膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是临床上最常见的老年患者慢性、退行性疾病，流行病学显示我国现今KOA发病率为9.56%。目前认为全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是治疗终末期KOA、缓解患者疼痛、改善膝关节功能、提高生活质量的最有效方法^[1]。初次人工TKA后大约82%~89%患者满意^[2]，其中术后疼痛持续存在、膝关节屈伸活动不佳导致的关节功能不良是引起患者满意度降低的重要原因。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是利用多种已经通过医学验证的方法来管理围手术期患者，尽可能地降低处于围手术期患者的应激反应，防止出现器官功能障碍，降低并发症发生概率，以及给予更良好的医疗效果^[3]。ERAS模式在胃肠外科及心胸外科应用较为成熟^[4]。随着ERAS理念的普及，关节科医师也将其与改善TKA术后患者膝关节屈曲度相关联，以求达到患者满意效果。ERAS理念并没有固定的模式，科技查新未发现对TKA患者用ERAS理念进行围术期管理做系统化研究。本研究旨在通过开展课题研究型品管圈活动，探索膝关节置换围手术期加速康复模式的构建以及课题研究型品管圈在解决临床实际问题中的应用，为临床诊疗工作提供参考依据。

选取2020年2月1日至2月28日(改善前)及2020年9月1日至9月28日(改善后)于济宁医学院附属医院关节与运动医学科住院行TKA的患者为观察对象，通过数据调取、资料查阅、现场核实、访谈等方法，观察开展ERAS前后患者的各项指标变化。纳入标准：确诊为终末期KOA且有TKA手术指征(疼痛或活动受限影响正常生活，且药物、理疗无效)。排除标准：1)强直膝；2)韧带功能不全；3)病情不稳定有严重基础疾病者；4)因精神、心理、智力异常等原因不能配合功能锻炼者。开展ERAS前后患者在性别、年龄以及病程等方面对比, 差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核，患者对本研究知情同意。

按照课题研究型品管圈活动步骤^[5]开展活动，对活动前后相关指标进行分析，评估改善效果。

圈名为“膝望圈”，谐音“希望”，以人为本，珍爱关节，医护康一起为关节助力，医患一同为希望奔跑。圈长由关节运动与医学科副主任担任，质管办负责人担任院内辅导员，圈员共11人，包括营养科、心理科、康复科、信息中心、临床科室等骨干。并邀请部分院领导、职能科室和医辅科室负责人作为圈外专家咨询团，保障活动的实施。

以打分法进行主题评价，全体圈员通过头脑风暴，从科室质量控制的各方面提出4个需解决的问题作为备选主题，通过圈成员对评价项目进行权重设定，进而应用优先次序矩阵表，以5-3-1评价法，从领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力4方面对备选主题进行评估，最后选定总分最高的“构建基于ERAS理念下的TKA患者围术期管理模式”为本期品管圈活动主题再通过圈员对各问题打分，选出本次活动主题。通过主题类型判定表(QC STORY)判定，本活动主题类型为课题研究型，活动时间2020年1月—2020年10月。整体活动均按照PDCA原则以及课题研究型品管圈的步骤进行，并绘制甘特图明确活动进度、圈员工作分配。

圈内成员结合相关文献^[6-8]，进行流程梳理，梳理我院TKA临床路径标准流程图，明确改善范围。从人员配比及团队组建，团队对ERAS理念的认识及患者教育，ERAS工作制度、流程，ERAS安全管理制度，医疗(手术、麻醉)精细化操作及对疼痛等不适处理等12个方面着手，构建基于ERAS理念下的TKA围手术期管理模式的示意图(见图 1)。同时制定现状调查表，通过5W1H方法对不同科室、不同人群进行多方位的调查。根据调查的现况水平，设定期望水平，发掘攻坚点，并邀请圈外专家参与讨论。从领导重视、可行性、迫切性和圈能力4个方面进行评价，选定攻坚点并进行整合，最终确定6大攻坚点：1)组建TKA ERAS多学科安全管理团队；2)制定TKA康复安全联合管理制度和流程；3)配置高端运动及安全防护设备；4)制定TKA康复安全实施方案；5)建立高效信息沟通平台；6)建立覆盖医护康诊疗全程的临床路径系统。

