正常红细胞呈双凹圆盘状，大小较一致，直径6~9μm，平均7.5μm，当骨髓出现病态造血、红细胞系增生旺盛时，其直径可相差一倍以上，大小悬殊。红细胞分布宽度(RDW)可反映血液中红细胞大小的变异程度，其升高可在血液系统疾病、心血管疾病、胃肠疾病、肺栓塞、脓毒症以及实体肿瘤等疾病的诊疗和预后评估等方面提供重要的提示作用^[1-6]。RDW升高对癌症患者的总生存期(overall survival, OS)、无病生存期、无进展生存期(progression-free survival, PFS)及无复发生存期均有不利影响^[7]。RDW在一定程度上可以预测癌症患者的死亡风险，是癌症患者住院后短期死亡率的独立预后指标，其升高与患者总死亡率相关^[8]。淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的血液系统恶性肿瘤，根据组织病理学改变的不同，可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)。随着近年来淋巴瘤诊治的进展，各类型淋巴瘤预后评估指标逐年更新，但部分指标或难以临床检测，或检测费用高，故难以在临床中普及。血常规中的RDW临床易获得，近年来多项研究表明RDW在淋巴瘤预后评估中具有重要意义。

1 RDW在HL预后评估中的应用

HL多见于青年，对放化疗治疗敏感，是化疗可治愈的肿瘤之一。ABVD方案(阿霉素、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪)为HL经典化疗方案，但具体治疗方案因人而异，及时对患者预后进行评估以实施更加精准的个体化治疗尤为重要。Bernardo等^[9]回顾分析了119例接受ABVD标准化疗方案的HL患者，根据受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)分析将患者分为RDW＞16.6和RDW≤16.6两组，发现诊断时RDW＞16.6与患者美国东部肿瘤协作组体力状况评分(Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, ECOG PS)>1分、Ann ArborⅢ-Ⅳ分期、高B症状发生率、国际预后评分＞2、血沉增快及低淋巴细胞与单核细胞比值相关，同时RDW升高提示HL更具侵袭性、分期更晚且治疗有效率更低。多因素分析表明RDW＞16.6是HL患者较差PFS的独立预后因素。一项纳入264名经典型HL患者的回顾性研究^[10]发现，较高水平的RDW与患者高龄、分期晚、高B症状发生率、高ECOG评分、高红细胞沉降率、低淋巴细胞计数、低白蛋白及血红蛋白水平等不良预后相关，且与较差的无事件生存期(event-free survival, EFS)和OS独立相关。其次，RDW较高的患者继发性恶性肿瘤的长期发病率显著增高，尤其是肺癌。

上述研究从患者基线水平、无进展生存、无事件生存、总生存、化疗疗效以及第二肿瘤发生率6个角度分析了RDW与HL患者预后之间的联系，发现RDW是一种简单、廉价、容易获得预后因子，在HL患者中具有一定的预后意义，但当研究纳入的患者类型不同时，得出的结论并不完全一致。一项对于初诊早期经典型HL的回顾性研究^[11]提出，RDW可以预测患者的PFS，但不是其独立危险因素，且对早期患者的完全缓解率及OS均无影响，原因可能为该研究中死亡事件有限，且死于经典型HL的患者比例较低。目前对于RDW在HL患者中作用的研究相对较少，可以进行更多的多中心、前瞻性研究来进一步明确RDW对于HL患者的意义。

2 RDW在NHL预后评估中的应用

NHL按细胞来源可分为B、T和NK细胞淋巴瘤，病理类型多样、异质性强，大多数为侵袭性肿瘤，发展迅速，易发生早期远处扩散。B细胞NHL占比最高，其次为T/NK细胞淋巴瘤^[12]。

2.1 RDW在弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)预后评估中的应用

DLBCL是全球最常见的NHL，约占NHL的30%~40%^[13]，R-CHOP方案(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)是DLBCL的标准治疗方案，但由于肿瘤异质性的存在，约30%~50%的患者治疗效果不佳^[14]。因此，早期识别预后不良患者，从而及时更改治疗方案对于改善患者预后有着重要的作用。RDW在评估DLBCL患者预后方面有着重要的意义。Perisa等^[15]一项回顾性研究发现，诊断时高水平的RDW与低ECOG评分、高Ann Arbor分期、高C反应蛋白以及低白蛋白存在相关性，且RDW＞15%是影响OS和EFS的独立危险性预后因素；在治疗方面，不同疗效患者的RDW有显著差异，且治疗有效患者的RDW低于治疗无效患者，提示RDW升高是DLBCL患者预后不良的重要预测因子。Zhou等^[16]在2017年做了一个相似研究，在对161名DLBCL患者随访24个月后发现，RDW高水平组患者的PFS和OS显著低于RDW低水平组的患者，且RDW≥14.1%是较差PFS和OS的独立预测因子。而Hasan等^[17]却得出了与之相反的结论，该研究提出高水平的RDW与较低的5年OS和PFS以及较高的死亡和复发风险相关，但此相关性并不显著，因此RDW并不能作为预测DLBCL患者OS和PFS以及评估患者生存预后的生物学指标。

