慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆和进行性气流限制为特征的疾病^[1]。肺康复在COPD患者的治疗中至关重要，因为它可以提高运动能力、健康相关生活质量，并减少医疗保健支出^[2]。呼吸锻炼(BE)是全球COPD患者肺康复计划的重要组成部分^[3]。我国一项流行病学调查显示40岁以上成年人COPD的患病率为13.7%，其患病率与社会负担将在未来几十年内继续增加^[4]。COPD患者因呼吸肌不同程度地萎缩，可使胸壁弹性降低，肺容积减小，自身保护性咳嗽和咳痰功能下降，咳嗽能力的强弱直接影响气道的廓清能力，导致不能及时排出支气管和肺内的分泌物，加重气道阻塞，增加肺部感染概率，进一步降低肺功能，呼吸衰竭发生概率明显增大。本文探究渐进抗阻呼吸肌训练对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能及运动耐力的临床疗效，为慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复治疗提供新的思路, 优化呼吸功能训练方案。现报道如下。

选取济宁医学院附属医院康复医学科2019年12月至2020年12月COPD患者50例，纳入标准：1)被诊断为慢性阻塞性肺疾病且严重程度分级为Ⅱ级、Ⅲ级(Ⅱ级：50%≤FEV1% < 80%预计值，Ⅲ级：30%≤FEV1% < 50%预计值)的患者；2)肺部感染得到有效控制，处于COPD缓解期；3)生命体征平稳，可配合治疗及量表评估者；4)无呼吸道传染性疾病。排除标准：1)病情不稳定，处于疾病发作期；2)认知障碍，不能配合治疗；3)合并有严重的心脑血管疾病、肝肾功能不全等；4)严重的脏器损伤。将患者随机分为试验组和对照组，每组25例，2组患者的一般资料组间比较差异无统计学意义，见表 1。本临床试验已通过济宁医学院附属医院医学伦理委员会论证，并且所有受试患者均已签署知情同意书。

表 1

表 1 两组间一般资料比较 组别 年龄/岁 病程/年 BMI/kg·m2- 性别(男/女) 试验组 64.56±6.72 5.20±2.02 23.52±3.82 12/13 对照组 62.12±6.79 4.96±2.39 24.67±4.01 14/11 t/χ2 1.277 0.384 1.031 0.321 P 0.208 0.703 0.308 0.571

表 1 两组间一般资料比较

对照组进行常规的呼吸训练，1次/d，每周5次，30min/次，持续6周；具体方法如下: 1)腹式呼吸训练；2)缩唇呼气训练；3)有效咳嗽训练；4)有效叩背排痰训练; 5)主动呼吸循环技术，主要包括呼吸控制、胸廓扩张、用力呼气技术3部分，根据患者自身情况随机组合，可多次灵活运用；6)有氧运动训练。试验组在常规30min呼吸训练的基础上增加渐进抗阻呼吸肌训练。方法如下：使用广州厦门赛克医疗器械有限公司生产的X1型号便携式肺功能训练仪^[5]进行渐进抗阻呼吸肌肌力强训练，本设备配有一个压力阀头, 可通过调整机器阻力值的大小来决定压力阀头阻力的大小，进行吸气肌肌力训练时，嘱患者调整呼吸，正常呼气后，牙齿用力咬紧过滤器，将嘴唇闭拢，尽最大能力并缓慢吸气，直至吸气结束，然后缓慢匀速地呼出气体，直至完全，每次吸气结束后间歇3s，避免过度通气造成缺氧；同理进行呼气肌肌力训练。同一阻力需进行反复负荷训练，直到训练成绩达到80分即可提高阻力进阶练习，阻力增加以3cmH₂O为标准，循序渐进增强呼吸肌的肌力和耐力，防止因阻力调整不当而产生呼吸肌过度疲劳与疼痛。训练频率为每组30次，吸气肌训练5min，呼气肌训练5min，总共训练时间10min/次，每周5次，持续6周。

分别于治疗前、治疗3周后，治疗6周后评定患者肺功能, 主要指标用力肺活量(FVC)、1秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)、呼气流速峰值(PEF)、最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)采用膈肌超声评估患者膈肌运动，每天对患者进行一次6分钟步行试验，6周结束后取每位患者步行距离的平均值。各指标治疗前后的评定均由同一人完成。

