2019年，国卫老龄发〔2019〕60号《关于深化推进医养结合发展的若干意见》中指出支持开展上门医疗护理服务^[1], 但目前尚缺乏上门护理服务类别的统一要求和建议。上门护理服务人力和物力相对不足^[2], 提供的服务可能与居家老年人的需求不一致。目前，我国60岁以上老年人口2.64亿，其中超过1.8亿的老年人患有慢性病^[3]。随年龄增加，患病数量可由2.8种增加到5.93种^[4-5]。“9073”养老规划中90%的老年人将居家养老^[6]，如何为需求复杂的居家慢性病老年人提供优先级别高的上门护理服务，值得探索和研究。KANO需求属性由Kano Noriaki在20世纪80年代提出，是应用广泛的分析需求优先顺序有效工具^[7]。本研究基于KANO模型对社区慢性病老年人的上门护理服务需求进行属性界定及影响因素分析，为优化上门护理服务内容提供依据。

2020年7月-2021年5月，在山东省各地级市中随机抽取选择3个地级市(济宁市、日照市和东营市)，每个地级市随机选择1个区和1个县(市)，每个区、县(市)随机选择1个社区卫生服务中心和1个村，采用便利取样，一对一面对面调研进行资料收集，共调查254例社区慢性病老年人。纳入标准：1)年龄≥60岁; 2)所在社区居住≥3个月；3)至少患有1种慢性病，且均需要经过社区卫生服务中心或乡镇医院及以上级别医院确诊；4)知情同意。排除标准：记忆力下降、理解和沟通能力缺失者。通过6名培训的学生调查者一对一面对面调研进行资料收集。共发放问卷254份，经检查核对，剔除无效问卷，有效问卷241份，有效回收率为94.88%。年龄为(72.94±7.71)岁；男93(38.6%)例，女性148(61.4%)例。

在马斯洛需求层次理论、老年护理专家指导、社区慢性病老年人访谈基础上自设KANO需求属性调查问卷，具体内容包括：1)一般社会人口学资料。如性别、年龄、文化程度、居住地、居住方式、家庭月收入、慢性病情况、自理情况、婚姻状况、文化程度、医疗保险类型等。2)上门护理服务需求情况。如是否需要上门护理服务(Likert 5级评分)，是否接受过上门护理服务，上门护理人员的品质需求以及需要的上门护理服务类别，“是“和”否“两个选项。3)KANO需求属性问卷。3个维度18种社区慢性病老年人上门护理服务需求项目，依照KANO模型正反问题编制KANO需求属性问卷。该模型通过设定特定的正向和反向问题，提供5个备选答案，实现服务需求属性的划分(见表 1)。根据需求属性分类评估表(见表 2)得到每位慢性病老年人对各项上门护理服务的需求属性界定，通过统计每项上门护理服务需求属性的分布频率，以出现频率最高的属性界定为该项服务的KANO属性, 分别为必备型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求(A)、无差异型需求(I)、反向型需求(R)^[7]。Shahin等认为M和A型属性需要进一步细化，M型分为必备型需求(M1)、一般必备型需求(M2)、不太必备型需求(M3)；A型又分为比较魅力型需求(A1)、一般魅力型需求(A2)、不太魅力型需求(A3)；建议满足的优先顺序为“M1>M2>M3>O>A3>A2>A1>I>R”，依据优先顺序对需求属性进行赋值(M1=7、M2=6、M3=5、O=4、A3=3、A2=2、A1=1、I=0、R=0)^[7-9]，计算各上门护理需求项目的需求属性总分。经因子分析评价，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin measure)值为0.852，Bartlett球形检验卡方值为1225.223，df为153，P<0.001，适合做因子分析。该问卷正向问题Cronbach'ɑ为0.829，反向问题问卷Cronbach'ɑ为0.849。

表 1

表 1 KANO问卷正反向问题设计表 问题 满意 应该 无所谓 可以忍受 不满意 如果有上门运动陪伴/健康饮食配置的服务，您的感受是？ 如果没有上门运动陪伴/健康饮食配置的服务，您的感受是？

