2. 济宁市第一人民医院, 济宁 272011
2. Jining NO.1 People's Hospital, Jining 272011, China
低位恶性梗阻性黄疸是消化系统较为常见的病症之一,其病因主要为恶性病变组织直接压迫或浸润到胆道形成梗阻,阻碍胆汁排出,常见于胆管癌、胰头癌、壶腹癌以及胆管周围组织的癌肿等[1]。患者确诊时多为肿瘤晚期常合并广泛转移,根治性手术成功率相对较低。而其中的老年低位恶性梗阻性黄疸,由于身体条件相对较差,严重营养不良,肝功能及凝血功能障碍,身体耐受程度明显下降,常常失去行手术切除的机会[2]。胆道支架置入术能够通过胆道内引流达到有效减轻黄疸,改善临床症状和延长生命的目的,已成为临床公认的低位恶性梗阻性黄疸的有效治疗措施。目前,胆道支架置入最常用的两种途径为经内镜下逆行胰胆管造影(endoscopi cretrograde cholangiopancreatography ERCP)途径和经皮肝胆道穿刺(percutaneous transhepatic biliary drainage PTCD) 途径。ERCP是通过人体自然腔道操作,能正常恢复胆汁生理引流,操作简单,创伤性小,但易发生术后急性胰腺炎,而PTCD可视患者病情放置多个支架,引流范围广,但创伤较大,术后易发生感染、穿刺道出血等并发症。目前在老年低位恶性梗阻性黄疸的胆道置入途径的选择上,ERCP和PTCD哪个更加安全有效尚不明确。本研究回顾性分析ERCP和PTCD联合胆道支架治疗老年低位恶性梗阻性黄疸的临床效果、并发症及住院情况,为优化此类患者的微创手术方式提供借鉴。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2018年8月至2021年8月我院共收治行ERCP和PTCD联合胆道支架治疗的140例老年低位恶性梗阻性黄疸患者的临床资料。纳入标准:1)年龄>60岁;2)患者有梗阻性黄疸的临床表现;3)腹部CT、MRCP及腹部超声检查明确证实为低位梗阻性黄疸;4)血清胆红素指标符合梗阻性黄疸;5)无法耐受外科手术治疗,采用减黄姑息治疗。排除标准:1)由于身体素质、年龄、疾病晚期或伴有其他疾病,无法耐受ERCP及PTCD操作;2)良性疾病引起的梗阻性黄疸。按治疗术式分为ERCP组与PTCD组:1)ERCP组:76例,男40例,女36例,平均年龄(67.28±.5.34)岁,其中,胆总管下段癌29例、胰头癌25例、十二指肠壶腹癌19例、转移癌3例。2)PTCD组:64例,男38例,女26例,平均年龄(68.10±6.47)岁,其中,胆总管下段癌24例、胰头癌22例、十二指肠壶腹癌16例、转移癌2例。两组性别、年龄、肿瘤类型等基本资料对比差异均无统计学差异(P>0.05),具有可比性(见表 1)。本研究通过济宁医学院伦理委员会批准。
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表 1 两组研究对象一般资料比较 |
术前禁食8h以上,并行碘过敏试验,术前肌注安定5~10mg、哌替啶50~100mg、丁溴东莨菪碱20mg。术前给予吲哚美辛栓剂50mg直肠给药。患者一般采取左侧俯卧位,常规进镜达十二指肠降段,可见十二指肠乳头,在导丝引导下选择性插管至胆总管,在X线辅助下造影并摄片,发现病变后,根据患者病情选择性行十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)、内镜乳头气囊扩张术(Endoscopic Sphincterotmy,EPBD)、塑料支架置入内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)、内镜下金属支架置入内引流术(endoscopic metallic biliary drainage,EMBD)及鼻胆管置入外引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、内镜下十二指肠乳头黏膜下切除术等治疗。术后常规禁饮食,监测体温、血压、呼吸、心率、血氧饱和度、意识等生命体征,密切观察患者腹部变化情况、有无黄疸及皮肤黏膜情况。给予补液、吸氧、预防或抗感染、减少胰液分泌、抑制胰酶活性,营养及对症支持治疗。
1.2.2 PTCD操作方法术前当天禁食,术前肌注盐酸哌替啶50mg。一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点,常规消毒、铺巾,2%利多卡因局部麻醉。在B超引导下,应用22G穿刺针避开血管穿刺肝内胆管,回抽可见黏稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后,在X线监视下造影,用导丝引导,换下细穿刺针,置换入5F套管,选好位置用交换导丝导入8.5F PIG-TAIL引流导管。部分病人需要置入内引流支架。经皮胆道造影后,经左或右胆道分支穿刺插管,用超滑导丝和导管试行通过阻塞段(病变处),在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后,跟进导管鞘。经鞘侧壁行远近端造影,以便确定阻塞段长度并选择支架长度。沿导丝用球囊扩张导管行阻塞段扩张,经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部位,再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘,直至支架完全释出。支架置入后再次造影,了解梗阻改善情况,必要时再次球囊扩张或置入另一支架。术后密切观察患者腹部情况,预防使用抗生素。
