心脏康复(cardiac rehabilitation, CR)被认为是一项具有成本效益的计划，可帮助参与者降低心血管危险因素，改善生活质量并减少患者的再住院率和死亡率，是心脏病患者手术后的护理标准[1]。然而，CR在全球并未得到充分利用，普遍存在参与率低的问题[2]。造成这种现象最常见的原因是缺乏对CR的兴趣[3]。在我国，尽管CR的医疗管理呈快速发展状态，但很少有患者接受CR计划，主要在于对CR的矛盾态度[4-5]。动机访谈(motivational interviewing, MI)[6]是一种以患者为中心的咨询方式，旨在帮助个人阐明和解决他们对行为的矛盾情绪，在慢性病管理中显示出了良好的效果，但作为提高CR意愿的有效性尚未被评估。CR的核心是运动，而中心式心脏运动康复(exercise-based cardiac rehabilitation, EBCR)在我国覆盖率较低，居家式EBCR发挥着与中心式EBCR同样的益处[7-8]。本研究选择山东省某三级甲等医院心脏手术住院患者作为研究对象，旨在提高患者运动意愿以及改善患者健康结局。
1 对象和方法 1.1 对象选取2019年5月-2019年11月在山东省某三级甲等医院心脏外科住院的130例患者为研究对象。纳入标准：1)年龄≥18周岁；2)行心脏外科手术；3)术后血流动力学稳定，经评估可以进行心脏运动康复；4)无语言沟通障碍且自愿参与本研究。排除标准：1)有意识障碍或精神性疾病；2)合并严重的呼吸、肝、肾系统疾病或伴有其他妨碍运动的疾病。研究期间，没有患者失访。获得患者的知情同意后，按照1 ∶1的比例，采用分层区组随机化患者随机分为干预组(65例)和对照组(65例)，在此过程使用密闭的信封进行了分配隐藏。本研究得到医学研究伦理委员会的批准。
1.2 方法本研究为平行随机对照研究，符合纳入条件的患者被告知，他们将被随机分配到旨在更好地理解CR参与障碍的两个小组之一：“访谈”或“无访谈”小组。
1.2.1 干预方法1) 干预组。首先，患者参与由心脏康复医师开展的以CR为主题的健康讲座，内容包括心血管疾病的理论知识、EBCR在心血管疾病管理中的重要作用以及效果等，时间约为40~60min，目的：让患者了解心血管疾病的相关知识以及心脏运动康复的重要性。其次，对患者进行一对一的面对面动机性访谈干预，时间约为30~60min，干预的内容主要包括：①与患者建立融洽的关系并取得患者信任，潜在语言可为“您好，我是您的责任护士某某，主要负责……”②阐明并解释居家EBCR的重要性，并将居家EBCR与患者的个人目标和价值观相结合，根据患者个人职业与居家EBCR意愿提供动机干预，这是干预的核心内容，潜在语言可包括“您是做什么工作的？出院以后什么打算？”“以您目前的状态，您愿意参加居家后的EBCR吗”“您认为居家EBCR对您尽快回归社会/岗位会有帮助吗”；③识别患者进行居家EBCR的个体化障碍，并协同患者进行解决，潜在语言可包括“您所了解的居家EBCR是怎样的？注意事项有哪些？”“您认为在居家EBCR期间可能会有哪些困难”；④对访谈进行总结，交代注意事项。最后，在患者出院的前一天，根据患者在住院期间进行EBCR的体会和存在的困惑，进行一对一指导，并发放居家EBCR日志本和指导手册等资料。2)对照组。采用心脏外科术后护理标准进行常规护理，住院后予以常规入科宣教以及院内康复指导，出院前予以出院宣教。
1.2.2 资料收集方法首先对纳入患者的病历资料进行收集，包括：姓名、ID号、入院诊断、体质指数、VTE评分、肌力评级等。干预前，收集患者的一般资料和运动转变阶段等资料；干预后，在出院前一天，收集患者的心脏运动康复意愿、疾病感知、运动自我效能、行为阶段性转变等资料。
1.3 评价指标 1.3.1 居家EBCR意愿使用2个李克特7级条目的平均值来衡量居家EBCR的意图[9-10]：2个条目的分数相加，得分越高，患者的意愿越高。Rouleau等[11]将此问卷用于EBCR意愿的调查，得到了较好的效果。本研究该量表Cronbach's α为0.804。
1.3.2 疾病感知采用简化版疾病感知问卷[12](The Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)测量，该问卷共9个条目，包括认知表征、情绪表征和疾病理解能力3个维度。其中条目9为开放性问题，不计分，剩余8个条目采用0~10分制评分，得分越高，患者感受到的疾病威胁越大。本研究该量表Cronbach's α为0.794。
1.3.3 运动自我效能采用运动自我效能量表[13](self-efficacy for exercise, SEE)测量，该量表共9个条目，不分维度，各条目评分范围为0~10分，得分越高，自我效能越强。此量表在本研究中的Cronbach's a为0.896。
1.3.4 运动阶段性转变采用行为阶段性转变问卷[14]评估患者的运动行为阶段，该量表共1个条目，采用6点正向积分法将患者分为5个阶段：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、运动阶段和维持阶段。