表 1 KANO问卷正反向问题设计表

表 2

表 2 改进KANO模型需求属性分析表 正向需求 反向需求 满意 应该 无所谓 可以接受 不满意 满意 Q A1 A2 A3 O 应该 R I I I M1 无所谓 R I I I M2 可以忍受 R I I I M3 不满意 R R R R Q 注：M1, 必备型需求; M2, 一般必备型需求; M3, 不太必备型需求; A1, 比较魅力型需求; A2, 一般魅力型需求; A3, 不太魅力型需求; O, 期望型需求; I, 无差异型需求; R, 反向型需求; Q, 可疑结果

表 2 改进KANO模型需求属性分析表

采用问卷星录入和导出数据，运用SPSS22.0软件进行数据统计学处理。正态分布的计量资料采用x±s进行描述，计数资料采用频数、百分比描述。单因素分析采用t检验、方差分析，多因素采用多元线性回归分析的方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

241例社区慢性病老年人中146(60.1%)例为农村居民；152(63.1%)例文化程度在小学及以下；99(41.1%)例为职工医疗保险，129(53.7%)例为新农合；168(69.7%)例为非独居状态；207(85.9%)例慢性病≤3种; 110(45.6%)例不能完全自理。其他情况见表 4。

表 3

表 3 社区慢性病老年人上门护理服务需求KANO属性(n/%) 项目 A O M I R KANO属性 改进属性 A1 A2 A3 M1 M2 M3 预防保健与健康维护   1.定期查体 4/1.7 55/22.8 30/12.4 12/5.0 63/26.1 32/13.3 1/0.4 44/18.3 0 M M1   2.疾病预防教育 0 50/20.7 10/4.1 75/31.1 43/17.9 11/4.6 0 52/21.6 0 O O   3.急救技能宣教 0 46/19.1 60/24.9 76/31.5 4/1.7 2/0.8 0 53/22.0 0 A A3   4.运动/饮食指导 4/1.7 45/18.7 38/15.8 54/22.4 2/0.8 2/0.8 0 96/39.8 0 I I   5.跌倒预防 2/0.8 33/13.7 26/10.8 79/32.8 27/11.2 0 0 74/30.7 0 O O 疾病护理和连续服务   6.肢体、语言、认知等康复 2/0.8 53/22.0 37/15.4 77/32.0 3/1.2 0 0 69/28.6 0 A A2   7.针灸按摩等缓解疼痛 1/0.4 51/21.3 75/31.1 63/26.1 3/1.2 0 0 48/19.9 0 A A3   8.疾病病情监测 2/0.8 45/18.7 27/11.2 61/25.3 78/32.4 6/2.5 1/0.4 21/8.7 0 M M1   9.给药输液 4/1.7 38/15.8 23/9.5 80/33.2 8/3.3 0 0 88/36.5 0 I I   10.透析、皮肤造口等特殊护理 2/0.8 52/21.6 29/12.0 76/31.5 4/1.7 0 0 78/32.4 0 A A2   11.缓解孤独抑郁等负性情绪 2/0.8 53/22.0 58/24.1 73/30.3 7/2.9 0 0 48/19.9 0 A A3 居家长期照护服务   12.卧床老人营养护理 0 23/9.5 59/24.5 61/25.3 3/1.2 0 0 95/39.4 0 I I   13.卧床老人的压疮预防与护理 1/0.4 43/17.9 49/20.3 96/39.8 6/2.5 0 0 46/19.1 0 O O   14.卧床老人大小便失禁护理 1/0.4 35/14.5 43/17.9 75/31.1 2/0.8 0 0 85/35.5 0 A A3   15.卧床老人多种并发症防控 0 37/15.4 40/16.6 107/44.4 9/3.7 0 0 48/19.9 0 O O   16.临终期的安宁护理 2/0.8 43/17.9 42/17.4 71/29.5 1/0.4 0 0 82/34.0 0 A A2   17.助浴服务 6/2.5 48/19.9 21/8.7 54/22.4 1/0.4 0 0 111/46.1 0 I I   18.半天或一天的托管服务 0 42/17.4 35/14.5 107/44.4 10/4.1 0 0 47/19.6 0 O O

表 3 社区慢性病老年人上门护理服务需求KANO属性(n/%)

