三踝骨折是临床上常见的关节内骨折之一，累及内踝、外踝、后踝，是踝关节骨折中最严重类型，约占7%^[1]，也称Cotton骨折。骨折通常由强大的外部旋转力导致，常伴踝关节脱位、半脱位以及周围韧带的损伤。如果早期治疗不当，可能会导致患者出现创伤后关节炎、踝关节活动受限及慢性踝关节疼痛等并发症。严重情况可需要行踝关节融合术治疗，这将导致关节功能丧失，甚至影响患者的日常活动。目前，对于后踝与外踝骨折的治疗，趋向于选择俯卧位后外侧入路，因为这种方式可达到两者兼顾。但是，对于内踝骨折，选择俯卧位会对手术操作带来相应的不便。本文以我院创伤骨科2015年1月至2020年1月收治的32例三踝骨折患者为研究对象，采用漂浮体位下后外侧联合前内侧入路进行治疗，后期疗效满意。现报道如下。

本组患者32例，男19例，女13例，年龄14~75岁，平均39.8岁；左踝骨折10例，右踝骨折22例。受伤原因：交通伤5例，摔伤18例，扭伤7例，砸伤1例，坠落伤1例。根据Lauge-Hansen分型，旋后外旋23例，旋前外旋6例，旋前外展3例，所有骨折均为新鲜闭合性骨折。患者入院后4~8 d(平均5.4 d)行手术治疗。排除标准：1)开放性骨折、陈旧性骨折或后踝骨折不明显；2)合并其他部位的骨折或多发外伤；3)pilon骨折或病理性骨折；4)存在影响后期骨折愈合的因素，如糖尿病、动脉粥样硬化、吸烟等。

术前常规行踝关节正侧位X线，踝关节64排CT断层扫描及三维CT重建，了解骨折移位情况，合理规划手术入路及术中操作步骤。完善术前实验室检查，根据相关检查结果评估患者状况。术前予以患者消肿处理，待踝关节周围皮肤肿胀消退或水疱干燥结痂后再行手术，以避免术后切口愈合不良。

采用连续腰硬膜外联合麻醉或全身麻醉，患者取漂浮体位，气囊止血带置于患者大腿中上段。患侧肢体常规消毒铺巾，先取健侧卧位，患肢略内旋，以便于手术后外侧入路位置的充分暴露。于外踝后方与跟腱外侧缘正中行纵行切口，分离皮下组织，注意保护小隐静脉和腓肠神经，依次切开，逐层分离进入，向后牵拉腓骨长短肌显露外踝骨折端，骨折面间的软组织、软骨痂和血肿均用刮匙和生理盐水冲洗清除。直视下复位骨折，先用1枚普通螺钉固定，再取腓骨远端解剖钛板，螺钉依次置于腓骨外侧或后侧进行固定，测试骨折断端稳定性。再将腓骨长短肌牵向前方，沿腓骨长短肌与拇长屈肌腱间隙分离进入，显露后踝骨折，复位后踝，先用克氏针临时固定，透视后若显示骨折复位良好，再根据后踝骨折块的大小，选择支撑钢板或空心螺钉进行固定。调整患者体位为平卧位，患肢略屈曲外旋，于内踝部行弧形切口，锐性分离，注意保护大隐静脉、隐神经，显露骨折断端，复位骨折，复位钳临时固定，打入克氏针，C型臂X线透视机透视下若骨折复位好、克氏针位置可，则沿导针开口，拧入1~2枚空心钉，测试踝关节活动性及有无弹响。另外，注意探查三角韧带有无损伤，若存在损伤，予以修复。同时，术中应根据Cotton试验检查下胫腓联合的稳定性，若下胫腓联合分离，间隙较大，则应保持踝关节背伸，沿下胫腓联合上方2~3cm经腓骨向胫骨三皮质打入1枚拉力螺钉，从而恢复下胫腓联合正常的间隙，达到下胫腓关节的动力固定。

