2. 合肥市第二人民医院护理部, 合肥 230001
2. Department of Nursing, Hefei Second people's Hospital, Hefei 230001, China
膝骨关节炎是老年人常见的致残性疾病,当保守治疗失败时,实施全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是一种有效的治疗方案[1]。保证和巩固手术效果,促进康复的关键是患者术后长期坚持、正确合理的功能锻炼[2]。但由于长期受病痛折磨、焦虑、手术创伤应激,患者下床活动锻炼时自我效能及自信心会因此降低而产生跌倒恐惧[3](fear of falling,FOF)。这会使患者恐惧并躲避运动锻炼,降低患者术后功能锻炼积极性和影响膝关节功能的恢复,甚至造成患者生理功能下降和跌倒风险增加的恶性循环[4]。
尽管国内外越来越多的研究关注到TKA患者跌倒恐惧的流行病学、评估工具、干预措施等[5],但较少关注TKA患者的主要照顾者。家庭主要照顾者比患者更担心跌倒,担心患者跌倒后受伤、自理能力降低和家庭负担加重[6]。主要照顾者因为担心患者跌倒,会否定早期功能锻炼的好处和限制患者的活动;照顾者和患者对跌倒恐惧的反应越大,就越不利于患者术后的康复[7]。与量性研究相比,质性研究更能深入挖掘TKA术后患者及其主要照顾者对FOF的想法、感受和内心的需求。本研究通过对TKA术后跌倒恐惧患者和其主要照顾者进行质性访谈,了解TKA患者和其主要照顾者跌倒恐惧的心理体验和应对方式,以期为预防患者跌倒提供安全护理参考依据。
1 对象与方法 1.1 研究对象选取2021年12月至2022年9月安徽省某三级甲等医院骨科行TKA手术的患者及主要照顾者为研究对象。患者纳入标准:1)年龄≥60岁;2)符合原发性膝骨关节炎的诊断标准[8]且行TKA手术的患者;3)自愿参与本次访谈且语言表达能力正常,并签署知情同意书。排除标准:1)由于语言能力、听力或认知障碍而无法交流的患者;2)无自主活动能力;3)存在严重精神疾患;4)合并有严重的心肺肝肾功能不全及严重感染者。主要照顾者纳入标准:1)年龄≥18岁,听力、精神正常及语言表达清晰:2)与符合纳入标准患者共同生活,参与照顾患者每周≥3d的照顾者;3)自愿参与本次访谈且语言表达能力正常,并签署知情同意书。排除标准:1)伴严重躯体疾病者及精神疾病者;2)领取报酬者;根据最大差异法[9]选取研究对象,样本量的确定以访谈资料达到饱和不再出现新的主题为止,最终纳入14例患者及14例主要照顾者进行访谈,患者按照纳入研究的先后顺序编排序号为H1~H14,主要照顾者编号为Z1~Z14。国际版跌倒效能量表(the Falls Efficacy Scale-International,FES-I),该量表共有16个条目,包含室内及室外活动2个方面,采用Likert 4级评分法,总分16~64分,得分≥23分即表明患者存有跌倒恐惧心理,得分越高跌倒恐惧程度越高,可用于评估患者及其主要照顾者跌倒恐惧程度[7]。见表 1、表 2。
本研究以质性研究中的描述性现象学研究方法[10]为指导,采用半结构式、面对面访谈的方式收集资料。基于文献回顾[11]、课题组讨论及专家意见初步制定访谈提纲。研究者选取3名符合纳入标准的患者及其主要照顾者进行预访谈,根据访谈结果将预访谈提纲中的专业名词更改为便于访谈对象理解的语言,最终确定正式访谈提纲。访谈于患者术后1周内进行,访谈前向访谈对象解释本研究的目的和意义。访谈地点为病房,采取面对面、一对一的方式。每次访谈时间为30~60min。访谈以:“您好,我是今天负责您的护士,请问您做完手术感觉还好吗?”作为切入问题来展开以下整个访谈问题,正式访谈提纲内容包括:1)患者的访谈提纲:①术后您都有哪些情绪呢?②您害怕跌倒吗?您为什么害怕跌倒?③关于跌倒,您都有哪些想法和感受呢?④出院回家后,您希望获得哪些帮助呢?2)主要照顾者的访谈提纲:①您平时害怕患者跌倒吗?您为什么会害怕患者跌倒?②对于害怕患者跌倒,您都有哪些想法和感受呢?③因为害怕患者跌倒对您的生活有什么影响吗?您都是如何处理的?④患者出院后,您希望其他家庭成员、医务人员或社会机构等能为您提供哪些帮助?每个访谈问题顺序不固定,根据访谈对象实际情况进行调整。访谈中研究者保持中立,对访谈对象语言不评判、不暗示,适时给予解释、重复。
