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  济宁医学院学报  2021, Vol. 44 Issue (4): 261-264  DOI:10.3969/j.issn.1000-9760.2021.04.008
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李治, 陈晖, 胡申, 张丽, 孙闵, 孙冰. 孙冰教授治疗多囊卵巢综合征不孕经验及验案举隅[J]. 济宁医学院学报, 2021, 44(4): 261-264. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2021.04.008.
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LI Zhi, CHEN Hui, HU Shen, ZHANG Li, SUN Min, SUN Bing. Experience of professor SUN Bing in treating infertility caused by polycystic ovary syndrome and examples of effective medical cases[J]. Journal Of Jining Medical University, 2021, 44(4): 261-264. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2021.04.008.
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基金项目

山东省中医药科技发展项目(2019-0442);济宁医学院2020年大学生创新创业训练计划项目(cx2020066)

通信作者

孙闵, E-mail: sunmin0219@163.com;

文章历史

收稿日期:2021-04-19
孙冰教授治疗多囊卵巢综合征不孕经验及验案举隅
李治 , 陈晖 , 胡申 , 张丽 , 孙闵 , 孙冰     
济宁医学院中西医结合学院, 济宁 272067
摘要:多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种常见的内分泌紊乱综合征,常因稀发排卵或无排卵而导致不孕,发病率逐渐升高,严重影响患者的生活质量。孙冰教授从事临床多年,擅长中西医结合治疗PCOS不孕,强调本病与肾虚密切相关,常伴有肝郁脾虚和痰瘀阻滞,运用调周法结合辨证论治,以中药为主,攻补兼施,调经、助孕、安胎步步跟进,为治疗该病提供了宝贵思路。
关键词多囊卵巢综合征    不孕    孙冰教授    调周法    中西医结合    
Experience of professor SUN Bing in treating infertility caused by polycystic ovary syndrome and examples of effective medical cases
LI Zhi , CHEN Hui , HU Shen , ZHANG Li , SUN Min , SUN Bing     
College of Integrated Chinese and Western Medicine, Jining Medicial University, Jining 272067, China
Abstract: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common gynecological endocrine disorder syndrome, which usually leads to infertility due to rare ovulation or anovulation, and the incidence rate(6%-15%) increases gradually, and thus seriously affects the patients'quality of life.Professor Sun Bing has been engaged in clinical practice for many years, specializing in the treatment of PCOS infertility with integrated traditional Chinese and western medicine, emphasizing that the disease is closely related to kidney deficiency, often accompanied by the liver depression and spleen deficiency, and phlegm and blood stasis block.She combined the method of regulating menstrual cycle and the treatment based on endeictic differentiation, focusing on traditional Chinese medicine, and administering both attacks and supplements to regulate menstruation, assist pregnancy, prevent miscarriage step by step, which provides valuable ideas for the treatment of the disease.
Keywords: Polycystic ovarian syndrome    Infertility    Professor SUN Bing    Integration of traditional Chinese and Western medicine        

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)在育龄期妇女中发病率(6%~15%[1])不断升高,是导致不孕的常见原因之一,PCOS所致不孕约占无排卵不孕的75%,且妊娠早期流产率高达30%~50%[2-3],严重影响患者的生活质量。现代医学多采用克罗米芬等促排卵药物联合达英-35等调节内分泌药物[4]或辅助生殖技术等治疗。促排卵药物可明显提高排卵率,但常会导致子宫内膜变薄,不利于胚胎着床,对妊娠率的改善并不明显[5],且有可能引起卵巢过度刺激综合征。本病归属中医“月经后期”“不孕”“闭经”等范畴,中西医结合治疗具有明显优势[6],不仅可以提高排卵率,而且对后期妊娠率和活产率的改善均有很好的疗效。孙冰教授为全国优秀中医临床人才、山东名中医药专家,从事中医临床工作30余年,擅长中西医结合治疗不孕不育症,兹将孙教授治疗PCOS的经验介绍如下。

1 补肾为本,肝脾兼顾,痰瘀同消

孙教授认为肝、脾、肾三脏功能失调和痰瘀阻滞是PCOS不孕的主要病机,其中肾虚为最基本病机。肾藏精,主生殖,诚如《傅青主女科》指出:“夫妇人受妊,本于肾气之旺也,肾旺是以摄精”。《圣济总录》指出“肾气亏虚,冲任不足,女子无子”。PCOS不孕患者多痰湿型体质,与肾虚亦密切相关,正如《医学入门》所言:痰源于肾,动于脾,肾阳虚或肾阴虚[7]累及肾阳均可出现。可见,肾虚是PCOS不孕的基本病机,所以孙教授治疗该病常用到熟地黄、枸杞子、山茱萸、菟丝子、女贞子、墨旱莲、桑寄生、鹿角霜、淫羊藿、杜仲等补肾药物。

肾中精气赖后天脾胃充养,若脾失健运,化源乏竭,胞宫失养,月经量少或经闭,卵子失于濡养而发育迟缓;而脾虚水湿不运,壅塞冲任胞宫,阻滞气机,气滞、痰阻、血瘀则导致排卵不畅而不孕,诚如《仁斋直指方论·卷之二十六》云:“肥人少子,亦由痰多脂膜闭塞,子宫不能受精而施化也。”“诸湿肿满皆属于脾”,尤其是肥胖型PCOS不孕患者与脾虚湿盛关系密切,故《傅青主女科》中提及:“妇人有身体肥胖,痰涎甚多,不能受孕者,乃脾土之内病也。”孙教授指出此类患者临床表现除肥胖外,还可伴有舌体胖大、苔腻、身重困倦乏力等痰湿表现,故常用党参、黄芪、白术、茯苓、山药、桂枝、砂仁等药物健脾益气祛湿。