图 1

图 1 基于ERAS理念下的TKA围手术期管理模式构建示意图

通过咨询专家、查阅国家相关政策^[6-8]、寻找标杆，设定总体目标和分目标。最终通过标杆对照的方法，设定各项目标，包括TKA患者术后屈曲达标率(术后患者第4天膝关节屈曲至100°)由46%提升至95%、患者术后疼痛发生率(VAS评分＞3分)由4.8%降至1%、ERAS相关知识考核合格率(考核得分＞90分)由42%提升至95%、康复风险评估落实率由41%提升至100%、康复方案有效安全落实，无医疗(安全)不良事件的发生等。

圈员集思广益，针对6大攻坚点进行方策依次展开，拟定方策26条。圈员针对每一个方策从满意度、可行性、效益性按3段评分法(强5分、中3分、弱1分)进行评价。由圈员10人评分，依据80/20原则，达108分以上为判定方策，最终选定20条方策。

邀请圈外专家，与圈员共同针对拟采纳的20条最适方策，采用过程决策程序图(PDPC法，P-pross，D-decision，P-program，C-chart)从障碍、副作用、消除障碍3方面进行最佳方策追究，并制定障碍判定表，针对实施过程中可能出现的问题，设立障碍排除预案，以保证方策的顺利实施。最后调整为3项最适方策群组：1)组建ERAS理念下的多学科“环抱式”围手术期安全管理模式；2)建立五位一体“动无忧”康复安全策略；3)建立“智信行”TKA临床路径信息化管理网络。

方策群组Ⅰ：组建ERAS理念下的多学科“环抱式”围手术期安全管理模式：1)组建团队。建立由麻醉医师、专科医师、专科护士、康复治疗师、心理治疗师、营养师组成的“环抱式”ERAS模式的膝关节置换(TKA)围手术期管理架构，拟定小组工作制度，角色分配，明确成员职责。2)多学科“环抱式”安全管理。通过多学科诊疗模式平台对患者进行集中管理。患者信息通过短信平台第一时间推送给小组成员，小组成员收到信息后及时查阅患者病历信息，在规定时间内到达患者床旁，共同评估患者，实现多学科“环抱式”安全管理。3)优化诊疗技术规范。召开多学科讨论会，优化ERAS方案，改良术前禁食水，优化麻醉方案为腰硬联合麻醉，通过神经阻滞和鸡尾酒局部注射止痛^[9-10]。合理管理术后疼痛，改善患者舒适度^[11-12]；优化手术过程，只在植入假体时使用止血带，其余操作不用止血带；不常规留置尿管，不常规放引流管；术前纠正贫血，术中通过控制血压、精细化操作等减少出血，术后予以冰敷、加压包扎减少术后出血^[13-14]。4)构建“线上+线下”培训模式，完成对小组成员相关制度职责、诊疗规范及ERAS知识培训。

方策群组Ⅱ：建立五位一体“动无忧”康复安全策略。1)评估风险，制定膝关节置换康复、营养及心理处方。参考“TKA术后早期康复专家共识”等文献以及四川大学华西医院裴福兴教授主编的《关于膝关节置换术后ERAS教程》，结合评估临床实践中可能出现的高风险环节及患者感受，组织康复、营养、心理等多学科讨论，制定TKA康复流程、康复前风险评估、康复处方、康复评价记录表、精细化康复锻炼表、营养及心理处方，实现外科医生、专科护士、康复师、营养师、心理咨询师五位一体对患者康复保驾护航。

应用康复实施方案对10名TKA患者进行康复指导，访谈患者及医务人员感受，总结康复过程中的阻碍因素，查缺补漏，优化包含康复前及康复中的风险评估、运动处方、营养和心理处方的康复安全实施方案，并拍摄《建立五位一体“动无忧”康复安全策略》视频流程，编制《膝关节置换早期康复安全管理手册》。2)配置运动及安全防护设备。设计开叉式病员服便于穿脱及切口管理；为快速精准测量膝关节屈曲角度，自行设计膝关节“一测准”量角器。康复师参与指导早期活动，并创新康复方法，协助患者早期下床活动，进行康复训练指导，缩短患者康复时间。将下肢功能训练器、学步台阶及康复床、智能上下肢康复训练器应用于患者康复中，保证患者康复运动期间无跌倒、活动性出血等医疗安全相关不良事件发生。