所有患者术后应用抗生素预防感染，低分子肝素预防深静脉血栓，氟比洛芬酯镇痛，患肢抬高，应用七叶皂苷钠消肿。术后第2天复查X线，鼓励患者足趾主动屈伸行康复功能锻炼，促进下肢水肿消退。若踝关节稳定性较差，术后应将踝关节置于功能位行石膏托固定4~6周。术后前3个月，每月复查1次踝关节正侧位X线片，依据复查结果决定负重时间，谨防不合理负重导致关节面塌陷。术后3个月拆除下胫腓联合的固定螺钉。

出院后通过门诊复查和电子通讯设备进行随访，所有患者骨折术后1、2、3、6个月及后期每3个月复查踝关节正侧位X线片，观察内固定位置及骨折愈合情况。踝关节功能评价采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分标准，包括：疼痛程度(40分)；功能和自主活动、支撑情况(10分)；最大步行距离(街区数)(5分)；地面步行(5分)；反常步态(8分)；前后活动(屈曲、伸展)(8分)；后足活动(内翻、外翻)(6分)；踝-后足稳定性(前后，內翻-外翻)(8分)；足部对线(10分)。评价结果分为优(90~100分)、良(75~89分)、可(50~74分)、差(＜50分)。

32例患者均顺利完成手术，手术时间为56~110min，平均为81.8min，随访12~22个月，平均16.3个月。所有患者均达到骨性愈合，手术切口皮肤无感染坏死，均为Ⅰ期愈合，无下肢深静脉血栓形成，术中及术后未发生神经及血管损伤，X线示内固定位置良好，无钢板螺钉松动或断裂(图 1)。根据美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分标准评定，优18例，良11例，可3例，优良率为90.6%。

图 1

图 1 三踝骨折术前、术后影像学资料 注：a-b术前三维CT重建(图中箭头为骨折断端)；c-d术后X线正侧位片，可见骨折端对位对线可，内固定物位置良好

踝关节骨折的手术治疗多采用仰卧位下内外侧切口联合的方式进行复位与固定，但对于三踝骨折，此种方式无法充分暴露后踝骨折块，对于术中骨折严重程度的合理评估以及内固定的置入都会带来一定的限制，从而加大术者操作难度。若术中进行体位的变换，则应重新进行消毒铺单，这将延缓手术时间，加大手术感染的风险。俯卧位虽然对于外踝和后踝的暴露及复位固定较为容易，但处理内踝仍比较困难。以上这两种方式都不能有效地兼顾三个关节面的充分显露及固定治疗。设置患者为漂浮体位，可充分直观地暴露三个关节面的骨折块，便于复位和固定，同时，避免了进行二次消毒铺单，便于术中调整相应体位，有效提高了手术效率，降低了术中感染的风险^[2-3]。采用漂浮体位时，应先取健侧卧位，患肢略内旋，可充分显露踝关节外侧及后侧，行后外侧入路，可有效固定外踝和后踝；后转换为平卧位，患肢略屈曲外旋，显露内踝，行前内侧入路，固定内踝。