表 4

表 4 社区慢性病老年人上门护理服务需求属性单因素分析(分, x±s) 项目 n/% 属性总分 t/F值 P 项目 n/% 属性总分 t/F值 P 年龄/岁 上门护理服务需求情况     <70 90/37.3 46.21±15.09 -0.070 0.944   是否需要上门护理服务     ≥70 151/62.6 46.34 ±13.87     完全不需要 41/17.0 52.56±15.01 7.719 < 0.001 性别     不需要 61/25.3 42.48±16.71     男 93/38.6 43.91±12.89 -2.061 0.040     无所谓 43/17.8 39.00±9.34     女 148/61.4 47.79 ±14.98     需要 80/33.2 49.09±11.61 居住地     非常需要 16/6.7 50.44±14.98     农村 146/60.1 46.58±15.62 0.386 0.700 必需的上门护理人员品质     城市 95/39.4 45.85 ±12.09   专业知识和技能水平 居住方式     否 35/14.7 53.25±12.16 2.300 0.023     独居 73/30.3 46.21±17.20 -0.064 0.949     是 206/85.3 44.87±15.47     非独居 168/69.7 46.33 ±12.91   服务态度 家庭月收入/元     <3000 122/50.6 46.78±15.17 0.531 0.596     否 71/29.4 46.50±14.55 0.195 0.846     ≥3000 119/49.4 45.80 ±13.42     是 170/70.6 45.94±15.65 文化程度   沟通能力     小学及以下 152/63.1 44.82±13.17 -2.102 0.037     否 105/43.4 46.49±13.32 0.259 0.796     初中及以上 89/36.9 48.81 ±15.84     是 136/56.6 45.81±16.71 慢性病病种数   解决问题能力     ≤3种 207/85.9 47.22±14.66 2.510 0.013     否 101/41.9 44.19±15.92 -1.240 0.217     >3种 34/14.1 40.65 ±10.49     是 140/58.1 47.48±14.76 自理程度 需要的上门护理服务类别     完全自理 131/54.4 47.05±15.34 0.727 0.468   预防保健与健康维护服务     不能完全自理 110/45.6 45.22 ±14.99     否 85/35.3 44.87±12.61 -1.141 0.255 医疗保险     是 156/64.7 47.07±15.14     职工医疗保险 99/41.1 45.00±18.88 0.3672 0.694   疾病护理和连续服务     新农合 129/53.5 47.14 ±14.59     否 93/8.6 48.71±12.97 2.091 0.038     其他 13/5.4 44.14±7.90     是 148/1.45 44.78±14.94 是否接受过上门护理服务   居家长期照护服务 否 197/81.6 49.76±16.18 1.267 0.214     否 141/8.5 44.74±13.88 -2.018 0.045 是 44/18.4 45.28 ±15.03     是 100/1.5 48.49±14.68

表 4 社区慢性病老年人上门护理服务需求属性单因素分析(分, x±s)

依据改进KANO模型对老年人的服务需求属性的划分，18项社区慢性病老年人上门护理服务需求项目中，2(11.11%)项为比较必备型需求(M1)、5(27.78%)项为期望型需求(O)、4(22.22%)项不太魅力型需求(A3)、3(16.67%)项一般魅力型需求(A2)、4(22.22%)项无差异型需求(I)。见表 3。

依据改进KANO模型对老年人的服务需求属性优先顺序的划分，对各服务项目需求属性赋值(M1=7、M2=6、M3=5、O=4、A3=3、A2=2、A1=1、I/R=0)，计算需求属性总分。采用t或ANOVA检验，比较不同一般资料和上门护理服务需求情况，社区慢性病老年人服务需求属性得分的差异性。结果显示性别、文化程度、慢性病情况、是否需要上门护理服务、上门护理人员的专业知识和技能是否必需、是否需要疾病治疗和连续服务、是否需要居家长期照护服务等不同属性得分差异有统计学意义(P<0.05)；年龄、居住地、居住方式、家庭月收入、自理程度、医疗保险、上门护理人员的服务态度、沟通能力及解决问题的能力、是否需要预防保健与健康维护服务的不同，属性得分差异没有统计学意义(P>0.05)。见表 4。