1.3 观察指标两组患者治疗的手术成功率(成功标准为顺利放置胆道支架)、血清总胆红素下降情况、术后常见并发症发生率、住院时间、住院费用、手术费用成本及相关临床指标。
1.4 统计学方法应用SPSS21.0统计软件,正态分布的计量资料采用x±s表示,使用t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者治疗手术成功率ERCP组手术成功72例,失败4例,原因分别为十二指肠乳头周围憩室插管失败2例,十二指肠壶腹癌浸润致开口难以辨认插管失败2例。PTCD组手术成功54例,失败10例,原因分别为导丝无法顺利通过胆管狭窄段4例,无法放置支架和内引流6例。两组手术成功率对比差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
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表 2 两组手术成功率对比 |
两组患者在术前血清总胆红素均明显异常,差异无统计学意义。ERCP治疗组术后5d血清总胆红素下降值较PTCD组更显著,有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
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表 3 两组血清总胆红素水平比较分析(μmol/L, x±s) |
ERCP组出现术后急性胰腺炎3例、导管堵塞1例、出血1例、穿孔1例、胆瘘1例。PTCD组术后出现急性胰腺炎2例、导管阻塞5例、出血3例、穿孔2例、胆瘘2例。两组术后并发症发生率分别为9.21%和23.43%,对比差异有统计学意义(χ2=5.309,P=0.021)。见表 4。
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表 4 两组术后并发症比较分析(n/%) |
两组患者住院时间、住院费用、手术费用对比差异有统计学意义。见表 5。
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表 5 两组患者住院情况比较(x±s) |
老年低位恶性梗阻性黄疸主要指胰头癌、壶腹癌及胆总管下段癌等恶性肿瘤所致的梗阻,此类疾病早期常没有明显临床症状,确诊时多已为晚期,根治性手术的最佳时机已错过[3]。因此,姑息性的胆道支架置入治疗成为治疗此类疾病的优选方法。置入方法包括两种,一种是PTCD术,另一种是ERCP术,这两种方法在缓解老年低位恶性梗阻方面各有其优缺点。综合各项指标来看,ERCP在治疗此类疾病中更具有优势。
ERCP组优势在于通过人体自然腔道进行内镜下微创治疗,能避免肝脏组织损伤,减少胆道出血等风险,技术难度相对较低,手术成功率高。内镜下支架置入术(ERBD或EMBD)是在数字减影血管造影(DSA)辅助下进行,故支架放置更为精确[4]。对于老年低位胆管梗阻患者,在DSA辅助下置入支架,可以通过精确计算狭窄段长度及狭窄末端距离乳头开口的长度,有效避免支架末端裸露出乳头过长或恰不能出乳头,导致出现消化道穿孔或刺激乳头严重增生,而影响支架开放时间[5]。
ERCP治疗方法的不足在于多数患者的胆总管、胰管末端存在共同通道,共同开口于十二指肠乳头,在手术操作过程中,极易发生导丝或切开刀进入胰管,术后急性胰腺炎发生概率明显增加。对于个别情况稍复杂的肿瘤,如十二指肠肿瘤累及主乳头或胰头癌浸润十二指肠等,由于操作时内镜无法到达十二指肠降段,最终导致插管失败[6]。PTCD需要经皮经肝穿刺胆道,其潜在风险包括肝脏损伤、胆道出血等[7]。本组病例PTCD组出现术后出血3例,胆瘘2例,穿孔2例,并发症发生率明显高于ERCP组,且创伤性明显较大。支架置入时,仅在DSA辅助下,没有十二指肠镜的直视功能,容易出现支架放置不精确,并发症发生概率明显增加。在PTCD支架置入过程中,若支架的放置超过十二指肠乳头过多,常会损伤十二指肠乳头对侧的肠壁,致出血、穿孔等发生。另外,部分食物残渣极易滞留于此,容易导管堵塞[8]。若支架末端未出十二指肠乳头,则会长期刺激乳头内黏膜,导致黏膜增生,最终可引起支架下端狭窄[9]。