1.2.2 资料分析访谈结束后,由2名研究人员在访谈后24h内反复听取录音并转录成文字,过程中核准文字是否有差异。采用Colaizzi分析法[12]进行资料分析、归纳并提炼主题。具体过程如下:1)由两名研究者将访谈录音转录成文档,析取有意义的陈述并独立编码。2)所有研究者将生成的编码分组,形成潜在的主题。3)所有研究者对生成的潜在主题多次进行谈论分析和修订,以形成内部一致的主题。4)资料提取护士与论文撰写者对每个雏形主题进行定义和详细描述,归纳出相似的观点,并将所得结果反馈给访谈对象请其确认,在核实过程中如出现新的资料也将其整合和描述。
1.2.3 质量控制访谈提纲经过专家讨论、预访谈;访谈者已经过质性研究技巧培训,掌握了必要的沟通技巧,能鼓励引导并访谈对象深入访谈且能公正记录其所述内容;访谈资料收集与分析采用合众法[13],均由两位研究者独立进行。每个环节均采取质量控制以减少偏倚。
2 结果 2.1 主题一:跌倒恐惧的正负性情绪体验 2.1.1 多重负性情绪体验访谈中发现独居且有跌倒史的受访者焦虑、恐惧的情绪较为明显,存在着对跌倒潜在后果的担忧,且患者和照顾者的害怕跌倒心理相互影响跌倒预防行为。H7:“之前腿疼走路就特别害怕跌倒,现在关节换了,腿不疼了,但还是很担心一个人在家摔倒。”H8:“都说人生最后一摔,一旦摔倒,人就没了,我现在换了关节,腿可以走路了,就是担心跌倒了。”Z8:“我老伴儿有天晚上上厕所就摔倒了,脸上都是血。一想到他可能再次跌倒,我就害怕。”H10:“我其实没有那么害怕跌倒的,但是看我老伴儿那么害怕我跌倒,我就紧张起来,更害怕跌倒了。”本研究中发现患者在住院期间由于手术带来的不适以及日常生活自理能力受限,加上患者及其照顾者之前积极预防跌倒但仍发生跌倒意外,患者及其主要照顾者出现了对跌倒的无力感和预感性悲伤的负性情绪体验。H8:“还能咋个预防跌倒嘛,之前那么注意了,还不是摔倒了,现在换了假的关节,医生说要锻炼,更是没办法了。”H4:“我是在村里面交的农保,住院报销的本来就不多,如果不小心跌倒了伤着关节,就没钱看等死了。”H9:“儿子赚钱养家很辛苦,做手术花的是他的钱,我如果再因为摔倒住院花钱了,就太对不起孩子了。唉(叹气)。”Z9:“婆婆这次换了膝关节,因为老毛病多又怕疼,就不按医生说的好好锻炼,感觉腿现在恢复得不好,跌倒估计是迟早的事(撇嘴)。”访谈中还发现部分患者因为害怕跌倒而拒绝下床活动锻炼,甚至出现运动恐惧心理。H14:“因为担心下床活动跌倒,所以我就害怕活动了。”H13:“医生说的是术后第二天就要下床活动,但摔倒了怎么办?我还是等换的假关节稳固了再活动吧。”H12:“不想下地活动,活动时跌倒了又要多住几天院,麻烦。”
2.1.2 正性情绪的调节部分患者及其照顾者表示,尽管存在着对跌倒潜在后果的担忧,但是他们仍然在积极调节自己的负性情绪,开始认同患者术后日常生活的变化并接纳改变。H5:“跌倒是防不胜防的,不能因为害怕跌倒以后就不走路了吧。”H2:“担心摔倒这个事啊,你越想越怕,越怕越摔,还不如不想,关节慢慢恢复好走路就稳了”。Z1:“一想到家里老人跌倒就害怕难过,所以这段时间他下床走路,我就让他不要急,走路慢一点。”Z2:“老伴儿不知道我很担心她摔倒,因为我不想让她因为这个有压力,我经常鼓励她胆子大一点,不要怕。”Z4:“她下床活动害怕跌倒的时候,我就说不要担心,我在旁边扶着你呢。”