方策群组Ⅲ：建立“智信行”TKA临床路径信息化管理网络。1)构建覆盖TKA诊疗全程的临床路径管理系统。科室讨论优化TKA临床路径医护患三版临床路径文本，医师版参照最新诊疗规范，护理版体现整体化人文护理，患者版增加ERAS相关知情告知及健康教育，方便患者参与诊疗，由临床路径指导小组对标准化诊疗规范进行评价，经临床路径管理委员会审批、论证，信息中心整合进入医院HIS、Pacs、Lis及移动护理系统，实现团队信息互联互通，构建覆盖TKA诊疗全程的临床路径管理系统。2)应用康桥APP小程序互联互通，信息共享。针对患者诊疗信息互联互通差、资源不能共享的现状，建立微信康桥APP小程序，设置了用户端、医护端和医院端三位一体，做到患者康复实时反馈、确保团队能及时为患者提供精准的康复方案。3)VR技术虚拟精细化手术演示，患者、家属可以更加直观地感受到手术流程，提升患者主观感受，减轻患者心理压力。同时将VR作为教学、宣教用具对科室医务人员进行培训。以视频、动画等简单易懂的形式定期发送到微信群里，让患者及家属都能了解KOA围手术期常识，增强其康复信心。

1) 实施品管圈活动后设定的总体目标和分目标指标。设置目标值，用公式法计算出进步率及目标达成率，其中目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)，进步率=[(改善后数据－改善前数据)/改善前数据]。TKA患者术后屈曲达标率(术后患者第4天膝关节屈曲至100°)、患者术后疼痛发生率(VAS评分＞3分)、ERAS相关知识考核合格率(考核得分＞90分)、康复风险评估落实率、康复方案有效安全落实率，无医疗(安全)不良事件的发生。2)康复观察指标。术后膝关节功能评分-美国膝关节协会评分(American Knee Society Score, KSS)、术后屈曲达标时间、术后患者生理能力评分(activities of daily living, ADL)术后首次下床时间；3)经济和社会效益指标。均次住院费用、均次康复费用及路径相关指标。

开展本次活动后，对10名圈员在活动改善前后凝聚力、发现并解决问题的能力、PPT制作能力、QCC手法应用能力、沟通协调能力、活动信心、责任心等维度进行自评，每项每人最高5分，最低1分，总分为50分。根据改善前后各维度平均分值绘制雷达图。

采用SPSS 26.0统计软件进行分析，服从正态分布的计量资料以x±s表示，改善前后比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ²检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

实施品管圈活动后设定的总体目标和分目标指标均达到目标值。改善后术后KSS平均分进步率63.64%，术后ADL平均分进步率84.44%；术后屈曲达标时间、术后首次下床时间、改善后临床路径完成时间、均次住院费用、均次康复费用等均有不同程度降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1、表 2。

表 1

表 1 品管圈活动实施前后评价指标的比较(%) 评价指标 例数 康复风险评估落实率 ERAS模式相关知识考核合格率 TKA患者术后疼痛发生率 康复方案有效落实率 屈曲达标率 品管圈改善前 100 41 42 4.8 41 46 品管圈改善后 100 100 96 0.6 100 96.5 χ2 4.298 2.105 2.763 3.218 4.223 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 目标值 100 95 1 100 95 进步率 143.90 128.57 87.50 143.90 109.78 目标达成率 100 101.89 110.53 100 103.06

表 1 品管圈活动实施前后评价指标的比较(%)

表 2

表 2 品管圈活动实施前后监测指标比较(x±s) 评价指标 例数 TKA患者术后屈曲达标时间/h 首次下床时间/h 临床路径完成时间/d 均次住院费用/元 均次康复费用/元 术后KSS平均得分 术后ADL平均得分 品管圈改善前 100 147.4±17.6 16.5±0.41 11±2.27 38607.25±3820.39 3095.4±287.59 55±6.25 45±6.03 品管圈改善后 100 86.9±10.1 9.6±1.11 6±2.14 33220.08±4021.24 1824.9±219.56 90±7.28 83±5.28 t 8.662 12.675 5.182 6.310 10.823 13.448 13.572 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 进步率 -41.04% -71.81% -45.45% -13.95% -41.04% 63.64% 84.44%

表 2 品管圈活动实施前后监测指标比较(x±s)

