脑卒中后抑郁症(PSD)是脑卒中最常见的精神障碍并发症,幸存者患病率约为33%[1]。抑郁会加重卒中后神经系统疾病的进程,增强患者的身体无助感,显著降低康复治疗的有效性,进一步降低其生活质量,并增加死亡风险[2]。随着急性脑卒中干预措施的不断改进,脑卒中生存率将会增加,随之而来的相关疾病如PSD也会增加。这使得探索PSD的创新治疗方法变得更加迫切。
治疗PSD有药物治疗、心理治疗及物理治疗,其中重复经颅磁刺激(rTMS)已被批准治疗重度抑郁症[3],常规的rTMS已经应用于PSD患者,虽然rTMS有效,但治疗依从性差。目前已经设计出一些加速的rTMS的方案治疗难治性抑郁症和酒精戒断等疾病[4-7]。目前,用于PSD的rTMS加速方案国内外很少有报道。本研究纳入PSD患者57例,探究加速rTMS治疗PSD的安全性及有效性。
1 对象和方法 1.1 对象选取2020年12月至2022年7月在山东省戴庄医院住院的PSD患者为受试者。入选标准:1)年龄在18~80岁;2)脑卒中的影像学证据,有脑卒中病史,抑郁症状发生在脑卒中后;3) HAMD评分≥8;4)患者及家属签署知情同意书。排除标准:1)颅内植入金属物体或神经刺激器;2)刺激区域脑卒中;3)癫痫或癫痫发作的已知病史;4)怀孕或哺乳的妇女;5)与当前PSD无关的精神病住院史;6)当前有明显严重的自杀观念及行为;7)当前使用非法药物;8)目前处于脑卒中病情的急性期;9)具有临床意义的EKG异常,包括男性QTc延长>450ms或女性>480ms;10)不适合参加研究的任何其他精神或身体状况;11)有明显的认知功能损害。采用随机分组法分为研究组(n=27例)和对照组(n=30例)。本研究已经通过本院伦理委员会审核及批准。
1.2 方法研究组给予艾司西酞普兰和加速rTMS治疗,艾司西酞普兰服用起始剂量5mg/d,逐渐调整剂量到10mg/d, 同时给予20次的rTMS治疗,磁刺激参数为频率10Hz,间隔时间为20s,磁刺激强度为100%MT(motorthreshold,运动阈值),每天做5次,每次中间可以休息15min,共治疗4d。对照组给予同样用法和剂量的艾司西酞普兰及标准rTMS治疗,给予相同的参数刺激,每天1次,每周5次,共治疗4周。两组患者均连续治疗并观察6周。
1.3 观察指标及评价标准 1.3.1 抑郁状态于治疗前、治疗1、2、3、4、6周末分别用HAMD量表评估患者抑郁症状。
1.3.2 疗效于治疗后6周末采用HAMD量表评分的减分率评定临床疗效,HAMD减分率≥75%表示临床痊愈,≥50%为显效,≥25%为有效,<25%为无效。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/总例数×100%。
1.3.3 不良反应每次rTMS前后都要测查患者的额心率、血压情况,治疗后询问检查不良反应情况;每周末检查心电图、脑电图。不良反应越少,则安全性越高。
1.4 统计学方法试验数据均采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示,一般资料比较采用t检验,不同治疗时长HAMD量表评分比较采用重复测量方差分析;计算资料用构成比(%)描述,多个样本构成比的比较用χ2检验分析。P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料两组间被年龄、性别和治疗前HAMD量表评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
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表 1 两组患者年龄、性别、HAMD评分比较 |
治疗6周后,两组临床疗效无统计学差异(P=0.47)。见表 2。
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表 2 两组患者临床疗效比较(n/%) |
HAMD评分时间与组别之间不存在交互作用(F交互=0.09,P交互=0.49)。采用事后检验发现,经6周治疗两组HAMD量表总分均较治疗前显著下降(F时间=293.00,P时间 < 0.001)。见表 3。
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表 3 两组患者治疗后不同时间的HAMD评分(分,x±s) |
两组患者经过6周治疗后,患者的心率、脉搏及心电图、脑电图检查均未见明显异常变化。两组均未出现严重不良反应,研究组有6例患者报告治疗期间出现不适,包括轻微头疼3例、治疗侧面部敏感2例、治疗对侧牙疼1例;对照组有1例患者诉轻微头疼,1例患者诉心慌。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=1.71,P=0.19)。
3 讨论目前脑卒中后抑郁症临床治疗的负担很重,为了减轻或者是防止其严重程度而采取的有效治疗方法仍然有限。尽管rTMS有效,但其实际限制之一是临床反应缓慢且治疗管理繁琐。有研究表明,加速rTMS治疗可以更快地改善抑郁症状,且无不良反应[6-8]。
本研究中,在临床疗效方面,加速rTMS与标准4周rTMS治疗相比较在治疗PSD患者中的安全性和有效性是相似的,总有效率分别为96.30%、100%。虽然两组均无严重不良反应,但是研究组不良反应发生率较高,尤其是在治疗部位不适感方面明显高于对照组。
本研究的一个重要发现是,虽然总体临床反应没有差异,但抑郁症状的变化模式似乎确实存在一些差异,研究组患者在治疗前两周表现出抑郁严重程度的有所降低,对照组在第三周才观察到抑郁症状的有所改善;两组对比,前两周虽然加速组改善较快,然而这些变化未达到统计学意义,治疗至第6周没有发现抑郁严重程度的显著差异。有趣的是,在研究组其抑郁症状的改善延迟于其rTMS治疗,似乎和抗抑郁药起效一样需要长达两周的时间,分析其可能通过多种机制实现,如增强神经可塑性、增加关键神经递质的可用浓度,加强情绪积极的连接网络,同时减少情绪消极循环中的连接等[9-11],但直接证据不足,因为尚未对抑郁症患者进行基于此神经生物学基础的研究,rTMS究竟如何发挥其影响仍然是一个关键问题。总之,以上发现表明,这种形式的加速治疗应用可能会更快地改善症状、减轻抑郁症状的严重程度。
此外,本研究选择和SSRI类药物合并使用,因为本研究的主要目标是首先确定在该人群中使用加速rTMS治疗的安全性和有效性,未来的研究可以排除使用抗抑郁剂的患者,因为与重度抑郁症相似,一些研究表明rTMS和药物治疗之间存在协同作用,而不是单独使用任何一种。
我们的研究表明,加速和标准rTMS治疗PSD的有效性和安全性无显著差异。不过由于可以早期改善抑郁症状,加速rTMS治疗方案值得更多的关注。总之,加速rTMS治疗是PSD的一种安全可行的治疗选择,可以缩短治疗的时间。建议可以进行更大的样本量和长期随访进一步研究,在更大更多的研究中确认这些结果有可能将加速rTMS治疗确立为PSD的有效治疗方法。
利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。
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