2.2 主题二:跌倒恐惧的应对体验 2.2.1 谨慎的态度和行为部分患者及其照顾者在预防跌倒上存在着小心谨慎的态度,表示可以通过活动前提前评估跌倒的风险,走路时集中注意力等方式来预防跌倒。H14:“以后出门前看看天气预报,下雨就不出去了。”H13:“出门走路的时候,多看看周围有没有水坑,小石子什么的,走路时认真仔细点。”Z13:“准备以后都给他穿防滑鞋了,走路的时候再让他小心,慢一点。”Z1:“一想到家里老人跌倒就害怕难过,所以这段时间他下床走路,我就让他走路慢一点,或者尽量只在床上功能锻炼。”Z10:“我让他下床走路的时候小心些,稍微有点儿头昏难受的,就不要活动了。”
2.2.2 心理和行为的退缩一些受访者表达了以回避为导向的应对方式,出现心理和行为上的退缩,表现在患者会因跌倒恐惧而限制或减少活动,而照顾者则故意逃避考虑患者发生跌倒的可能性及限制患者的活动。H2:“我现在晚上故意少喝点儿水,少上点儿厕所,在厕所里面跌倒的风险就少些。”H12:“我避免去人少的地方,这样跌倒后没人帮助;人多的地方也不去,容易撞到自己。”H6:“我今天差点就在厕所摔倒了,担心再一次摔倒后假体损伤,自己打算就躺在床上。”Z8:“只要我不去想和跟别人讨论他跌倒的后果,这样就不害怕跌倒。”Z10:“伤筋动骨一百天,下床活动再伤到关节了就麻烦了,感觉他躺在床上我才放心。”
2.2.3 自我效能的提升部分患者及照顾者对术后早期关节疼痛减轻、肢体功能的改善持期望态度,并且在术后康复功能锻炼时通过提升自我效能的方式来克服跌倒恐惧心理。H3:“刚开始下床活动的时候,我还是很害怕跌倒的,但是想到多活动,腿好得快,就有勇气了。”H9:“我打算让儿子把家里地砖换成防滑的,这样功能锻炼的时候就不怕跌倒了嘛。”H7:“我都在鼓励自己不怕跌倒,下床活动的时候用助行器,还有女儿在旁边扶着我,慢慢走就好了。”Z13:“他刚开始下地走路很害怕跌倒,虽然我也担心他摔倒了,但是我告诉他慢慢来,要有信心。”Z4:“医生和护士说多下地活动恢复得才快,我就鼓励自己,慢慢克服害怕她跌倒的恐惧。”
2.3 主题三:居家康复护理的需求 2.3.1 跌倒和预防骨折的知识需求多数患者及照顾者表示自己缺乏如何有效地预防跌倒和骨折知识。H8:“感觉一不注意就跌倒了,就担心一个人在家关节活动锻炼时,要怎么预防跌倒?”H4:“我有高血压,蹲厕所太久了就容易头晕眼花,上厕所的时候要怎么避免跌倒呢?”Z8:“如果下床活动锻炼跌倒了,该怎么处理呢?”Z3:“如何判断跌倒严不严重?之前老家那边有个老人摔倒自己爬起来了,当时看到人还好好的,结果第二天却去世了。”Z14:“她是有骨质疏松的,很容易跌倒骨折,之前就摔倒过一次,要怎样才能避免跌倒呢?”
2.3.2 家庭成员支持需求访谈过程中发现部分患者情绪较低落,希望得到家人的关心和照顾;而部分照顾者则希望能得到家庭其他成员的理解和支持。H3:“住院也是无聊,想跟女儿聊聊天,但是她总喜欢看在手机上面打麻将,看抖音。”H12:“每次做伸屈抬高腿锻炼的时候都疼得厉害,想跟女儿诉诉苦,她却觉得我懒,不想锻炼。”Z11:“之前他关节就不好,走路走不远,我就待在家照顾他,结果家里人还说我照顾得不好,觉得费力不讨好。”Z6:“公公又是男的,作为儿媳自己一个人照顾他,感觉也不是很方便,还是想喊老公或其他兄弟姐妹帮忙。”
2.3.3 居家医疗护理服务的需求通过访谈,我们发现患者及照顾者出院后要求居家康复,希望医院、社区等机构能提供延续性医疗护理,定期在信息化康复平台及定期上门进行康复锻炼、跌倒预防指导及监督。H5:“出院后能有医务人员上门指导我怎么进行功能锻炼,纠正我的不良姿势,感觉这样恢复就会快一点。”H2:“医院能有一个微信群,公众号之类的定期提醒什么时候来复查,指导监督我们康复锻炼就好了。”H10:“我们住在乡下,来回看一次病很麻烦。出院后大医院的医生和护士能到我们乡下来看病义诊就好了。”Z11:“在医院还有医生和护士指导我们如何锻炼,看锻炼得怎么样。但是出院后他自己一个人锻炼了就不知道动作规不规范,符不符合要求了。”Z5:“我们对医疗这些知识不是很了解,平时工作也忙,要是医院能跟社区合作培训一批专业的康复护理员来指导照顾他,我们花钱都行。”Z3:“医院跟社区平时也经常安排组织高血压和糖尿病的讲座,但是关于这个疾病方面的讲座却很少。”