运用SPSS 25.0统计软件进行处理。计量资料采用x±s表示。采用重复测量方差分析研究不同组别治疗前、治疗3周后、治疗6周的FEV1、FVC、FEV1/FVC(%)、MIP、MEP、膈肌动度、6分钟步行的变化。P < 0.05为差异有统计学意义。

FEV1、FVC的时间效应和交互效应均存在统计学意义(P < 0.05)。简单效应分析显示：组别效应：两组间治疗3周后、6周后FVC的差异有统计学意义，而FEV1组别间无差异。时间效应：治疗后两组的指标均随训练时间的延长而逐步明显改善。见表 2~4。

表 2

表 2 两组不同时间点FEV1、FVC、FEV1/FVC比较 组别 时间点 FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%) 试验组 治疗前 1.26±0.38 2.24±0.37 55.74±12.34 治疗3周后 1.35±0.39 2.44±0.34 55.17±12.20 治疗6周后 1.57±0.46 2.86±0.35 54.40±12.25 对照组 治疗前 1.21±0.23 2.13±0.22 56.42±8.01 治疗3周后 1.24±0.24 2.22±0.19 55.39±7.63 治疗6周后 1.33±0.25 2.43±0.31 54.67±6.78 组别效应 F 2.069 9.502 0.020 P 0.157 0.003 0.887 时间效应 F 85.980 178.761 2.036 P < 0.001 < 0.001 0.156 交互效应 F 15.319 21.644 0.054 P < 0.001 < 0.001 0.862

表 2 两组不同时间点FEV1、FVC、FEV1/FVC比较

表 3

表 3 不同时间点组别效应(P值) 指标 治疗前 治疗3周后 治疗6周后 FEV1 0.587 0.214 0.709 FVC 0.226 0.008 < 0.001

表 3 不同时间点组别效应(P值)

表 4

表 4 不同组别时间效应(P值) 组别 指标 治疗前/治疗3周后 治疗前/治疗6周后 治疗3周后/治疗6周后 试验组 FEV1 < 0.001 < 0.001 < 0.001 FVC < 0.001 < 0.001 < 0.001 对照组 FEV1 0.003 < 0.001 < 0.001 FVC < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 4 不同组别时间效应(P值)

MIP、膈肌动度的时间效应和交互效应均存在统计学意义(P < 0.05)。简单效应分析显示：组别效应分析，两组间治疗3周后、6周后MEP、膈肌动度、6分钟步行的差异有统计学意义。时间效应，治疗后两组的呼吸指标均随时训练时间的延长而逐步明显改善。见表 5~7。

表 5

表 5 两组不同时间点MIP、MEP、膈肌动度、6分钟步行比较(x±s) 组别 时间点 MIP/cmH20 MEP/cmH20 膈肌动度/cm 6分钟步行/m 试验组 治疗前 43.16±6.08 57.16±5.18 3.71±0.62 306.44±22.62 治疗3周后 48.56±6.31 63.12±5.27 4.21±0.66 335.48±24.77 治疗6周后 57.08±7.19 75.76±7.77 5.28±0.87 387.00±27.95 对照组 治疗前 43.48±6.33 56.72±4.96 3.66±0.59 310.12±26.40 治疗3周后 45.68±5.96 58.12±4.59 3.85±0.55 314.72±35.98 治疗6周后 51.32±5.38 64.52±5.15 4.66±0.62 348.64±22.36 组别效应 F 2.783 15.175 3.868 7.459 P 0.102 < 0.001 0.055 0.009 时间效应 F 236.663 269.137 218.039 195.362 P < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 交互效应 F 17.950 42.624 10.087 23.107 P < 0.001 < 0.001 0.002 < 0.001

表 5 两组不同时间点MIP、MEP、膈肌动度、6分钟步行比较(x±s)

表 6

表 6 不同时间点组别效应(P值) 指标 治疗前 治疗3周后 治疗6周后 MIP 0.856 0.104 0.095 MEP 0.760 0.001 < 0.001 膈肌动度 0.799 0.044 0.006 6分钟步行 0.599 0.022 < 0.001

表 6 不同时间点组别效应(P值)

