喉鳞状细胞癌是我国头颈部常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于鼻咽癌^[1]。声带白斑是声带黏膜转变成喉鳞状细胞癌的过渡阶段，是声带黏膜上的片状角化增生^[2]，属于癌前病变。早期发现、早期干预治疗有利于缓解病情进展。传统手术方式为声带黏膜剥脱或声带扩大切除术，手术创伤过大，易损伤声带固有层^[3-4]。

低温等离子射频消融术(Coblation)是目前耳鼻咽喉科应用广泛的一种外科技术，在治疗肥厚性鼻炎、鼻腔肿瘤、腺样体和扁桃体肥大中普遍应用。随着技术日益成熟，临床适应症不断扩大，低温等离子射频消融的应用从鼻部延伸到头颈部肿瘤的治疗，并以创伤小、术后疼痛轻的优点越来越受人们关注^[5]。本研究采用支撑喉镜暴露病变组织后于声带黏膜下注射生理盐水，随即采用低温等离子射频消融术促使病变组织分解和清除，与单纯的低温等离子射频消融术疗效对比研究，为临床治疗提供参考。

选取2016年2月至2019年10月在日照市中心医院收治的声带白斑患者43例。纳入标准：1)符合声带白斑的诊断标准；2)双侧声带白斑分次手术治疗；3)声带病变侧第一次行手术治疗，初次门诊病理检查均伴鳞状上皮中度不典型增生；4)留取联系方式，术后能坚持随访；5)患者及家属均签署术前知情同意书。排除标准：1)声带白斑突破黏膜固有层，浸及肌层；2)先天性发音障碍，或者其他原因导致声带疾病；3)既往做过声带或者切除声带白斑手术，不是初次手术；4)患肝肾功能损害等基础疾病者；5)不能长期随访的患者。患者年龄为39~73岁，年龄中位数为56岁；男性36例，女性7例；吸烟者39例，不吸烟者4例；以咽喉不适、嗓音嘶哑为主诉，病程1~14月，平均3.53月。43例患者采纳随机抽签原则将其分为观察组24人和对照组19人。

患者取仰卧位，全麻成功后，经口插入支撑喉镜暴露病变组织，距离白斑约2mm处切开声带黏膜，将低温等离子射频消融刀头设计成合适的弯曲角度，完整切除黏膜病变组织。

患者取仰卧位，全麻成功后，经口插入支撑喉镜暴露病变组织，往白斑底部及周边黏膜下注射生理盐水，使病变部位及周边充盈鼓起，使白斑边缘外至少2mm宽度的视野清晰暴露，将低温等离子射频消融刀头设计成合适的弯曲角度，沿白斑边缘2mm处切开声带黏膜，安全完整切除黏膜病变组织，界限清晰地保留黏膜下固有层。

术后两组患者行糖皮质激素雾化吸入治疗，并给予静脉输入抗生素预防感染，注意声音休息2周，禁食过硬、过热、辛辣刺激性等食物，并做呼吸发音练习，预防声带粘连。

两组分别记录手术时间、术中出血量和术后NRS疼痛评分。1)患者单侧声带白斑切除手术时间。待全身麻醉消毒铺巾完成，置入支撑喉镜暴露声门完毕后计时开始，到支撑喉镜下单侧声带白斑完全切除，完成彻底止血，准备退出支撑喉镜时计时结束。2)声带白斑切除术中出血量。术前准备2cm×2cm大小单层纱布块，制作成“小鱼”，手术中用“小鱼”清除声带黏膜渗出血液，将完全变成红色的“小鱼”记录出血量为0.1ml。3) 术后8h患者疼痛强度自评。采纳疼痛数字评分法(Numeric Rating Scales, NRS)，取值0~10分，分值越高，疼痛级别越强。设定无疼痛：0分；轻度疼痛，能忍受(不影响睡眠)：1~3分；中度疼痛，尚能忍受(轻度影响睡眠)：4~6分；重度疼痛，难忍受且影响食欲(严重影响睡眠)：7~10分。

两组患者于术后2周、1个月和4个月进行电子喉镜检查；术后第1个月随访一次，后每季度随访一次；满1年后每6个月随访一次，共追踪随访3年，近期术后不足3年者实施平行随访至2021年10月，询问考察患者术后恢复及疾病复发情况，计算复发率。

嗓音障碍主观感受：采用主观嗓音障碍指数(Voice Handicap Index, VHI)^[6]调查评估患者住院后术前和术后1个月嗓音变化。VHI调查评估分为功能、生理、情感3个模块，每个模块各设计10道用以描述患者嗓音的主观感受类题目，评分共分5个等级，其中0分为“没有”，1分为“很少”，2分为“有时”，3分为“经常”，4分为“总是”。总分为120分。患者分值越高说明嗓音障碍主观感受越严重。

