急需更高效、更安全、更舒适的治疗手段,以防止可能会对孕妇和胎儿产生的危害。
妊娠剧吐属中医“妊娠恶阻”范畴,基于冲气上逆、胃失和降的病机认识,治以调中降逆为主[4]。按摩推拿作为中医外治法之一,以特有手法作用于机体组织、穴位,以健脾和胃、降逆止呕之效在临床上应用于妊娠剧吐的治疗,不仅显效高、复发率低,并且具有简便经济、无副作用、接受度高等优点[5]。本文采用Meta分析方法系统评价按摩推拿治疗妊娠剧吐的疗效,以期为临床实践提供参考。
1 资料与方法 1.1 文献检索策略计算机检索中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方学术期刊全文数据库(Wanfang Data)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、PubMed、荷兰医学文献数据库(Embase)、Cochrane图书馆(The Cochrane Library)7个数据库自建库至2023年6月30日按摩推拿治疗妊娠剧吐的随机对照试验(RCT)。同时辅以手工检索纳入文献的参考文献、相关学位论文等灰色文献,避免漏检。中文检索词包括:妊娠剧吐、妊娠呕吐、恶阻、推拿、按摩,检索式为(妊娠剧吐OR妊娠呕吐OR恶阻)AND(推拿OR按摩);英文检索词包括:hperemesis gravidarum、pernicious vomiting、morning sickness、massage、tuina、manipulation,检索式为(hperemesis gravidarum OR pernicious vomiting OR morning sickness)AND(massage OR tuina OR manipulation)。
1.2 纳入标准1) 研究设计。所有涉及推拿治疗妊娠期恶阻的RCT,有无随访、是否采用盲法不限。2)研究对象。合妊娠剧吐临床诊断标准的患者, 患者的年龄、民族、怀孕时间、病例来源不限。3)干预措施。试验组为按摩推拿或按摩推拿联合其他疗法,按摩推拿操作方法、选穴原则、施治时间和疗程不限;对照组为空白对照,包括西药治疗与常规治疗等。4)主要结局指标包括治疗总有效率、尿酮体转阴时间、住院天数。
1.3 排除标准1) 非中文、英文发表的文献;2)重复发表的研究;3)非RCT和假RCT;4)纳入对象合并有其他可引起呕吐的严重的器质性疾病或内科疾病;5)干预组采用推拿联合其他中医疗法(如中药、针灸、艾灸等),对照组采用了推拿或推拿联合疗法的研究;6)结局指标描述不详或无法获取数据。
1.4 文献筛选与资料提取2位研究者独立阅读所有文献的标题、摘要,筛除明显不符合要求的文献。阅读文献全文,对经过二次筛选的文献进行交叉核对。如遇分歧,则由第三位研究者进行评定。对最终纳入研究利用EXCEL 2016软件进行编号,提取数据,包含研究题目、作者姓名、发刊年份、随机方法、样本信息、干预组与对照组干预措施、疗程天数、结局指标等。
1.5 纳入研究的偏倚风险评价2名研究者根据Cochrane系统评价员手册5.0提供的RCT偏倚风险评估工具进行独立评价纳入研究的偏倚风险,交叉核对结果,如遇分歧则讨论解决或由第三位评价员判定。评价内容包括:1)是否随机分配;2)分配隐藏;3)是否对受试者和干预提供者施盲;4)是否对结果评价者施盲;5)结果数据完不完整;6)是否选择性结果报告;7)其他偏倚来源。
1.6 统计学方法采用RevMan 5.3对符合标准的文献数据进行分析,以森林图表示Meta分析结果。二分类变量采用风险比(odds ratio,OR)为效应指标,连续型变量采用加权均数差(mean difference,MD)为效应指标,各效应量均以95%可信区间(confidence interval,CI)表示。对纳入研究的数据进行异质性分析,如果P>0.1,I2<50%,说明各项研究间相似性较高,研究结果异质性无统计学意义,采用固定效应模型计算;如果P≤0.1,I2≥50%,则说明异质性有明显统计学差异,采用随机效应模型计算,并进行敏感性分析排除明显异质性影响。最后对纳入的研究运用漏斗图分析、Egger’s检验可能存有的偏倚。
2 结果 2.1 文献检索流程及结果初步检索共检索出文献543篇[CNKI(n=52)、WanFang Data(n=63)、VIP(n=165)、SinoMed(n=47)、PubMed(n=8)、Embase(n=4)和The Cochrane Library(n=204)],剔除174篇重复文献,对剩余的369篇文献通过阅读标题和摘要进行初步筛选,剔除动物试验研究、临床经验、个案报道、治疗经验、会议报告、学位论文、综述或述评类文献287篇,初步纳入文献82篇。对剩余的82篇文献进行了全文阅读后,剔除非随机对照试验文献16篇、假随机对照试验文献14篇、干预措施不符22篇、结局指标不符1篇、非中英文12篇。最终纳入17[6-22]个RCT,均为公开发表的中文期刊文献。文献筛选流程及结果见图 1。
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图 1 文献筛选流程图 |
纳入17[6-22]个RCT,样本量1439例,其中干预组721例,对照组718例。纳入研究的基本特征见表 1。纳入研究的按摩推拿手法内容见表 2。
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表 1 纳入研究基本特征 |
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表 2 按摩推拿干预措施信息 |
