肾综合征出血热患者窦性心动过缓与血碳酸氢根离子浓度的关联性

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李元, 李吉镇, 陈汉文, 徐璐, 王娜, 董国霞, 刘雷. 肾综合征出血热患者窦性心动过缓与血碳酸氢根离子浓度的关联性[J]. 济宁医学院学报, 2022, 45(6): 424-426, 430. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2022.06.009.

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LI Yuan, LI Jizhen, CHEN Hanwen, XU Lu, WANG Na, DONG Guoxia, LIU Lei. Correlation between sinus bradycardia and blood bicarbonate ion in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome[J]. Journal Of Jining Medical University, 2022, 45(6): 424-426, 430. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2022.06.009.

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基金项目

济宁医学院附属医院博士科研基金(2020-BS-014)

通信作者

刘雷, E-mail：liuleishennei@163.com;

文章历史

收稿日期：2021-12-04

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肾综合征出血热患者窦性心动过缓与血碳酸氢根离子浓度的关联性

李元¹ , 李吉镇¹ , 陈汉文² , 徐璐² , 王娜² , 董国霞² , 刘雷²

1. 济宁医学院临床医学院, 济宁 272013;
2. 济宁医学院附属医院, 济宁 272029

收稿日期：2021-12-04

基金项目：济宁医学院附属医院博士科研基金(2020-BS-014)

通信作者：刘雷, E-mail：liuleishennei@163.com.

摘要：目的探讨肾综合征出血热患者窦性心动过缓与血碳酸氢根离子浓度的相关性。方法选取2014年1月-2018年12月济宁医学院附属医院收治的肾综合征出血热患者153例为研究对象, 分为观察组(并发窦性心动过缓, 38例)和对照组(未并发窦性心动过缓, 115例), 收集临床资料, 采集血样标本, 分析肾综合征出血热患者血碳酸氢根离子浓度与窦性心动过缓的关联性。结果 24.6%的肾综合征出血热患者发生了窦性心动过缓。两组患者血碳酸氧根离子浓度、尿蛋白水平、血小板计数、体温差异具有统计学意义(P < 0.05), 血碳酸氢根离子浓度在19.8~22mmol/L时, 血碳酸氢根离子浓度每增加1mmol/L, 肾综合征出血热患者窦性心动过缓风险增加60%(OR=1.6, 95%CI1.2~2.1, P < 0.05)。结论肾综合征出血热患者的窦性心动过缓与血碳酸氢根离子浓度存在关联性。

关键词：肾综合征出血热窦性心动过缓血碳酸氢根离子

Correlation between sinus bradycardia and blood bicarbonate ion in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome

LI Yuan¹ , LI Jizhen¹ , CHEN Hanwen² , XU Lu² , WANG Na² , DONG Guoxia² , LIU Lei²

1. School of Clinical Medicine, Jining Medical University, Jining 272013, China;
2. Afiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272029, China

Abstract: Objective To investigate the correlation between sinus bradycardia and blood bicarbonate ions in patients with renal syndrome hemorrhagic fever. Methods 154 patients with renal syndrome hemorrhagic fever admitted to the Affiliated Hospital of Jining Medical University between January 2014 and December 2018 were selected as the study subjects and divided into observation group (with concomitant sinus bradycardia, 38 cases) and control group (without concomitant sinus bradycardia, 115 cases). Clinical data such as patients' basic information, hospitalization days, hospital expenses, laboratory indexes, and heart rate at admission were collected to analyze the correlation between blood bicarbonate ion concentration and sinus bradycardia. Results Sinus bradycardia occurred in 24.6% of patients with renal syndrome hemorrhagic fever. The difference in blood bicarbonate ion concentration, urine protein level, platelet count, and body temperature between the two groups was statistically significant (P < 0.05), and the risk of sinus bradycardia in patients with renal syndrome hemorrhagic fever increased by 60% for each 1 mmol/L increase in blood bicarbonate ion between 19.8 and 22 mmol/L (OR=1.6, 95%CI 1.2~2.1, P < 0.05). Conclusion There is an association between sinus bradycardia and blood bicarbonate in patients with renal syndrome hemorrhagic fever.