1.4 统计学方法应用SPSS 24.0统计软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较用χ2/Fisher检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料干预组65例，男52例，女13例，年龄(57.14±11.78)岁；对照组65例，男50例，女15例，年龄(55.83±11.68)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
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表 1 一般资料 |
干预前，两组患者居家EBCR意愿、疾病感知及运动自我效能的比较分析显示，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，干预组居家EBCR意愿得分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；干预组疾病感知问卷中的认知表征和疾病了解维度得分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组疾病感知总分及情绪表征维度差异无统计学意义(P>0.05)；干预组运动自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
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表 2 两组患者居家EBCR意愿、疾病感知及运动自我效能的得分比较(n=130，分，x±s) |
干预后，干预组患者的运动转变阶段优于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
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表 3 两组患者运动转变阶段的比较(n) |
本研究探索MI在提升心脏术后患者参加居家EBCR意愿以及运动自我效能的应用效果，MI可以提高心脏手术患者参加居家EBCR意愿，提升患者的运动自我效能。何欣欣等[15]探讨了不同动机与意愿具有相关性，自主动机对意愿有正向促进作用。国外学者Rouleau等[11]研究显示接受MI的患者有更高的意愿参加CR，认为CR更有必要。自我效能与健康促进相关，表明了个人对其执行某种行为的个人能力的信心[16]。马利文等[17]研究发现，动机性访谈对提升患者的自我效能具有较好的效果，访谈组患者的自我效能评分明显高于对照组；Tellez等[18]将180例患者随机分为传统健康教育组、MI组和标准护理组，随访1年发现，MI组患者的自我效能明显优于其他两组。
3.2 动机性访谈干预可有效改善患者的运动转变阶段，而对改善患者疾病感知的作用有待进一步研究本文显示，MI在改善心脏手术患者疾病感知方面作用不显著，两组疾病感知总分及情绪表征维度差异无统计学意义，干预组疾病感知问卷中的认知表征和疾病了解维度得分均高于对照组，与Rouleau等[11]研究结果一致。MI通过对患者内心矛盾情感的激发，帮助患者发掘出认知与行为的矛盾点，提高患者行为改变的内在动机，对促进和维持行为模式的转变具有较好的效果[17]。曹雪群等[19]选取100例社区老年高血压患者为研究对象，干预组实施MI干预，对照组采用常规社区健康教育方法，显示干预后3个月和6个月干预组患者的运动转变阶段显著优于对照组，苑记清等[20]对糖尿病患者的研究中也得出了同样的结论。张凤英[21]针对MI对高血压患者运动转变阶段影响的Meta分析中提出，MI可有效提高患者的运动积极性，值得临床推广。
3.3 动机性访谈干预在临床推广的意义及未来研究方向应用MI作为心脏手术患者居家EBCR的激励工作，是提升患者居家EBCR参与率的一种很有前景的干预策略。与传统健康教育相比，MI通过帮助心脏手术患者阐明和解决他们对EBCR的矛盾情绪，让患者主动判断自己所存在的问题并及时解决，增加患者参加EBCR的意愿，保障患者的安全，比起传统的单方面灌输式健康教育更易使患者接受及执行。此外，MI通过提高患者参加EBCR的意向，对EBCR的依从性可能也有间接的影响，未来需要更多的多中心、大样本研究进一步优化干预策略，延长随访时间，探索MI的时间效应，并在符合EBCR条件的心脏病患者样本中测试MI对参与率和依从性的影响。
4 结论MI是一种以患者为中心的个体化干预策略，本研究表明，MI有助于提升心脏手术患者居家EBCR意愿及运动自我效能，有效改善患者的运动转变阶段，而对改善心脏手术患者疾病感知的作用还有待进一步研究的验证。
利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。
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