在RDW与R-CHOP疗效的关系上，Beltran等^[18]发现高RDW与患者低完全缓解率相关，深入分析后发现，高水平的RDW是独立于国际预后指标(international prognostic index, IPI)评分和美国国家综合癌症网络IPI(National comprehensive cancer network-IPI，NCCN-IPI)评分之外的新的不良预后因子，随后研究人员将RDW添加到IPI(IPI-RDW)和NCCN-IPI(NCCN-RDW)评分系统中，发现这一纳入提高了IPI和NCCN-IPI评分的预后评估价值。Li等^[19]利用Harrell's C统计评价了RDW和血小板计数的纳入对IPI评分预后评估能力的影响，研究根据多变量分析结果重新调整了IPI评分系统(年龄≤60岁/＞60岁、RDW≤14.35%/＞14.35%、血小板≤126.5×10⁹/L/＞126.5×10⁹/L、Ann Arbor分期Ⅰ~Ⅱ期/Ⅲ~Ⅳ期)，发现与IPI及NCCN-IPI评分相比，调整后的IPI评分在对不同组别患者OS进行预测时，其一致性指数大都有了不同程度的增加，说明RDW与血小板计数的纳入使IPI评分的预测精度得到了增强，尤其是在预测应用R-CHOP方案的DLCBL患者的生存期方面有了显著的提升。Bento等^[20]一项回顾性研究再次证实RDW在应用R-CHOP方案患者中的预后评估价值，相对于IPI评分来说，纳入淋巴细胞与单核细胞绝对值之比、RDW和β-2微球蛋白三项指标的新型预后评分系统能够对患者预后危险等级进行更准确的判定，并且有了更好地评估高风险患者的能力，也显示出了对PFS和OS更好的预测能力，将这种新型预后评分系统应用于经R-CHOP标准方案治疗的患者中，可以更加及时地识别高危人群，从而及时更改治疗方案，改善患者预后。

以上研究结果显示，DLBCL患者高RDW有着更高危的临床特征，对R-CHOP标准化疗方案的反应更差，且多项研究表明RDW是DLBCL患者OS、PFS和EFS的独立预测因子，说明RDW在DLBCL患者的预后评估中具有一定的临床价值。除此之外，当研究人员将RDW纳入IPI或NCCN-IPI评分系统或重新调整IPI评分系统使其包含RDW指标时，调整后的评分系统均显示出了更强的预后评估能力，因此，可以尝试将RDW指标纳入DLBCL的预后评估系统中以对患者预后进行更加准确的判断。

2.2 RDW在套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL)预后评估中的应用

MCL是一种罕见的、不可治愈的NHL，异质性显著，有着不同的危险因素、临床表现、治疗方法和预后^[21]，及时识别预后相关因素对于危险分层以及个体化治疗具有重要意义。Miao等^[22]一项对76例套细胞淋巴瘤患者的回顾性研究根据X-tile软件确定的RDW截断值将患者分为＞15.8%和≤15.8%两组，发现高水平RDW的患者具有更高的B症状发生率、乳酸脱氢酶水平、简化套细胞淋巴瘤国际预后指数(sMIPI)评分、白细胞计数以及更低的血红蛋白水平，是较差PFS和OS唯一的独立预后因素。另外，研究还发现将RDW纳入sMIPI评分系统可改善其对MCL的预后评估价值。胡歌等^[23]在2020年做了一个相似研究，根据ROC曲线将13.55%确定为RDW的截断值，发现RDW＞13.55%是影响患者预后的独立危险因素，且高RDW是患者较差OS的独立预后因素，但与PFS的相关性并不显著。

以上研究均提示RDW是MCL患者潜在的预后因子，但RDW与MCL患者预后之间更加明确的关系仍需要更多的多中心、前瞻性研究予以确定，就当前研究结果而言，可以尝试将其纳入预后评估系统来指导患者的个体化治疗。