表 7

表 7 不同组别时间效应(P值) 组别 指标 治疗前/治疗3周后 治疗前/治疗6周后 治疗3周后/治疗6周后 试验组 MIP < 0.001 < 0.001 < 0.001 MEP < 0.001 < 0.001 < 0.001 膈肌动度 < 0.001 < 0.001 < 0.001 6分钟步行 < 0.001 < 0.001 < 0.001 对照组 MIP < 0.001 < 0.001 < 0.001 MEP 0.005 < 0.001 < 0.001 膈肌动度 < 0.001 < 0.001 < 0.001 6分钟步行 0.333 < 0.001 < 0.001

表 7 不同组别时间效应(P值)

慢性阻塞性肺疾病患者由于肺功能和运动耐受力受损，进而引发呼吸困难等临床症状，在当前缺乏特异性治疗手段的情况下，COPD的治疗以改善患者的呼吸症状和肺功能为核心^[6]。有研究证实^[7-9]，慢性阻塞性肺疾病患者接受6个月的系统性肺康复训练后，呼吸困难指数显著降低，步行及运动耐量提升，急性发病明显减少，日常生活能力得到明显提高。

本文结果显示FEV1/FVC(%)的组别效应、时间效应和交互效应均无统计学意义(P > 0.05)。即使进行了长达6周的传统呼吸训练和渐进抗阻呼吸肌训练，试验组和对照组FEV1/FVC(%)改善均不明显，这与Wang等^[10]对COPD进行类似的呼吸肌训练发现FEV1/FVC无显著改善的结果类似，有学者提出因COPD的病理、生理改变被定义为不完全可逆的气流受限，所以康复治疗对病理性的气道阻塞的改善并不明显，但本文通过长时间的训练发现对FEV1、FVC、PEF等指标改善仍有显著效果，这些指标均能很好地反映肺功能，对COPD患者的肺通气功能障碍有着良好的相关性，所以我们仍能得出呼吸训练对COPD患者的肺功能改善有改善作用，并且联合渐进抗阻呼吸肌训练效果更加显著，原因可能是渐进抗阻呼吸肌训练能有效增加横膈膜、胸廓活动度，增大通气半径，同时胸膜腔负压被增大，使肺泡得以更加充分的扩张，提高肺组织的顺应性，增加气体交换和弥散功能，提高潮气量及通气量，从而增加肺功能。

膈肌是人体最主要的呼吸肌，承担着60%~80%的通气功能^[11]。治疗3周及6周后，两组膈肌动度评分均较治疗前提高，且试验组较对照组提高更明显，显示渐进抗阻呼吸肌训练对膈肌的动度提高有明显的改善作用。而且，Brown^[12]通过研究提出进行定期阻力的呼吸肌肌力训练可增大膈肌的运动幅度及膈肌厚度，减弱通气不适感，提高有效通气量，并提高运动耐力和生活质量。本研究采用便携式肺功检测仪进行渐进抗阻呼吸肌训练，可使训练过程中一直维持较佳的阻力，遵循循序渐进的原则，更加有效地提高呼吸肌的肌力与耐力。同时结果显示，训练6周后，两组的MIP、MEP评分试验组较对照组升高更明显。更加表明呼吸肌肌力训练需要进行长时间的训练后更明显，短时间效果并不显著。

6分钟步行试验常用于评估COPD患者的功能状态及运动能力，因为其简单、安全有效、利于实施，已被证明是COPD患者生存的良好预测指标^[13]。本文充分证明渐进抗阻呼吸肌训练对患者6分钟步行距离改善更加明显，这与Dorthe等^[14]研究结果一致。可能原因为渐进抗阻呼吸肌训练增强了患者的呼吸肌力量，加强呼吸肌泵和肺容积，以增加静脉回流、左心室舒张末期容积和左室每搏搏出量从而增加运动肌肉对氧的输送和吸收，提高肢体骨骼肌的灌注量，从而增加骨骼肌的摄氧能力，改善运动耐力。同时，Tamplin等^[15]研究证明，呼吸肌肌力训练通过延迟膈肌疲劳、抵消呼吸肌代谢反射和减轻呼吸不适感，将受试者们的循环计时试验的成绩提高4%，疲劳时间提高30%。

渐进抗阻呼吸肌训练结合传统呼吸训练均能改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能及运动能力，同时渐进抗阻呼吸肌训练结合呼吸训练对于改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能作用更加显著, 优于单纯传统呼吸训练，值得临床推广。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。