纳入17[6-22]篇文献中,1篇[21]以随机数字发生器分组,2篇[19-20]以简单随机抽样法分组,5篇[6, 8, 10, 13, 22]为随机数表分组,9篇[7, 9, 11-12, 14-18]仅提及随机。17篇文献皆未描述是否实施随机方案隐匿,皆未描述是否使用盲法,考虑到按摩推拿操作的特殊性,对患者和干预实施者进行盲法存在困难,因此,评价为“高风险”。所有文献数据皆完整,无法确定所纳入文献是否具有选择性报告研究结果及其他偏倚来源。纳入研究的偏倚风险评价结果见图 2、图 3。
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图 2 纳入文献偏倚风险分析图 |
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图 3 纳入文献偏倚风险汇总图 |
共15[6-9, 11-19, 21-22]项研究对临床治疗总有效率进行了描述,涉及1268例孕妇。图 4结果显示:15篇文章异质性风险低(P=0.97,I2=0),采用固定效应模型计算,Meta分析结果显示,按摩推拿的临床总效率更高[OR=4.69,95%CI(3.29~6.69),Z=8.54,P<0.001]。
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图 4 妊娠恶阻患者治疗总有效率的Meta分析 |
共3[10, 17, 19]项研究对尿酮体转阴时间进行了描述,涉161例孕妇。结果显示3篇文章异质性风险较高(P=0.0006,I2=86%),采用随机效应模型计算,Meta分析结果显示,按摩推拿能加快尿酮体转阴时间[MD=-1.06,95%CI(-1.96~-0.17),Z=2.32,P=0.02](图 5)。逐一剔除文献进行敏感性分析,发现唐晓燕[10]是异质性高的主要原因(剔除后P=0.21,I2=35%)。
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图 5 妊娠恶阻患者尿酮体转阴时间(d)的Meta分析 |
共3[17, 19, 22]项研究对住院天数进行了描述,涉及141例孕妇。3篇文章异质性风险较高(P=0.0002,I2=88%),Meta分析采用随机效应模型计算结果显示,按摩推拿能减少患者住院天数[MD=-2.55,95%CI(-4.30~-0.80),Z=2.85,P=0.004](图 6)。逐一剔除文献进行敏感性分析,发现剔除殷洁[17]后,异质性明显显著降低(P=0.54,I2=0%)。
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图 6 妊娠恶阻患者住院天数(d)的Meta分析 |
共4[9, 12, 15, 21]项研究对护理满意度进行了描述,涉及418例孕妇。图 7中结果显示各项研究间相似性较高(P=0.97,I2=0%),采用固定效应模型进行计算,Meta分析结果显示,按摩推拿联合情志护理比常规治疗能够提高孕妇的护理满意度[OR=6.85,95%CI(3.12~15.03),Z=4.80,P<0.001]。
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图 7 妊娠恶阻患者护理满意度的Meta分析 |
主要以穴位按摩(13篇)为主,多选胃经、肝经本穴及经验效穴进行干预。
2.5 发表偏倚对纳入研究的治疗总有效率、尿酮体转阴时间、住院时间和护理满意度作漏斗图,如图 8。结合Egger’s检验结果,治疗总有效率(P<0.001)、尿酮体转阴时间(P=0.0085)、住院时间(P=0.048)、护理满意度(P=0.008)。
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图 8 治疗总有效率的漏斗图 |
本Meta分析结果表明,按摩推拿能有效改善孕妇妊娠期恶心、呕吐的相关症状,且未有文献提及不良反应事件。
纳入研究的按摩推拿手法各有异同,主要以穴位按摩(13篇)为主,多选胃经、肝经本穴及经验效穴进行干预:双侧内关穴、足三里穴为主,加减穴位为中脘穴、公孙穴、外关穴、上脘穴、丰隆穴、合谷穴、太冲穴、涌泉穴。足三里穴与内关穴是临床常见的止呕配伍穴,有调理脾胃之功效。现代研究证实足三里可减慢胃蠕动、解除胃痉挛、促胃黏膜修复,内关穴对胃酸分泌、胃肠运动机能有双向良性调整作用[23],如中脘穴可增强胃蠕动[24],公孙穴在抑制胃酸分泌的同时可增加小肠液的分泌[25],合谷穴和内关穴联合应用可抑制5-HT释放和胃酸分泌,解除胃痉挛[26]。
本文结果显示,以按摩推拿为主要干预措施的基础上,与中药贴敷、拔火罐联合应用以发挥更好的治疗作用,与情志护理联合则可以提高孕妇对治疗的满意度。
在结局指标中,本文选择了临床有效率、住院天数、尿酮体转阴时间和护理满意度进行分析,均具有分析意义。本研究仍存在一定的局限性:1)纳入文献均未表明盲法的使用,大部分文献未表明随机分组方法、未描述是否进行分配隐藏,降低了结果的可靠性;2)纳入文献的发表时间跨度短,且均为中文文献,存在时间和地域偏倚;3)大多数纳入文献的干预频次和疗程并未描述,对结果可能存在一定影响。
综上所述,推拿推拿能改善孕妇妊娠期恶心、呕吐的相关症状,减少妊娠恶阻患者的住院天数,降低患者尿酮体转移时间。受纳入研究数量和质量所限,结论仍需要大样本、高质量、多中心临床随机对照试验进一步验证。利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。
利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。
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