食管癌的发病率正在逐年增加^[1]，目前食管切除术仍然是食管癌的基本治疗方法。随着胸外科技术的不断发展，胸腹腔镜微创食管癌根治术因具有手术创伤小、恢复快及术后并发症发生率低等优势，逐渐被临床应用^[2]。食管癌微创手术方式主要包括Ivor-Lewis食管癌根治术、MIE Mckeown食管癌切除术、经食管裂孔食管癌切除术等多种。其中，改良Ivor-Lewis食管癌根治术与微创MIE Mckeown术克服了传统Ivor-Lewis术重新摆放体位、消毒铺巾的不足，越来越多地为临床术者所应用，且这两种术式也更适用于中下段的食管癌^[3]。改良Ivor-Lewis食管癌根治术与微创MIE Mckeown术的手术内容相似，均需要进行食管全程游离、肿瘤切除、淋巴结清扫等操作，但两者在术野及吻合部位方面存在一定差异。改良Ivor-Lewis术能降低吻合口张力，保护管胃供血，减少喉返神经损伤，而MIE Mckeown术增加了颈部切口，手术时间较长，可能会导致术后并发症风险升高。但目前临床对于哪种术式的选择更优尚无统一定论^[4-5]。鉴于此，本研究回顾性分析了近年来我院收治的中下段食管癌患者手术资料，比较改良Ivor-Lewis和MIE Mckeown两种术式对中下段食管癌的围手术期、术后并发症及术后随访情况的影响，以探讨最佳治疗术式。现报道如下。

回顾性分析2015年3月-2019年3月入我院胸外科进行手术治疗的患者186例为研究对象。纳入标准：1)明确诊断为中下段食管癌；2)术前未行放化疗，患者及家属首选胃代替食管行消化道重建术；3)患者术前常规评估可耐受手术；4)治疗前经影像学检查显示患者肿瘤无远处转移，且肿瘤病变符合手术切除要求。患者均采用手术切除治疗，术式的选择是根据患者病情程度、患者及其家属意向等多方面因素综合考虑后确定，所有患者均被告知所选术式的优势与风险。按照术式选择的不同分为2组，其中90例选择改良Ivor-Lewis术治疗，简称L组；另96例选择微创MIE McKeown术治疗，简称M组。本次研究符合医学伦理学规范，患者均签署手术知情同意书，并经医院伦理委员会审核批准。

麻醉后，患者取左侧斜卧位30°，选择消毒靠垫支持，按照常规程序消毒，通过右侧面第四肋间行胸部切口。同时进行胸腹部手术，彻底清扫胸腹、纵隔淋巴结，完全彻底清除食管肿瘤病灶。在上述操作完成后，手术者通过患者的食管裂孔将胃抬到右胸顶部，并进行胃食管吻合重建。

常规麻醉后，患者取左侧卧位。腔镜入孔于腋中线第7肋间隙，主要操作孔位于腋中线的第4肋间隙，辅助操作孔位于腋中线的第6肋间和9肋间隙，人工气胸参数设定在10~12mmHg。手术者站立于患者的腹部位，在胸腔镜下仔细观察患者整个食道，进行食管由胸膜顶至食管裂孔的游离操作以及淋巴结彻底清扫。手术游离清扫后，右胸部通过引流管引流，并将患者置于仰卧状态，使头部偏向右侧以避免咳嗽。然后，沿患者左胸锁乳突肌的前缘进行手术切口，并逐层分离颈部食管，解剖淋巴结以观察是否发生淋巴结转移。颈部区域Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ中的淋巴结可根据首组淋巴结选择性地解剖或取样。主刀医生位于患者左侧，进行腹腔镜解剖胃及淋巴结系统解剖(腹部淋巴结清扫与L组相同)，并在剑突下4 cm正中切口从腹腔提取胃，去除病灶，使胃呈管状。通过食管床将管状胃提升至颈部后，进行食管胃吻合术，并在吻合术后常规放置胃肠减压管行引流和空肠营养管提供营养支持。

分析两组食管癌患者的一般情况、围手术期指标(手术时长、术中出血量、术中淋巴结清扫数目、手术后引流管拔除时间、住院时间)和食管癌术后的并发症(吻合口漏，喉返神经损伤，胃排空障碍，切口出血，心律失常，肺部并发症等)、总生存率。

采用SPSS 22.0统计软件处理，计量资料均为正态分布，采用x±s表述，组内比较用独立样本t检验；计数资料采用(%)表述，比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。应用Kaplan-Meier法分析两组患者的生存曲线，组间以Log-rank法检验。P＜0.05表示统计学差异。

两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表 1

表 1 两组患者的一般情况比较(n/%) 特征 L组(n=90) M组(n=96) χ2 P 性别     男 43/47.78 56/58.33 2.079 0.149     女 47/52.22 40/41.67 肿瘤部位     胸中段 42/46.67 45/46.88 0.001 0.977     胸下段 48/53.33 51/53.12 病理类型     鳞癌 61/67.78 70/72.92 0.589 0.443     其他 29/32.22 26/27.08 TMN分期     Ⅰ期 28/31.11 43/44.79 5.238 0.073     Ⅱ期 41/45.56 29/30.21     Ⅲ期 21/23.33 24/25.00 分化程度     高分化 39/43.33 41/42.71 0.952 0.621     中分化 28/31.11 25/26.04     低分化 23/25.56 30/31.25