以单因素分析中P<0.05的变量作为自变量，自变量的赋值情况见表 5，以社区慢性病老年人服务需求属性总分为因变量，采用多元线性回归分析影响因素。结果显示，文化程度、专业知识和技能水平、疾病护理和连续服务、居家长期照护服务是社区慢性病老年人选择上门护理服务的影响因素(P<0.05)。见表 6。

表 5

表 5 变量赋值情况 编码 名称 赋值 Y 需求属性总分 实测值 X1 性别 女=1，男=0 X2 文化程度 小学及以下=1，初中及以上=2 X3 慢性病 ≤3种=1，＞3种=2 X4 是否需要入户护理 完全不需要=1，不需要=2，无所谓=3，需要=4，非常需要=5 X5 专业知识和技能水平 否=0，是=1 X6 是否需要疾病治疗和连续服务 否=0，是=1 X7 是否需要居家长期护理服务 否=0，是=1

表 5 变量赋值情况

表 6

表 6 社区慢性病老年人上门护理服务需求属性多元线性回归分析(n=241) 影响变量 B SE 标准偏回归系数 t P 常量 47.187 9.768 — 4.831 < 0.001 文化程度 6.093 2.714 0.198 2.245 0.027 专业知识和技能水平 -10.144 3.514 -0.236 -2.887 0.005 疾病护理和连续服务 -7.007 2.699 -0.220 -2.596 0.011 居家长期照护服务 7.943 2.688 0.259 2.955 0.004

表 6 社区慢性病老年人上门护理服务需求属性多元线性回归分析(n=241)

随着居家慢性病老年人以及高龄、失能老年人数量的增加^[4]，上门护理服务需求将会更加复杂化和多样化。KANO属性分析近年来逐渐应用于医疗护理行业^[10]，是确定服务需求优先级别的有效模式。本研究结果显示社区慢性病老年人最优先的上门护理服务为预防保健和健康服务，如“定期查体”和“疾病病情监测”需求(M1)；其次为居家长期照护需求如卧床老人的“皮肤护理”“预防感染”“并发症防控”“托管服务”等。在以上需求满足后，可以给予“急救技能宣教”“缓解负性情绪”等A3类需求和“康复训练”等A2类需求。其他研究也发现类似的结果^{[2, 11-12]}，但随着高龄、失能和慢性病的加重，家庭照顾负担的加剧，居家长期照护需求将日益强烈^[13]。

由于老年群体的多样性，需求属性可能会受多种因素影响。本研究结果显示文化程度越高、需求居家长期照护服务的社区慢性病老年人，上门护理服务优先的需求越多；而选择上门护理人员必须具备专业知识和技能水平、需求疾病护理和连续服务的老年人，对上门护理服务的优先需求项目却较少。从结果来看，需求较优先的项目多为对护理人员知识和技能要求较低以及非慢性病连续性护理需求，可能与老年人慢性病的独特性和复杂性，需求差异较大^[2]，相对固定的主动择医习惯、对上门护理服务缺少认知、上门护理服务与既往治疗缺少连续性^[14-15]，或认为更多的专业医护人员在医院内工作，或对于技术操作性强的上门护理服务项目存在风险、不信任或者对上门护理服务价格、是否纳入医保等^[16]多种顾虑等多种因素有关。如“透析、皮肤造口等特殊护理”对入户护理人员的专业知识和技能水平要求较高，却相对属于不优先项目。就造口护理来说，目前经专业培训的造口护理师千余人^[17]，但多数在较大医院工作，对于居家患病老年人来说，或习惯于出院后依赖传统的非专业家庭照顾，或主动去医院寻求专业护理。

结合KANO需求属性评估，无论是三级医院的互联网+护理或者延续性护理服务，还是老年人所在的社区卫生服务中心，均可依据需求属性的优先性，为社区慢性病老年人制定个体化的上门护理服务方案。通过完善医院-社区-家庭护理服务的一体化连续化，规范上门护理人员培训制度和执业资格、完善服务协议签订及意外保险制度、将护理人员上门服务纳入医疗保险或者提供长期护理险服务等，提升上门护理服务信任感，释放更专业的上门护理服务需求，提高社区慢性病老年人的生活质量。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。