2.3 RDW在NK细胞、T细胞淋巴瘤预后评估中的应用

NK/T细胞淋巴瘤是一种EB病毒相关的NHL，常见于亚洲及拉丁美洲。其发病机制复杂，目前并未完全阐明。NK/T细胞淋巴瘤绝大多数为结外病变，主要发生在鼻、鼻咽、口咽、上呼吸道和胃肠道^[24]。单纯放疗是早期(局限性)NK/TL的有效治疗方法，晚期患者通常选择联合放化疗，而广泛播散型患者一般仅接受化疗。目前NK/T细胞淋巴瘤的预后评分主要有IPI评分、韩国预后指数(Korean Prognostic Index, KPI)评分、NK/T细胞淋巴瘤预后指数(prognostic index of natural killer lymphoma, PINK)评分以及Nomogram改进版风险指数(Nomogram-revised risk index, NRI)评分，但这4种评分的预后评估准确性均有待提高^[25]，因此探究新的生存预测指标尤为重要。Luo等^[26]对191例初诊鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤患者进行了回顾性分析，发现RDW升高是较差PFS和OS的独立预后因素，这与廖钰霖等^[27]的研究结果一致。随后，该研究将RDW纳入IPI、KPI以及PINK预后模型中发现，组合之后的预后模型预测OS的一致性指数均有不同程度的增加，说明RDW的纳入使预后模型有了更高的预后价值。在此基础上，Luo等^[26]进行了更深层次的探讨，发现RDW可以对IPI≥2的患者预后进一步分层，且对于KPI和PINK模型，RDW可以在各个评分分层中进一步将患者分为高危组和低危组。由此可见，RDW是一种有价值的新的预后因素，期待前瞻性及多中心研究以验证RDW在鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤中的预后价值。关于RDW对于NRI预后模型的影响，目前并无相关文献报道。

非特指型外周T细胞淋巴瘤是外周T细胞淋巴瘤中最常见的一组疾病，具有极端的形态异质性，预后差，可累及任何解剖部位，但更常发生在淋巴结内，目前最佳的治疗方案仍未确定^[28]。胡歌等^[29]回顾性分析了75例初诊非特指型外周T细胞淋巴瘤患者的临床资料，发现RDW高水平组患者的1年、2年、3年OS率均低于RDW低水平组的患者，且多因素分析提示RDW＞13.25%是患者的预后不良因素，说明RDW对非特指型外周T细胞淋巴瘤患者的预后判断具有一定的临床价值。

成人T细胞白血病/淋巴瘤是一种罕见的成熟T细胞淋巴瘤，与人类T淋巴细胞病毒1型(HTLV-1)感染有关，预后极差，化疗后往往死于感染。Obama等^[30]的一项对36例成人T细胞白血病/淋巴瘤患者的研究发现，高水平的RDW往往出现在急性患者中，且与高龄和高可溶性白细胞介素-2受体(sIL2R)存在相关性。Cox单因素风险比例回归模型显示RDW＞14.5%与患者较高的死亡率显著相关，提示RDW可以成为成人T细胞白血病/淋巴瘤患者的重要预后因子之一。

3 小结与展望

RDW是衡量红细胞大小异质性的指标，传统上用于贫血的鉴别诊断。近年来，越来越多的证据已将高水平的RDW确定为实体瘤和血液系统恶性肿瘤预后不良的指标。RDW与多种淋巴瘤患者的不良预后因素相关，其升高对患者较差的OS、PFS、EFS及化疗疗效等具有一定的提示意义，将RDW纳入现有淋巴瘤预后评分系统后，现有评分系统的预后评估能力均可得到不同程度的提高，并且相对于其他预后评估指标而言，RDW在临床上具有易获得、廉价等优势，使用起来较为方便，均使RDW成为淋巴瘤预后评分系统的极佳候选指标。

但目前对于RDW在淋巴瘤中的研究大都集中在单一测量的RDW与淋巴瘤预后相关性这一方面，并不能体现其与病情变化之间的联系，未来可以对RDW在疾病转归中的动态变化予以探讨，以发现其对临床疾病更大的指导意义^[31]。除此之外，绝大多数研究为单中心、回顾性研究，且对于某些特殊类型淋巴瘤与RDW的关系至今仍未见相关文献报道，因此未来可以进行更多的多中心、前瞻性研究以进一步证实RDW在淋巴瘤中的临床价值。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。