糖尿病是由环境与遗传等多种因素导致的以糖代谢紊乱为特征的代谢性疾病。目前，我国糖尿病发病率约为12.8%，患病数约为1.3亿^[1]。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是一种最常见糖尿病微血管并发症，表现为持续性蛋白尿和肾小球滤过率逐渐下降，是终末期肾病的主要原因，也是糖尿病患者死亡的主要原因^[2]。最新研究显示，我国糖尿病患者DN发病率约为21.8%^[3]，严重威胁糖尿病患者的生命健康，并造成了沉重的社会经济负担。

DN的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖、血脂等，其中血压在糖尿病肾病的发生和进展过程中发挥着至关重要的作用。英国一项研究显示，随着糖尿病患者血压的升高，糖尿病微血管并发症如DN和糖尿病视网膜病变，发生率逐渐递增^[4]。同时，多项临床研究表明，良好的血压控制可显著减少DN的发病风险，延缓疾病进展，减少临床不良结局的发生^[5-9]。在上述研究中，血压作为分类变量用来观察高血压对DN的影响。本文采用横断面研究分析2型糖尿病患者不同的血压水平与糖尿病肾病发生风险的关联性，进而探讨糖尿病肾病发病风险显著升高时的血压临界值。

选取2017年7月1日至2021年4月30日于济宁医学院附属医院内分泌遗传代谢科住院并行糖尿病肾病筛查的2型糖尿病患者2415例，其中男性1298例，女性1117例。平均年龄(54.77±12.08)岁，平均病程(8.74±6.92)年。所用患者均符合2型糖尿病的诊断标准，即典型症状(多饮、多食、多尿、原因不明的体重减轻)，合并空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L或75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT实验)2小时血糖≥11.1mmol/L或糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)≥6.5%。所有入选患者均排除近期合并糖尿病酮症酸中毒、严重感染等急性并发症，排除妊娠，无恶性肿瘤、慢性肾功能不全等疾病。根据尿微量白蛋白及排泄率或肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)筛查结果，将入选患者分为糖尿病肾病(DN)组和非糖尿病肾病(NDN)组，DN诊断标准：2次随机尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或eGFR低于60mL/(min·1.73m²)，其中DN组938例，NDN 1477例, 一般资料见表 1。

表 1

表 1 2型糖尿病患者基线资料及临床资料与DN风险的单因素分析 变量 DN组 NDN组 β SE Wald χ2 OR(95%CI) 男性(n/%) 550/58.64 748/50.64 0.323 0.084 14.702 1.382(1.171~1.630)# 年龄/岁 55.13±12.13 54.54±12.05 0.004 0.003 1.541 1.004(0.998~1.011) 病程/年 9.41±7.12 8.32±6.76 0.023 0.006 14.136 1.023(1.011~1.035)# 收缩压/mmHg 137.00±18.80 132.07±16.46 0.016 0.002 44.230 1.016(1.011~1.021)# 舒张压/mmHg 79.62±12.12 77.84±10.79 0.014 0.004 14.085 1.014(1.007~1.021)# 甘油三酯/(mmol·L-1) 1.53(1.07，2.18) 1.28(0.94，1.78) 0.076 0.022 11.665 1.078(1.033~1.126)# 总胆固醇/(mmol·L-1) 4.55±1.35 4.46±1.10 0.062 0.035 3.125 1.063(0.993~1.139) 空腹血糖/(mmol·L-1) 8.81±3.58 8.63±3.49 0.015 0.012 1.621 1.015(0.992~1.038) HbA1c/% 8.93±1.88 9.07±2.02 -0.018 0.021 0.792 0.982(0.943~1.022) 身高/cm 165.21±8.86 164.53±8.97 0.009 0.005 3.391 1.009(0.999~1.018) 体重/kg 73.01±12.70 70.38±12.33 0.017 0.003 24.802 1.017(1.010~1.024)# BMI/(kg·m2-) 26.61±3.50 25.85±3.44 0.063 0.012 26.737 1.065(1.040~1.090)# 腰围/cm 94.50±8.95 91.81±9.39 0.014 0.004 16.652 1.015(1.008~1.022)# 臀围/cm 101.33±21.63 99.65±8.05 0.004 0.003 2.500 1.004(0.999~1.010) 腰臀比 0.94±0.06 0.93±0.24 0.180 0.212 0.722 1.198(0.790~1.815) 注：OR风险分析：#表示P＜0.01