对品管圈活动实施前后圈员综合能力的评分进行比较，活动后全体圈员就凝聚力、发现并解决问题的能力、PPT制作能力、QCC手法应用能力、沟通协调能力、活动信心、责任心等维度进行评价，在各个方面均得到了显著提高。见图 2。

图 2

图 2 “膝望圈”圈员能力改善前后状况雷达图

1) 科研方面。成功申报教育部产学研项目，参与省市级3项课题，发表5篇核心期刊，2篇SCI文章。2)影响力方面。VR虚拟手术作为教学、宣教用具。3)举办全国运动医学基础培训，并将ERAS活动推广至相应的医联体专科，进行区域辐射。4)构建并完善的康桥康复平台，将康复做到线上与线下有效的结合，微信康桥APP推广到山东、广东、甘肃等八家医院。5)此次品管圈活动荣获第九届全国品管圈大赛临床路径专场一等奖。6)该案例荣获“2022公立医院质量管理金鼎奖”优质高效奖。

为继续保持改善后的成效，将“虚拟病房”的运行机制、“环抱式”管理模式安全管理纳入《膝关节置换(TKA)多学科环抱式康复安全管理制度》S-040303-004，并编制《膝关节置换技术规范》S-040303-006；上报相关职能部门审批备案，形成标准化文件。优化TKA临床路径文本及表单，把临床路径医师篇、护理篇纳入信息化管理运行；拍摄了《建立五位一体“动无忧”康复安全策略》视频流程，并纳入住院医师规范化培训、进修医生的岗前培训教程、患者的入科宣教。利用微信康桥APP小程序，及时指导康复方案。

ERAS理念是以循证医学为依据，进行多学科团队共同协作行为，是在患者围手术期实施各种举措以减轻患者的应激反应及并发症，让患者平稳地渡过围手术期，最大程度的改善预后效果，进而加速康复进程。国外研究指出，实施ERAS围手术期管理模式后患者住院总费用和住院时间明显下降，药物总费用、抗生素费用、抗生素使用时间及药物品种数也明显下降^[14]。国内学者也同样提出将围手术期处理措施优化整合，推行ERAS围手术期管理模式，可以减少创伤应激，促进器官功能早期康复，减少并发症，缩短患者住院时间^[15]。多数研究表明ERAS可以加快患者的康复过程，减少他们对昂贵止痛药的依赖，并提高患者的满意度，更重要的是，使用ERAS节省了宝贵的医疗资源^[16]。

本研究采用ERAS理念构建TKA围术期管理模式，组建由麻醉医师、专科医师、专科护士、康复治疗师、心理治疗师、营养师组成的“环抱式”的管理架构，心理咨询师和营养师人员配比3.8%，康复治疗师人员配比提升至7.7%，医护康患沟通平台、强化康复相关认知水平加强了多学科团队间的协作和沟通，有效地提升了术后康复的效果。建立了完善的ERAS安全管理制度为TKA患者早期康复干预有效实施提供保障，配备专业防护设备保证了患者早期康复活动的安全性，手术过程和麻醉方式的优化有效降低了术后疼痛的发生。TKA屈曲达标率改善后与改善前相比，目标达成达标率103.06%，进步率达到109.78%。患者术后屈曲达标时间由首次下床时间均有不同程度降低。疼痛发生率、KSS、ADL得分均得到不同程度改善，因此ERAS理念的干预可以有效改善TKA患者膝关节功能，加速术后恢复。

本研究中改善前后临床路径完成时间，下降幅度为45.45%，均次住院费用下降幅度为13.95%，均次康复费用下降幅度为41.04%，均不同程度降低，因此ERAS理念的干预加速了康复，减少了住院时间及住院费用。同时临床路径的入径率、完成率亦有不同程度提升。

综上所述，ERAS理念下的多学科环抱式TKA患者围手术期管理模式的开展，对于患者而言，缓解了术后疼痛，提升了患者的舒适程度，降低了术后并发症发生的概率，加速了术后康复，有效的改善患者膝关节功能，提高了患者满意度和生活质量，利于患者早日康复回归正常生活。对社会而言，通过ERAS理念，减少了患者的住院天数，从而降低了住院费用，节省医保资金，提高了医疗质量，加快了床位周转，为救治更多患者提供了可能性，可惠及更多的骨科患者，值得临床推广。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。