3 讨论 3.1 早期识别负性情绪,引导正向心理调节本研究结果显示,多数患者和照顾者表达了对跌倒的焦虑、恐惧及无力感、预感性悲伤等负性心理体验;有跌倒史的患者跌倒恐惧程度较重,且研究发现患者在术后首次下床活动时跌倒恐惧情绪最为严重,这与曹杏玲等[14]的研究结果一致。因此,针对曾经有跌倒史而感到害怕的患者及照顾者,可以鼓励其抒发负性情绪,分享跌倒预防与应对知识,并适当利用同伴教育来帮助患者减轻跌倒恐惧程度。对于术后首次下床活动时跌倒恐惧、焦虑情绪加重的患者及照顾者,建议医护人员在患者术后首次下床活动时进行床旁指导,告知早期坚持下床活动锻炼的重要性,帮助树立康复信心。此外,与以往的研究不同,本研究发现照顾者的负性情绪会导致术前有跌倒史的患者对跌倒高危因素过为关注和强化,加重对运动恐惧和影响术后生活质量。因此医护人员不仅要关注患者的内心感受,还要关注照顾者的负性心理,早期评估和识别跌倒恐惧。目前国内主要采用FES-I评分量表针对患者进行FOF程度评估,缺少主要照顾者FOF评估。国外已有评估主要照顾者跌倒恐惧程度专用的量表[15],国内尚未将其翻译汉化。
3.2 激发内在动机,提高跌倒效能水平本研究中患者及照顾者在预感到跌倒的后果后会趋向回避的本能,表现为因为害怕跌倒而限制或拒绝活动,这与Carlsson等[16]研究结果相似。一定程度的回避行为能够规避跌倒的风险;但长期、持久的因害怕跌倒受伤而回避活动的心理会导致患者出现运动恐惧表现,影响患者术后膝关节功能锻炼的依从性和早期康复[17-18]。改变患者对跌倒恐惧的理解和激发患者内在动力,能帮助其正确评价自我效能和增强康复信念,且术后健康行为的执行者是患者自身,医务人员和照顾者只能作为参与者和辅助者予以监督和帮助[19]。这提示医务人员采取多种宣教方式和途径讲解跌倒预防知识和早期活动重要性时要注意激发其内在动机,鼓励他们利用个人意志力量建立平衡信心,克服跌倒恐惧。另外,目前除了常规应用心理护理激发动机来减轻其跌倒恐惧外,国外已有研究者[20]针对养老院老年患者跌倒恐惧心理开发了虚拟现实技术与运动疗法相结合的干预方案,即患者在基于提高平衡能力的虚拟游戏中执行计算机要求的康复运动,系统会根据其运动表现和训练效果给予评价和反馈,进而激发其潜在动力,且能使患者沉浸专注于虚拟运动中逐步减轻跌倒恐惧。目前在我国应用较少,确切的临床效果仍需进一步研究。
3.3 推进延续性护理服务,满足居家护理需求本文结果示,TKA术后患者在出院居家康复护理过程中面临着诸多困难,如正确功能锻炼等;多数受访者认为得到专业人员的帮助后能加速疾病康复,希望相关医疗机构能提供延续性照护。TKA术后患者的加速康复护理涉及骨科、营养科、康复科等多个学科,研究表明由专业的多学科团队协作护理TKA患者能促进膝关节的功能恢复,加速康复进程[21]。因此,建议护理人员发挥主导作用,构建多学科团队并制定相应的延续性护理计划,可利用微信、短视频等网络平台向患者推送并解答疾病健康知识内容来加强术后的指导和随访[22],提高患者居家康复水平。另外,建议在区域医联体模式下利用大数据医疗和智慧养老相结合精准医疗的模式对患者实行延续性护理[23],加强医院-社区的合作,解答并帮助患者及其主要照顾者遇到的照护问题,促进患者尽快康复。
4 小结TKA术后患者及其主要照顾者普遍存在跌倒焦虑恐惧等负性情绪,跌倒后的应对效能各有不同且存在着多维度的康复护理需求。提示加强多学科、多部门合作,构建系统、持续且规范的居家康复护理体系,将医院内患者康复管理延伸至社区及家庭中。
利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。
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