目前我国处于“亚健康”人群约占总人口数的70%^[1]，当前亚健康人群的检出主要在体检中心，但部分医院体检中心的工作停留在疾病检出阶段，对亚健康人群缺乏有效地预防管理及跟踪随访。

随着互联网技术的快速发展，人们希望通过网络或者电话咨询获取更便捷的健康服务，达到高质量健康管理^[2]，因而基于云平台、大数据等技术开发的居民健康管理平台，可更好地满足居民日益增长的医疗健康服务需求。健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预的全过程^[3]。健康管理在西方国家发展相对成熟，其主要依托保险、基金公司等，已形成完善的体系，在降低医疗支出、改善居民健康方面具有显著效果^[4]。目前，我国健康管理尚处于起步阶段，主要应用于医疗机构、政府部门、部分企事业单位及社区等方面，尚未建立与我国国情相适应的科学的、规范的健康管理服务模式^[5]，存在医疗信息不对称、获取渠道有限以及医疗资源结构性失衡的现象^[6]。本文介绍我院健康管理中心开发的居民健康管理平台，旨在强化居民主动健康管理意识，形成集预防、诊断、治疗、康复、随访、健康管理为一体的动态的、全周期的医疗健康服务体系；并通过资料采集、分析、归档与利用，逐步形成医疗大数据，解决患者一体化的健康档案归集问题。

健康管理平台设计理念是建立在“以患者为中心”的原则上，由我院健康管理中心、信息中心及第三方软件公司合作构建，将海泰系统、HIS数据库、体检系统及随访记录等整合集成在一个系统平台上，实现多系统之间的数据交互和信息共享。方便医务人员完成出院患者随访信息采集，提高亚健康及肿瘤高危人群筛查与管理信息化水平，开展资料统计和分析工作，满足医院提升临床服务及科研教学的需要。

本项目以“互联网+”为依托，采用移动互联网、物联网、云计算等信息技术和理念，以大数据平台为基础，运用数据库挖掘技术、数字语音处理技术、HIS中间件接口技术等设计集成，平台采用B/S结构，适用于在网页端和服务端进行数据交互，无须单独安装和部署，可通过web在内网访问，使用USB耳麦电话即可完成随访任务及跟踪管理，实现医疗服务的院外延伸。见图 1。

图 1

图 1 平台总体架构设计

平台能够通过出院科室、主要诊断、出入院时间等条件筛选患者，以时间轴的方式整合患者在院历次的门诊、住院记录及健康体检档案，并匹配预设好的随访管理方案。开展随访同时可以对患者进行健康教育，帮助患者预约门诊复查时间。随访工作的发起、执行、结束等各环节紧密衔接，随访数据记录完整，数据统计模块可以生成统计分析报表，根据各科室需求定制统计内容，便于回顾性分析。

平台以身份证号识别并关联体检者基础信息，通过“肿瘤风险评估问卷”“心理评估量表”等收集体检者既往史、家族史及生活习惯等资料，根据疾病风险等级为体检者匹配个性化筛查套餐，综合问卷及体检结果筛查出高危人群，并为其建立健康管理档案，设置周期性随访及健康宣教。

临床医生通过健康管理平台随访系统，建立科室重点疾病的随访方案。随访方案包括随访周期和随访问卷。随访周期是根据疾病生物学特征所设定的周期性随访间隔。随访问卷是根据患者康复出院后，医生针对患者身体状况、在家用药情况、术后或治疗后康复情况及日常注意事项制定的。以肿瘤科出院患者为例，因肿瘤生物学特性，大部分肿瘤患者需要多周期的治疗。因此，对患者治疗间歇期的用药、饮食、心理等定期随访，动态评估疗效、诊疗相关毒副反应、复发转移及生存状况已成为医院医疗、科研、管理中一项基本工作。通过对符合筛选条件的患者专项建档，设置科学的随访周期及方案，可保障该患者群体获得专业化、标准化的全程管理。

通过平台将居民电子健康信息和病历数据进行整合，优化各个环节，实现全程化、规范化的健康管理。患者从门诊就医后，门诊就诊数据自动导入到医院健康管理平台。平台根据“高血压”“糖尿病”等主要诊断的关键词从门诊患者筛查出患者，并分到相应的慢性病管理组。慢性病管理组每月给患者发送健康管理短信，提醒患者按时监测。患者可以直接去医院健康服务站免费查血糖，结果会直接传输到平台上的个人档案中，平台会按时提醒患者返院复查、复诊。

在我国，三级医院之间医疗资源和医师经验存在差别，基层医院因技术掌握不足、医疗设备持有率低导致民众认可度低，而三甲医院掌握优势医疗资源，容易导致就诊、住院难的局面^[7]。随着物联网技术的发展，基于远程医疗及大数据平台形成的分级诊疗是最科学、最先进的医疗模式。平台通过整合医疗信息，实现三甲医院与基层医院的医疗资源共享。基层医院通过平台可实现三甲医院门诊预约及检查预约。对于病情稳定的患者可以转到社区医院继续治疗，治疗过程上传到平台上，健康管理中心医生进行实时监管。

早期癌症治愈率可达90%以上，癌症筛查和早诊早治，是全世界普遍认同的降低癌症发病率、死亡率的有效手段。我院健康管理中心依托健康管理平台，根据平台中“肿瘤风险评估模型”判断体检者患癌风险等级，从而制定“个体化防癌筛查套餐”。针对异常筛查结果及高危人群建档、监测及干预，按照国内外肿瘤筛查与管理指南制定适宜的随访与管理方案。通过健康指导，纠正体检者有关癌症风险因素。基于大数据的健康管理平台面向医疗机构、家庭和个人等多个层面，开展健康提醒、保健和康复等功能，对肿瘤早筛及高危人群的管理发挥了强有力的作用。

随着计算机、互联网和人工智能的快速发展，居民健康监测与管理已成为涉及多学科的重点领域^[8-9]。基于云平台、大数据等技术，建立全民参与的健康管理平台，可实现对慢性病及亚健康人群连续、动态的健康管理监测，有利于疾病的早期干预及防治，优化医疗资源、保障居民健康服务效果。在平台开发过程中，仍存在需改进的部分，比如将平台与健康检测终端设备连接，进行实时数据采集。另外，医疗大数据服务平台的建设与应用对通信技术、系统设备、传输质量等要求较高，目前我国部分关键技术尚需进一步提高^[10]。再者，数据资源共享是大数据医疗平台开展业务的根本，在保障数据安全的情况下，如何对来自不同医院的临床数据进行清洗与整理，建设标准数据库、组学数据库、临床知识库等资源^[11]，形成规范的数据融合体系，这也将是远期大数据健康管理平台的重点研究内容。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。