本研究发现,两组操作的成功率都较高,ERCP组和PTCD组分别为94.74%(72/76)、84.38%(54/64)。ERCP术通过DSA及十二指肠镜的双重定位,支架置入的准确性高于PTCD术。影响ERCP成功的主要因素是十二指肠乳头插管的难易程度,乳头部位胆胰管开口辨认困难、憩室内或憩室旁乳头是十二指肠乳头插管失败的常见原因,ERCP组2例乳头开口辨认困难致插管失败,2例憩室周围乳头致手术插管失败。影响PTCD的主要因素是胆管的扩张情况,导丝能否顺利通过狭窄部位,从而放置支架和内引流管,PTCD组有4例导丝无法顺利通过狭窄段,6例无法放置支架和内引流致手术失败。本例研究发现ERCP术后并发症的发生率为9.21%,术后急性胰腺炎为主要并发症,分析原因可能是乳头和胆管轴向异常导致导丝反复插入胰管。PTCD术后并发症发生率为23.43%,常引起导管阻塞、胆道出血、肝脏损伤、胆瘘等,分析原因可能是释放支架时仅能依靠造影显示,支架末端放置超过十二指肠乳头过多。本研究结果显示ERCP组术后并发症少于PTCD组,两组的并发症发生率有统计学意义(χ2=5.309,P=0.021)。ERCP组平均住院时间(9.43±2.05)d低于PTCD组平均住院时间(10.92±2.90)d,有统计学意义(t=-3.549,P=0.001)。患者术后手术费用及住院费用也相应减少(P < 0.05),研究均具有统计学意义,分析其原因可能是PTCD术较ERCP术创伤相对较大,并发症发生概率相对较高,且需要放置内外引流管,恢复较慢,花费更高。在两组微创治疗后,血清总胆红素的下降值方面,ERCP组明显高于PTCD组(t=21.471,P < 0.05),分析其原因可能是ERCP术支架定位更准确,减少支架引流不畅的概率,将胆汁直接引流至十二指肠,符合正常机体生理过程,降黄效果更明显。因此从手术成功率、术后并发症、治疗效果及临床成本等方面来看,ERCP联合胆道支架效果优于PTCD联合胆道支架治疗老年低位恶性梗阻性黄疸。然而,因为一所医院常常对ERCP或PTCD有所偏重,本研究搜集的病例数量较少,可能对研究结果有影响,下一步可以扩大病例数量来优化研究方案。
综上所述,对于失去根治性手术机会的老年低位恶性梗阻性黄疸患者,采用介入手段姑息治疗是提高患者生活质量,延长生存时间的理想选择,而ERCP途径胆道支架置入可以有效解除胆管梗阻,快速降低血清胆红素水平,具有手术创伤小、术后并发症发生率低、住院费用少等优点,效果优于PTCD联合胆道支架治疗老年低位恶性梗阻性黄疸。
利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。
[1] |
陆健, 龚镭, 彭晓斌. 超声引导下PTCD与ERCP对接治疗恶性胆道梗阻[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2014(17): 2516-2517. |
[2] |
徐万里, 金涛, 江谋应, 等. 经皮肝穿刺胆道引流术联合胆道内支架治疗高位胆道恶性梗阻12例[J]. 蚌埠医学院学报, 2013, 38(9): 1123-1126. DOI:10.3969/j.issn.1000-2200.2013.09.018 |
[3] |
庞艳波, 吴炎. 老年人恶性梗阻性黄疸治疗方法的选择[J]. 实用老年医学, 2018, 32(2): 102-104, 108. |
[4] |
李继昌, 杨晨, 权晖. ERCP与PTCD联合术治疗恶性梗阻性黄疸临床应用[J]. 中外医疗, 2012, 31(20): 32-33. DOI:10.3969/j.issn.1674-0742.2012.20.019 |
[5] |
董辉, 陈武, 陈贺, 等. ERCP检查对肝外胆道恶性梗阻性黄疸定性诊断的意义[J]. 中国实验诊断学, 2011, 15(10): 1746-1747. DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2011.10.050 |
[6] |
潘步建, 宋洪亮, 贺亚东, 等. 经皮胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效分析[J]. 中华肝胆外科杂志, 2011, 17(2): 166-167. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2011.02.029 |
[7] |
李继昌, 杨晨, 权晖. ERCP与PTCD联合术治疗恶性梗阻性黄疸临床应用[J]. 中外医疗, 2012, 31(20): 32-33. DOI:10.3969/j.issn.1674-0742.2012.20.019 |
[8] |
孙铎, 刘永刚, 杨俊清, 等. PTCD与ERCP联合术治疗恶性梗阻性黄疸疗效分析[J]. 中华肝胆外科杂志, 2010, 16(4): 308-309. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2010.04.023 |
[9] |
郭召军, 石丽红, 刘永哲, 等. PTCD与ERCP对接治疗恶性梗阻性黄疸[J]. 徐州医学院学报, 2009, 29(9): 592-593. DOI:10.3969/j.issn.1000-2065.2009.09.011 |