Keywords: Hemorrhagic fever with renal syndrome Sinus bradycardia Blood bicarbonate ions

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是一种由布尼亚病毒科中的汉坦病毒属(Hanta viruses，HV)引起的全球性的传染病。近几十年来，世界上90%以上HFRS的病例发生在我国，至今仍是我国较为严重的公共卫生威胁^[1]。山东省是中国所有省份中人口第二多的省份，山东省报告的HFRS病例约占全国病例总数的三分之一^[2]。HFRS是以全身小血管广泛性损害为病理特征，临床表现主要为发热、休克、充血、出血和肾损害^[3]，典型病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。HFRS可引起心脑血管损害，发生急性心肌梗死和脑卒中的危险性明显增加^[4]。HFRS患者可出现心电图改变，如T波改变、心动过速、心动过缓和束支传导缺陷，其中窦性心动过缓较为常见^[5]。然而，我国关于HFRS患者的心脏情况及其影响因素报道较少。现对济宁医学院附属医院HFRS并发窦性心动过缓患者的临床表现及实验室检查进行分析，以指导临床治疗。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析济宁医学院附属医院2014年1月—2018年12月收入的HFRS患者174例，纳入标准：1)患者均符合我国临床诊断标准，血清流行性出血热lgM抗体阳性。2)入院前患者心率在正常范围内，既往无心脏相关疾病、甲状腺相关疾病的病史。3)入院完善心电图、心脏彩超检查无器质性心脏病。排除标准：1)排除药物等客观因素对心脏的影响。2)患者临床资料不完整，死亡及自动出院。其中21例患者，4例死亡患者，6例患者既往冠心病病史，3例患者既往房颤病史，3例自动出院患者，4例患者未接受随访，临床资料不完整共7例。共收入HFRS患者153例进行最终数据分析，男性100例，女性53例，其中38例患者并发窦性心动过缓(心率 < 60次/分)，为观察组。未发生窦性心动过缓的HFRS患者115例为对照组。数据库中的数据是匿名的，数据存储在医院电子病历系统中。由于回顾性队列研究的性质，本研究不要求参与者知情同意。这项研究经过济宁医学院附属医院伦理委员会批准。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法

收集入院时患者基础资料：性别、年龄、血常规、心肌酶谱、电解质、肝肾功能等指标。

1.3 统计学方法

采用EmpowerStats 2.20和R 3.4.3软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用独立t检验，不符合正态分布的计量资料以M(Q₁, Q₃)表示，组间比较采用方差分析；计数资料以例或百分比表示，比较采用χ²检验。采用平滑曲线拟合分析碳酸氢根离子浓度和窦性心动过缓的关系；阈值效应分析碳酸氢根离子和窦性心动过缓的关系。采用多元回归分析碳酸氢根离子对窦性心动过缓的独立作用。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 研究对象的基线资料特征

两组患者的体温、血小板计数、碳酸氢根离子浓度、尿蛋白水平，差异有统计学意义(P < 0.05)。两组间电解质、心肌酶、肝肾功能等未见明显差异(P>0.05)。

表 1 患者的基线特征

临床特点	对照组(n=115)	观察组(n=38)	t/χ²/Z	P
性别(例/%)			1.24	0.214
男	72/62.6	28/73.7
女	43/37.4	10/26.3
年龄(岁，x±s)	43.9±14.5	42.6±13.2	-0.49	0.632
体温(℃, x±s)	37.6±1.0	37.3±1.0	1.66	0.032
心率(次，x±s)	89.7±15.9	88.1±16.5	-0.55	0.603
蛋白尿(mg/24h，x±s)			-8.07	< 0.001
-	48/43.2	3/7.9
+	41/36.9	5/15.8
++	17/15.3	11/28.9
+++	5/4.5	18/47.4
饮酒史(例/%)	72/62.6	20/58.8	1.09	0.276
吸烟史(例/%)	74/64.3	24/63.2	0.13	0.895
钠(mmol/L，x±s)	137.3±6.3	137.0±6.7	-0.27	0.828
氯(mmol/L，x±s)	102.1±5.9	102.6±6.3	0.49	0.528
钾(mmol/L，x±s)	3.7±0.5	3.7±0.5	-0.14	0.844
碳酸氢根离子(mmol/L，x±s)	22.3±4.0	19.8±2.5	-3.55	< 0.001
红细胞(×10¹²/L, x±s)	4.8±0.7	5.0±0.6	1.78	0.171
白细胞〔×10⁹/L, M(Q₁, Q₃)〕	6.9(4.7, 10.7)	7.6(6.1, 11.5)	0.96	0.215
血小板〔×10⁹/L, M(Q₁, Q₃)〕	71.0(49.5, 128.0)	54.5(31.2, 74.5)	-2.22	0.009
乳酸脱氢酶〔U/L, M(Q₁, Q₃)〕	509.0(327.0, 732.2)	495.0(386.8, 732.8)	1.11	0.473
肌酸激酶〔U/L, M(Q₁, Q₃)〕	69.5(39.2, 150.0)	64.3(40.5, 183.7)	0.91	0.729
肌酸激酶同工酶〔ng/ml, M(Q₁, Q₃)〕	19.0(14.0, 29.0)	22.5(16.8, 31.0)	0.76	0.197
间接胆红素〔μmol/L, M(Q₁, Q₃)〕	10.4(7.8, 15.6)	9.5(7.9, 12.1)	-1.05	0.532
直接胆红素〔μmol/L, M(Q₁, Q₃)〕	5.4(3.6, 7.9)	5.0(4.0, 6.4)	-0.85	0.623
总胆红素〔μmol /L, M(Q₁, Q₃)〕	11.6(8.6, 16.7)	11.9(9.1, 16.0)	-0.52	0.889
葡萄糖〔mmol/L, M(Q₁, Q₃)〕	5.7(5.0, 6.9)	5.9(4.7, 8.6)	1.32	0.689
尿素〔mmol/L, M(Q₁, Q₃)〕	5.3(4.0, 8.9)	6.2(4.5, 9.8)	0.07	0.252
肌酐〔μmol/L, M(Q₁, Q₃)〕	77.4(60.5, 115.5)	82.9(68.9, 127.7)	-0.02	0.148
天冬氨酸氨基转移酶〔U/L, M(Q₁, Q₃)〕	115.0(62.0, 268.0)	149.5(89.5, 324.1)	2.17	0.087
丙氨酸氨基转移酶〔U/L, M(Q₁, Q₃)〕	124.0(70.7, 209.9)	133.2(75.0, 256.7)	1.5	0.552