目前，许多研究证实累及后踝的踝部骨折预后不佳，但对于这些骨折的有效处理和固定指征仍存在争议。传统观点认为，如果骨折块小于关节内受累面积的25%，且内、外踝固定后关节稳定，则不需要固定后踝骨折。当后踝骨折块的大小累及胫骨远端关节面的比例＞25%或者关节面移位＞2mm时为手术治疗指征^[4]。但这一观点最近受到了质疑，研究表明，即使是很小的后踝骨折块对踝关节稳定性也非常重要，而且手术固定的适应症也在逐渐扩大^[5]。Langenhuijsen等^[6]认为，当后踝骨折块累及关节面＞10%时，有必要行内固定治疗，达到解剖复位，25%以下的骨折块若没有解剖复位则会对预后产生负面影响。Kang等^[7]研究发现骨折块累及关节面＜25%时，采用空心螺钉固定对骨折愈合和维持踝关节对位有较好的效果。本组患者术前经过CT或X线评估后踝骨折块的大小及类型，所有患者后踝骨折块均为偏后外的类型且累及关节面20%~35%，术中均通过后外侧入路显露后踝，采用空心螺钉由后向前进行固定，术后随访效果满意，均未发生创伤性关节炎等并发症。因此，我们认为，后踝是胫腓骨远端的重要结构，它通过下胫腓后韧带(PITFL)和下横韧带为腓骨远端提供骨性约束，并稳定胫腓联合^[8]，骨折块大小不应该是决定治疗的唯一因素，在临床上还应关注骨折块是否移位以及下胫腓关节的稳定性等因素。

踝关节后外侧入路的皮肤切口在外踝后缘和跟腱边缘之间，入路通过腓骨和拇长屈肌之间的间隙，将腓骨长肌向下牵拉即可显露腓骨远端。目前，大多数外科医生倾向于采用PL入路固定单个后踝骨折，如果骨折位于后方，使用PL入路很容易进入骨折部位，可以直接检查和复位后方骨折块。直接的可视化检查有助于明确关节是否有骨软骨碎片、距骨软骨损伤或嵌顿伤。通过此种暴露，外科医生可以选择用支撑钢板补充后踝的固定，这也是承重关节的基本固定原则^[9]。单斜后外侧入路比其他入路更靠近腓骨，并发现由于切口较小，该入路有可能会降低腓肠神经损伤的发生率^[10]。但是，如果必须同时固定腓骨和内踝，则PL入路不是首选入路。内踝骨折患者俯卧位进行固定对外科医生来说很不方便，可能会导致内踝复位不良。此时，我们倾向将患者置于漂浮体位，按照外踝、后踝、内踝的顺序进行复位固定。

手术时首先采用后外侧入路，进行腓骨固定，暂时用克氏针固定骨折，并在腓骨后外侧应用3.5mm重建钢板或1/3管状钢板以起到抗滑作用。术中应注意将钢板远端置于外踝尖上方2cm以上，避免因钢板与腓骨肌腱摩擦而增加肌腱炎发生的风险。关于下胫腓联合是否固定，可在术中行Cooton实验进行检查，若>3mm，此为固定的指征，可采用1枚3.5mm螺钉经腓骨向胫骨固定三层皮质^[11]。后踝固定时，若骨折块较小，可采用1~2枚3.5mm空心螺钉由后向前固定，术中由后向前打入螺钉时，不要选用过长的螺钉，避免损伤胫前动脉；若骨折块较大，则选用桡骨远端的T形钢板或1/3的管状钢板进行支撑固定，有研究认为，后踝骨折从后向前用支撑钢板和碎块间螺钉进行固定在获得良好疗效方面发挥了重要作用^[12]。最后采用前内侧入路显露内踝，切除中间骨膜，采用1~2枚3.5mm空心钉固定，操作时注意保护大隐静脉、隐神经，术中还应对三角韧带的浅、深2层进行探查。有研究表明，若患者踝关节骨折合并三角韧带损伤，早期修复三角韧带可显著增加韧带的抗张力度及踝关节的稳定性，有利于患者后期踝关节功能恢复，降低术后关节僵硬、关节疼痛等并发症发生率^[13]。本组患者无三角韧带损伤，均按照外踝-后踝-内踝的顺序进行复位固定，术后患者随访12~22个月，影像学检查均显示内固定无移动或断裂的情况，均达到骨性愈合。

综上所述，采用漂浮体位下后外侧联合前内侧入路治疗三踝骨折患者效果显著，便于更换术中体位，降低感染的风险，并能充分暴露三个关节面的骨折，固定效果好，有利于踝关节的解剖复位，值得在临床治疗中广泛应用和推广。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。