表 1 两组患者的一般情况比较(n/%)

L组手术时间、术中出血量、术后ICU时间、术后引流管拔除时间、住院时间均低于M组，且L组淋巴结清扫数更多于M组，差异比较均具有统计学意义(P＜0.05)；两组术中补液量、带鼻胃管时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表 2

表 2 两组间围手术期指标比较(x±s) n 手术时间/min 术中出血量/mL 术中补液量/L 淋巴结清扫数/个 术后ICU时间/d 带鼻胃管时间/d 术后引流管拔除时间/d 住院时间/d L组 90 267.45±32.09 118.22±11.23 1.02±0.54 13.93±2.65 1.86±0.68 6.16±1.43 4.24±1.05 13.76±2.44 M组 96 294.32±26.76 154.65±25.37 1.18±0.62 12.15±2.72 1.30±0.45 5.98±1.17 4.84±1.24 15.38±2.73 t 6.217 12.520 1.872 4.516 6.662 0.942 3.550 4.257 P 0.001 0.001 0.063 0.001 0.001 0.347 0.001 0.001

表 2 两组间围手术期指标比较(x±s)

两组均出现9类并发症，两组间各类并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)；但L组总并发症发生率21.11%低于M组47.91%(P＜0.05)。见表 3。

表 3

表 3 两组间并发症指标比较(n/%) n 心律失常 肺部感染 喉返神经损伤 吻合口瘘 乳糜胸 脓胸 胃潴留 术后反流 切口感染 总发生率 L组 90 0/0.00 4/4.44 1/1.11 2/2.22 1/1.11 2/2.22 4/4.44 3/3.33 2/2.22 19/21.11 M组 96 1/1.04 7/7.29 4/4.17 7/7.29 3/3.13 3/3.13 9/9.38 8/8.33 4/4.17 46/47.91 χ2 — — — — — — — — — 14.682 P 0.970 0.411 0.404 0.205 0.660 0.942 0.188 0.149 0.738 0.001

表 3 两组间并发症指标比较(n/%)

以患者的末次随访为截点，其中，L组总生存率为76.67%(69/90)，M组总生存率为75.00%(72/96)，两组随访期间总生存率比较差异无统计学意义(χ²=2.506，P＝0.213)。见图 1。

图 1

图 1 两组生存曲线比较

食管癌是食管的上皮组织发生异型性增生的一种恶变肿瘤^[6]，由于饮食习惯等因素，食管癌在我国的发病率居高不下且临床治疗难度相对较大。现临床食管癌主要采用手术治疗。近年来，胸腹腔联合微创治疗食管癌的技术已日渐成熟，并在临床上得到广泛推广应用^[7]。改良Ivor-Lewis食管癌根治术在克服经典Ivor-Lewis术缺陷的基础上，和微创MIE Mckeown术一样具有手术创口小，出血少等优点，受到诸多手术医生及研究者青睐^[8-9]。但目前国内外学者对于改良Ivor-Lewis和微创MIE McKeown两种微创术式治疗食管癌的优劣仍存在争议。故本研究拟通过对比两组术式治疗中下段食管癌的围术期及术后随访指标，探讨两组的疗效差异，以期为临床术式选择提供指导。

本文结果示，改良Ivor-Lewis术采用胸部切口，于右胸内吻合；微创MIE McKeown术采用颈胸腹三切口，于颈部吻合。两者虽然在手术切口及吻合方式方面存在不同，但均遵循“食管游离、肿瘤切除、淋巴结清扫、消化道重建”等手术操作原则。但由于微创MIE McKeown术较改良Ivor-Lewis术增加了颈腹部切口，手术时间延长，术中出血量更多，且由于切口的增加，患者术后ICU及住院时间也有一定延长。再者，改良Ivor-Lewis在腔镜下行空肠造瘘，因此，进一步节省了手术时间，上述观点与张连福^[10]、侯晓彬^[11]等研究结果较为一致。

本次研究中，两组患者的心律失常、肺部感染、喉返神经损伤、吻合口瘘、乳糜胸、脓胸等并发症单独比较均无统计学意义，但是L组并发症总发生率为21.11%，明显更低于M组47.91%。在其他研究中，MIE Mckeown术式患者吻合口难恢复性瘘、喉返神经损伤、肺部感染等并发症的发生率较Ivor-Lewis较高^[12-13]，这与本研究结果一致。提示MIE Mckeown术由于其增加了颈腹切口，操作难度较大，延长了手术时间，可能更容易引起术后并发症。进一步分析L组和M组术后随访期间患者的生存曲线，其中L组总生存率为76.67%(69/90)，M组总生存率为75.00%(72/96)，两组随访期间生存率比较无明显差异，提示两种术式均可获得较好的远期疗效。

综上所述，改良Ivor-Lewis术与MIE McKeown术在治疗中下段食管癌中均是比较成熟的术式，但MIE McKeown术的操作难度较大，手术切口增加，手术时间延长，术后并发症发生率也会增加。而改良Ivor-Lewis术的手术时间较短，术后并发症更低，有利于术后恢复，值得优先选择。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。