表 1 患者的基线特征

2.2 碳酸氢根离子与窦性心动过缓的关系

图 1通过曲线拟合观察到在调整肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、钠离子、氯离子、钾离子、乳酸脱氢酶、血小板计数、性别、年龄等混杂因素后，碳酸氢根离子浓度与窦性心动过缓呈曲线关系，并存在一个拐点。在拐点后，碳酸氢根离子浓度在19.8~22mmol/L时，HFRS患者并发窦性心动过缓发生的风险增高。

图 1 平滑曲线拟合

2.3 碳酸氢根离子浓度与窦性心动过缓的阈值效应

当调整混杂因素后，发现血碳酸氢根离子浓度的拐点为19.8mmol/L，当血碳酸氢根离子浓度在19.8~22mmol/L时，血碳酸氢根离子浓度每增加1mmol/L，HFRS患者发生窦性心动过缓风险增加60%(OR=1.6, 95%CI 1.2~2.1, P < 0.05)。见表 2。

表 2 HFRS患者血碳酸氢根离子浓度与窦性心动过缓的阈值效应分析

3 讨论

HFRS可损害全身各个脏器，以肾、心脏、肝脏损害为主，临床症状较复杂，少数患者表现出特异性症状，如三痛三红、皮肤黏膜出血等^[6]，故早期阶段不具有典型的临床症状，很容易出现漏诊和误诊，分析HFRS临床症状和实验室检查有重要意义。

德国Daniel Kitterer医生发现80% HFRS患者出现相对心动过缓，但与心血管不良结果无关^[7]。芬兰Satu Makela医生发现50%以上的患者在HFRS感染期间出现心脏功能障碍，如心包积液、心肌炎、室壁运动异常等，但所有异常表现均在3个月后恢复正常^[8-9]。本研究中24.6%的HFRS患者发生了窦性心动过缓，这些患者出院时心率均恢复至62~87次/分，均未发生心血管不良事件。

HFRS对心脏的损害表现为心脏各个部分的充血、出血，解剖发现尤其是右心房内膜下有大片状出血^[10]，而窦房结位于上腔静脉与右心耳交界处。对于HRFS患者并发窦性心动过缓的具体原因并不明确，碳酸氢根是血浆当中重要的阴离子，也对监测患者体内酸碱失衡有重要作用，病毒感染导致心肌间质充血、出血和水肿，影响心肌代谢、电解质紊乱及酸碱平衡失调，可引起心肌兴奋性和传导性异常，从而引发心律失常。本研究结果提示血碳酸氢根离子浓度与窦性心动过缓呈非线性关系，发生窦性心动过缓的HRFS患者在血碳酸氢根离子浓度、尿蛋白水平、血小板计数、体温上明显高于未发生心动过缓的患者。由此, 将血碳酸氢根控制在19.8mmol/L左右，发生窦性心动过缓的风险最低。

本研究存在一定的局限性，1)本研究以我国确诊的HRFS患者为研究对象。因此，研究的普遍性和外推性存在一定的不足。2)数据分析提示当血碳酸氢根离子浓度 < 19.8 mmol/L时，血碳酸氢根离子每增加1mmol/L，发生窦性心动过缓风险降低20%，差异不具有统计学意义，分析原因可能为由于生活卫生条件提高，HRFS发病率下降，收集病例数量少导致样本量少。因此增加样本量，可减少偏倚。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。

参考文献

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