采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，计量数据资料采用x±s形式表示，采用独立样本t检验、配对样本t检验、Z检验。P < 0.05认为具有统计学差异。

相对于对照组，观察组手术时间明显缩短、出血量显著减少、疼痛明显降低，两组间存在统计学差异(P < 0.01)。见表 1。

表 1

表 1 两组患者临床手术效果指标比较(x±s) 组别 n 手术时间/min 术中出血量/ml NRS疼痛自评/分 观察组 24 6.74±2.45 0.18±0.06 0.89±0.19 对照组 19 15.11±2.66 0.42±0.16 2.57±0.85 t -10.71 -6.163 -8.450 P < 0.01 < 0.01 < 0.01

表 1 两组患者临床手术效果指标比较(x±s)

两组患者术后均较术前有不同程度的嗓音障碍缓解效果(P < 0.01)。组间比较显示在嗓音障碍识别方面存在统计学差异(P < 0.01)。见表 2。

表 2

表 2 患者术后主观嗓音障碍分析(分，x±s) 组别 n 术前VHI 术后1月VHI t P 观察组 24 58.32±5.33 49.42±4.87 -19.292 < 0.01 对照组 19 56.69±6.48 52.68±4.91 -8.873 < 0.01 t 0.905 -2.172 P 0.371 0.036

表 2 患者术后主观嗓音障碍分析(分，x±s)

对比患者术前及术后5个月内行3次电子喉镜检查效果，观察组患者术后普遍声带黏膜光滑平整，活动良好，闭合发音正常，病理检查结果为鳞状细胞中度不典型增生。见图 1。

图 1

图 1 观察组典型病例病理和电子喉镜图像 A.术前喉镜图像；B.术后1个月喉镜图像；C.术后病理图像(×40)

所有患者中最多随访8次，未满3年平行随访最少4次(1例)，平均随访7.23次。观察组复发人数1例，复发率为4.17%；对照组复发人数5例，复发率为26.32%，观察组复发率较对照组降低(Z=-2.033，P=0.042)。

流行病学调查显示，声带白斑患病率1%~6%^[7]，男性较高，好发年龄在45~64岁^[8]。声带白斑作为喉癌前病变，具有恶变潜能及倾向，一直是临床及科研专家关注的焦点。临床工作中多应用电子喉镜等检查工具充分评估病情，治疗原则上以声休、戒烟酒和抑酸等保守治疗和/或手术治疗^[9]。手术治疗通常采用显微喉镜下或电子喉镜下治疗^[10-12]。低温等离子射频消融技术以清晰无血视野、减少创伤、手术时间短及较好的手术疗效，正越来越多地被应用于喉良性或恶性肿瘤的手术治疗^[13]。刀头可根据喉室、声带、前联合、声门下等不同角度的手术需要做多角度弯曲，从而消除视线盲区病变切除困难的问题。

本研究从治疗经验中总结分析，追求更加安全有效的临床治疗方法，减轻患者生理及心理创伤。研究结果显示，术中首先在声带黏膜下注射生理盐水，将病灶与黏膜固有层分离，能获得完整清晰的肿瘤边界，易于刀头沿生理盐水注射分离层切除病灶，切缘清晰，为术后声带黏膜上皮修复创面创造了必要条件；射频刀头利用生理盐水导电后产生的等离子，将声带黏膜浅固有层分子键打开，精准微创切除病灶，声带固有层及肌层保留完整，术后愈合更完美。手术对声带组织的热损伤降低，术后患者恢复时间快、嗓音恢复效果好，患者满意度高。与单纯的低温等离子射频消融术相比，更容易找到黏膜下层间隙，同时手术时间更短、出血量更少、术后痛感低等优点，证明了此改良方法更微创。

声带白斑术后复发率为9.5%~46.6%，不同的手术方式复发率不同^[14]。本研究术后1个月VHI随访测试表明，实施声带白斑低温等离子手术能有效缓解患者发音障碍，尤其以本文的改良手术方法效果更显著。长期随访观察组复发率4.17%，远低于对照组的26.32%，证明改良方法的治愈率明显提高。因此，我们认为在黏膜下固有层注射生理盐水辅助低温等离子射频消融手术近、远期疗效可靠，复发率较低，进而能获得更高的临床治愈率。

当然，本研究尚存在很多不足之处，由于低温等离子射频消融技术应用时间不长，纳入观察组及对照组的患者数不多，样本代表性有待增强。而且研究过程中采用的评价指标不多，后续将考虑扩增评价指标。但利用声带黏膜下注射生理盐水辅助低温等离子射频消融切除声带白斑的手术疗效显著，该经验值得临床推广。