肺癌是严重危害人群健康的恶性肿瘤之一。随着经济的快速发展，生活方式的改变、环境污染、职业暴露等危险因素都会增加肺癌的发病风险^[1]。肺癌的发病率在全球和发展中国家排名第二，在发达国家排名第四, 给社会带来了沉重的负担^[2]。GLOBOCAN2020全球癌症数据显示，肺癌是第二常见的癌症，男性的发病率和死亡率大约是女性的2倍^[3]。在我国，肺癌是最常见的癌症，也是癌症死亡的主要原因^[4]。肺癌位居我国恶性肿瘤总体死亡顺位的首位^[5]。GLOBOCAN2020估计，我国占全球肺癌病例和死亡人数的36.96%和39.79%^[3]。本文主要分析2004-2019年观察期内中国肺癌死亡情况及变化趋势，为防治肺癌提供参考依据。

肺癌死亡率数据摘自2004-2019年《中国卫生统计年鉴》(来源于国家卫生健康委员会统计信息中心)。

采用ICD-10国际疾病分类统计标准，肺癌死亡率数据以性别、年龄组(0~，1~, 5~，…，80~，85~岁)和地区(城市或农村)分层汇总。为消除不同年龄带来的影响，以2010年第六次全国人口普查人口数为标准人口，采用直接标准化法计算2004-2019年城乡男女的肺癌标化死亡率。因20岁以下年龄的肺癌死亡率数据基本为0岁，且部分数据暂无，85岁以上人口为未分段且人数较少，本文主要汇总20~84岁年龄段数据。

应用Joinpoint回归模型，分析肿瘤发病率和死亡率的时间趋势^[6]。年度变化百分比(APC)、平均年度变化百分比(AAPC)和95%置信区间(CI)是Joinpoint回归模型的主要结果。APC用来评价各个时间段的变化趋势，AAPC用来评价整个时期的变化趋势，当APC＞0，说明死亡率在时间段内是上升的；当APC＜0，说明死亡率在时间段内是下降的^[7]。本文使用Excel整理数据，检验水准α取0.05，P < 0.05时, 趋势有统计学意义。

2004-2019年中国城乡居民的肺癌标化死亡率总体情况：城市男性＞农村男性＞城市女性＞农村女性；城市居民高于农村居民；男性肺癌标化死亡率高于女性。见表 1、图 1。

表 1

表 1 2004-2019年中国城乡居民的肺癌标化死亡率(1/10万) 年份 城市居民 农村居民 男 女 总计 男 女 总计 2004 64.05 25.14 44.10 48.42 18.86 33.37 2005 70.84 24.72 47.06 47.46 21.10 35.23 2006 72.44 29.31 49.96 53.56 18.28 35.31 2007 75.50 28.07 50.56 63.03 23.18 42.47 2008 66.95 29.92 47.61 70.95 23.93 46.38 2009 71.55 30.75 50.37 77.74 26.88 51.64 2010 72.57 29.57 50.24 60.73 22.71 40.96 2011 74.78 31.67 52.42 65.65 22.42 43.52 2012 71.84 28.79 49.73 62.57 23.61 42.90 2013 68.42 27.98 47.66 60.74 24.09 42.14 2014 72.35 28.81 50.12 63.42 25.58 44.29 2015 74.37 29.13 51.19 66.40 26.94 46.49 2016 69.81 26.93 47.91 63.10 25.14 43.87 2017 70.15 26.78 48.03 62.84 25.44 43.86 2018 67.40 25.34 46.02 62.86 24.73 43.56 2019 63.26 23.18 42.55 63.38 24.25 43.27

表 1 2004-2019年中国城乡居民的肺癌标化死亡率(1/10万)

图 1

图 1 2004-2019年中国城乡居民的肺癌标化死亡率

2004-2019年男性的肺癌标化死亡率整体表现为城市男性高于农村男性。城市男性在2004-2019年的最佳拟合模型joinpoints=0，即没有连接点，此时APC=AAPC=-0.19%(P=0.510)，趋势无统计学意义。农村男性在2004-2019年的最佳拟合模型joinpoints=1，即有一个连接点，为2008年。农村男性肺癌标化死亡率在2004-2019年平均每年上升2.02%(AAPC=2.02%，P=0.029)，其中2004-2008年上升速度较快(APC=10.59%, P=0.006)，2008-2019年APC=-0.93%，P=0.164，趋势无统计学意义。见表 2，图 2。

表 2

表 2 2004-2019年城乡男性肺癌标化死亡率的APC和AAPC(%) 地区 时期 APC(95%CI) t P AAPC(95%CI) t P 城市男性 2004-2019 -0.19(-0.81, 0.42) -0.68 0.510 -0.19(-0.81, 0.42) -0.68 0.510 农村男性 2004-2008 10.59(3.64, 18.01) 3.41 0.006 2.02(0.21, 3.86) 2.19 0.029 2008-2019 -0.93(-2.30, 0.45) -1.49 0.164

表 2 2004-2019年城乡男性肺癌标化死亡率的APC和AAPC(%)

图 2

图 2 2004-2019年城乡男性肺癌标化死亡率的变化趋势

2004-2019年女性的肺癌标化死亡率整体表现为城市女性高于农村女性。城市女性在2004-2019年的最佳拟合模型joinpoints=1，即有一个连接点，为2009年。在2004-2019年AAPC=-0.01%(P=0.988)，趋势无统计学意义，其中2004-2009年APC=-4.86%(P=0.008)，2009-2019年APC=-2.36%(P=0.001)。表明城市女性肺癌标化死亡率在2004-2019年存在两段不同趋势，其在2004-2009年为上升趋势，在2009-2019年为下降趋势。农村女性在2004-2019年的最佳拟合模型joinpoints=0，即没有连接点，此时APC=AAPC=1.63%(P=0.003)，肺癌标化死亡率平均每年上升1.63%。见表 3，图 3。