表 1 2型糖尿病患者基线资料及临床资料与DN风险的单因素分析

收集患者的年龄、性别、身高、体重、腰围、血压等，BMI=体重(kg)/身高的平方(m²)，有无吸烟、饮酒等生活习惯，有无冠心病、脂肪肝等病史。

入院患者均采用欧姆龙HBP-1300型号医用电子血压计测量血压，受试者测量前应安静10min，建议参与者在血压检查前至少90min避免摄入辛辣食物或刺激性饮料(例如咖啡或茶)，避免吸烟和剧烈运动。坐在靠背椅上，上臂裸露，测量时不语。将上臂伸进袖带，向前伸直，保持上臂与心脏同一水平线上，测量血压时，被测肢体应与心脏处于同一水平，尿微量白蛋白采用散射比浊法，并根据慢性肾脏疾病流行病学合作组(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)公式计算eGFR。

采用易侕统计软件(Empower Stats与R软件)进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用x±s表示，计数资料采用例数和百分比(n, %)表示。运用平滑曲线拟合模块分析血压水平与DN的相关关系。以DN为因变量，通过logistic单因素分析计算优势比(odds ratios, OR)确定血压增加时的DN发生风险，P < 0.05为差异具有统计学意义，并计算95%可信区间。

DN组收缩压、舒张压水平明显高于NDN组。与NDN组相比，DN组糖尿病病程较长。男性、糖尿病病程、体重、BMI、腰围、收缩压、舒张压、甘油三酯与DN风险呈正相关联。见表 1。

调整混杂因素后，收缩压、舒张压与DN的发生呈U型关系。见图 1。

图 1

图 1 2型糖尿病患者收缩压、舒张压水平与糖尿病肾病的平滑曲线拟合图 注：调整变量为性别、年龄、BMI、腰围、甘油三酯、糖尿病病程

在调整后混杂因素后，当收缩压＞158mmHg时，收缩压每增加1mmHg，DN发生风险增加4%，差异有统计学意义(P < 0.05)；舒张压＞70mmHg时，舒张压每增加1mmHg，DN发生风险增加1%，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表 2

表 2 2型糖尿病患者收缩压、舒张压水平与DN的阈值效应分析 阈值 效应量 95%CI P 收缩压 ＜158mmHg 1.00 1.00, 1.01 0.42 ＞158mmHg 1.04 1.02, 1.07 ＜0.01 舒张压 ＜70mmHg 0.97 0.95, 1.00 0.08 ＞70mmHg 1.01 1.00, 1.02 0.03 注：调整变量为性别、年龄、BMI、腰围、甘油三酯、糖尿病病程

表 2 2型糖尿病患者收缩压、舒张压水平与DN的阈值效应分析

DN发病机制十分复杂，血流动力学改变和代谢异常可能是其主要病因。高血压和高血糖均可导致肾脏血流动力学异常^[10]，从而导致毛细血管内压增高，毛细血管壁损伤、增生，进而导致毛细血管基底膜增厚和管腔狭窄，最终导致毛细血管完全堵塞和未损伤血管进一步扩张，出现蛋白尿和肾小球硬化。高血压和高血糖对糖尿病微血管病变发生风险具有协同作用，随着收缩压、糖化血红蛋白的升高，糖尿病微血管并发症发生率逐渐递增^[4]。

合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展，2022年美国糖尿病协会推荐所有的糖尿病患者血压应该控制在140/90mmHg以下，部分患者可根据风险和获益控制在130/80mmHg以下，而2020年《中国2型糖尿病防治指南》则推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下^{[2, 11]}。在糖尿病肾病诊断明确后，国内外指南均推荐血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物是DN伴高血压患者的首选药物，同时推荐联合慢性肾病分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率^[12]。

目前尚无国内关于高血压阈值与DN发生风险的相关研究。本研究显示2型糖尿病患者DN发生风险与性别、糖尿病病程、肥胖、血压、血脂密切相关，这与既往研究基本一致^[2]。本文首次探讨了血压阈值与DN发生风险的关系，在调整相关混杂因素后，血压和DN发病风险呈非线性关系，平滑曲线拟合和阈值效应分析提示，当收缩压>158mmHg或者舒张压>70mmHg时，DN发生风险显著增加。

本研究设计是一项横断面研究，具有一定的局限性。1)本研究未对患者的病情发展过程进行详细回顾，不能明确高血压与DN发生的先后顺序，即部分患者的高血压可能发生在DN之后；2)纳入的部分患者已经接受降压药物治疗，可能对我们的数据分析造成一定干扰；3)我们未能对患者进行随访观察，未能进一步阐述高血压对DN进展的影响；4)本研究纳入的患者绝大部分均为因血糖控制不佳入院的糖尿病患者，这可能是为什么本研究未能发现良好的血糖控制与DN发生风险减少相关的原因；5)纳入的患者均为我院就诊的2型糖尿病患者，结论是否适用于其他地域需要进一步验证。

本研究提示对于2型糖尿病患者，当其收缩压＞158mmHg或舒张压＞70mmHg时，并发DN风险会显著增加，需要临床医师及时筛查并随访患者发生DN的可能。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。