表 3

表 3 2004-2019年城乡女性肺癌标化死亡率的APC和AAPC(%) 地区 时期 APC(95%CI) t P AAPC(95%CI) t P 城市女性 2004-2009 4.86(1.52, 8.32) 3.23 0.008 -0.01(-1.17, 1.17) -0.02 0.988 2009-2019 -2.36(-3.46, -1.25) -4.66 0.001 农村女性 2004-2019 1.63(0.65, 2.62) 3.59 0.003 1.63(0.65, 2.62) 3.59 0.003

表 3 2004-2019年城乡女性肺癌标化死亡率的APC和AAPC(%)

图 3

图 3 2004-2019年城乡女性肺癌标化死亡率的变化趋势

在我国，肺癌已成为城乡居民最常诊断的癌症，给经济和社会带来沉重负担。中国城乡居民2005年的伤残调整寿命年(DALYs)率为893.50/10万，2019年为1204.25/10万，平均每年增长2.15%^[8]。随着年龄的增加，机体损伤后恢复能力减弱，疾病负担随之加重，男性居民中肺癌是导致伤残调整寿命年(DALYs)损失的主要原因^[2]。

2004-2019年中国不同地区、不同性别之间的肺癌标化死亡率存在较大不同：城市高于农村，农村居民在观察期内为上升趋势，城乡差别不断缩小；男性高于女性；城市男性居民观察期内为高水平上下波动，无明显趋势改变；城市女性观察期内为先上升后逐渐下降的趋势，2009年为转折点。

城市居民的肺癌标化死亡率高于农村，主要与经济的快速发展、工业化水平有关。化石燃料的燃烧，工业生产过程中产生的各类有害物质会吸附在颗粒物上。有证据表明肺癌发病风险的增加与空气中细颗粒物(PM_2.5)浓度有关，人们长期生活在被氮氧化物(NOx)、硫氧化物(SOx)等物质污染的空气中，也会大大增加肺癌死亡率^[1]。城市建筑材料的使用，地基的地层和瓷砖，都能释放出氡，造成室内氡的污染。美国癌症协会癌症预防研究-Ⅱ(CPS-Ⅱ)表明氡浓度与肺癌死亡率成正相关^[9]。

2004-2008年农村男性的肺癌标化死亡率快速上升，可能与城镇化进程加快有关。中国的城镇化率从2000年的36.2%到2011年突破50%达51.3%，再到2019年的60.6%。农村劳动力人口不断进入城市，造成农村与城市的发展差距进一步增大，而农村人口文化水平不高，主要从事一线生产作业，劳动强度大，长期暴露在有害的生产环境中。石棉的加工，产生大量的石棉纤维，使肺癌的患病风险增加，对于抽烟者，两种危险因素，往往具有协同作用^[10]。其他职业危险因素，如铺设沥青路面的煤焦油、烟囱清理过程的烟尘被证实^[11-12]增加肺癌患病风险。农村居民在2004-2019年肺癌标化死亡率持续上升，原因可能是：1)农村地区在过去很长一段时间生火做饭使用未处理的生物质燃料，常见的为农作物的秸秆、木头和煤炭，如无烟囱或排烟不畅，会造成室内空气污染。2)农村人口受教育程度低，自我预防的意识不足；农村经济水平低，交通网不发达，获取健康信息途径不畅。3)农村基础医疗较差，乡村医生医疗水平普遍较低，医学检查手段单一，诊断存在延迟，导致绝大多数的肺癌患者失去最佳治疗时间，农村居民收入低，缺乏基本医疗健康知识，同时获取途径又比较受限，造成村民不愿意定期体检，也没有定期体检的意识。4)有些农村地区公共服务基础设施不完善，只能饮用地下水，而又存在某些地区地下水砷含量较高，长期饮用会导致肺癌风险变高^[13]。

2004-2009年城乡女性的肺癌标化死亡率都呈上升趋势，可能与二手烟和厨房油烟的影响有关^[14]，城市女性上升趋势更快可能叠加了室内外空气污染因素。日常生活中，炒菜、油煎和烹炸，产生大量的油烟中含有致癌物质，如苯并(a)芘、丙烯醛等。一项研究发现，相比不做饭或很少做饭的女性，每天做饭超过二次的女性患肺癌的风险增加了2倍^[15]。2009-2019年城市女性的肺癌标化死亡率呈下降趋势，原因可能与健康观念和生活方式的改变、接受健康教育的次数更多、被动吸烟降低有关，而农村女性的肺癌标化死亡率呈上升趋势，原因可能是城镇化率不断提高，肺癌的危险因素增多，且农村女性的受教育水平较低，健康意识不足。

2004-2019年男性肺癌标化死亡率高于女性，与吸烟密切相关。香烟烟雾中多达55种致癌物质，会导致DNA甲基化、DNA序列的改变^[1]。据统计，全世界大约2/3的肺癌死亡与吸烟有关^[3]，我国75.04%的男性肺癌死亡和18.35%的女性肺癌死亡可归因于吸烟^[16]。值得注意的是，同为吸烟者，女性的肺癌发病风险要高于男性^[17]。由于职业选择的原因，男性接触的工作，可能体力劳动更多一些，接触危险因素的机会自然更多一些。

综上所述，在观察期2004-2019年，农村居民肺癌标化死亡率逐年上升，城乡差距不断缩小。人口老龄化状况严峻，肺癌负担仍然很高，对农村地区应制定更有针对性的防治措施，医疗资源应向农村地区倾斜，广泛开展健康宣教，做到早发现、早诊断、早治疗，降低肺癌发病率、死亡率。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。