《景岳全书·妇人规》指出:“产育由于血气,血气由于情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受,”《傅青主女科·种子》曰:“妇人有怀抱素恶而不能生子者,人以为天心厌之也,谁知是肝气郁结乎。”肝主疏泄,调达一身气血、津液,如若患者久病或求子心切,焦虑紧张,情志不畅,肝失疏泄,气滞血瘀,不仅影响经血正常排泄,更影响排卵和受孕。遵循“女子以肝为先天”的古训,孙教授临证经常用香附、柴胡、合欢皮、佛手、香橼等疏肝理气。

脏腑功能虚弱,痰瘀互结是PCOS的发病机制[8],病久痰瘀互结,蕴结不散,卵巢则呈多囊样有形病变,患者伴有皮肤黑粗,为血瘀之象。化痰祛瘀破积消癥,对卵泡发育和子宫内膜厚度以及妊娠率有显著效果[8],孙教授认为经前期末活血化瘀利于月经期的祛瘀及经后期的生新、经间期的活血利于卵泡的排出,常用桃红四物汤加减(桃仁、红花、当归、川芎、益母草等),还经常用三棱、莪术、桂枝、川牛膝、醋鳖甲等药破血通脉、消癥散结。

2 中西医结合,调经塑期为先

《素问·上古天真论》曰“二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”,最早提出了月经来潮与有子之间的关系,《女科要旨·种子》则提到“妇人无子皆由经水不调”。故中医以经水调畅为受孕前提。结合现代医学月经生理理论,正常月经周期伴随着卵子的发育、成熟和排出,而本病主要临床表现为月经不调以及随之而来的不孕,因此,“种子必先调经”。根据月经行经期、经后期(卵泡期)、经间期(氤氲期)、经前期各期阴阳的消长转化特点进行分期用药,调周法由此产生[8]。调周法实际是中西医辨病而治的体现[10]。孙教授继承古今医家经验,结合现代医学成就,治疗时以调周为法,注重卵泡发育及子宫内膜监测,力争精准实现调经种子:一般月经第5天即进入卵泡期,此期阴血亏虚,阴长为主,应滋阴养血,常用二至丸合八珍汤加减(女贞子、墨旱莲、熟地黄、菟丝子、当归、白芍、黄精、山药、党参、白术、桑寄生等),并加入砂仁避免药物滋腻碍胃;月经第13~15天则重阴必阳,阴阳转化,进入真机期,此期气血调和、脉络通畅方能正常排卵,治当理气活血通络,如阴道B超见直径达18mm的成熟卵泡,则及时理气活血通络促排,常用补肾促排汤加减(柴胡、桃仁、红花、苏木、刘寄奴、青皮、皂角刺、桑寄生、女贞子、墨旱莲、牛膝等),并嘱咐患者当日及隔日同房,如果卵泡排出不畅,加重理气活血药的用量,并加入皂角刺、路路通、王不留行、鳖甲等活血通络之品;排卵后进入经前期,此期阳长阴消,重在助阳,亦要兼顾补阴,常用归肾汤加减(菟丝子、淫羊藿、杜仲、熟地、旱莲草等);重阳必阴,阴阳转换,进入行经期,此期重在除旧,因势利导,引血下行,常用血府逐瘀汤加减(柴胡、香附、莪术、桃仁、红花、当归、赤芍、益母草、元胡等)。孙教授指出经后期和经间期是治疗PCOS不孕的关键时期,应注重此期的调节。中西医各取其长,单纯中药治疗卵泡仍发育障碍者,常在月经第5天联合来曲唑口服,促卵泡发育和排出;子宫内膜过薄者,配合使用戊酸雌二醇片;伴高胰岛素血症和高血糖者,配合使用二甲双胍;雄激素过高者,可先行使用达英-35调整2~3个周期。

3 辨证施治,调护安胎

调周法是孙教授辨病治疗PCOS不孕的重要着眼点,但不忘中医之辨证施治和调护。如对于初潮晚、平素腰膝酸软的患者孙教授认为多偏于肾虚,治疗时多重用熟地、枸杞子、山茱萸、菟丝子、黄精等补肾药物;肥胖乏力、皮肤油腻患者则多偏于脾虚湿盛,常用到党参、黄芪、白术、山药、茯苓等并同用菟丝子、淫羊藿、杜仲等温补肾阳药。对于焦虑抑郁、烦躁易怒的患者,孙教授在治疗中常用到柴胡、白芍、青皮、枳壳、香附、佛手、合欢花等理气调肝药,并且注重调畅患者的情志,同患者积极沟通,嘱咐患者树立信心、放平心态,坚持锻炼减重并调节饮食,严格限制高糖高脂摄入,以增强治疗效果[1]。孙教授亦反复指出:受孕后,安胎十分关键,常给予党参、白术、熟地、菟丝子、枸杞子、杜仲、桑寄生、砂仁等培本固胎药物服用,并指导患者均衡饮食,坚持规律作息、适量锻炼,定期复查。

4 典型案例

郑某,女,27岁,教师。2016-04-02初诊。主诉:月经不规律2年余,拟妊娠。现病史:2年来患者月经不规律,曾完善检查诊为PCOS,未避孕一年未怀孕,丈夫查精液常规正常。月经周期30~60d,6~10d净,LMP: 2016-02-27,量可,6日净。现常感乏力,外院3月16-19日监测卵泡12mm即排。查体:舌体胖大细颤,舌质红,舌底瘀,苔薄黄腻,脉弦滑。诊断:PCOS不孕(气虚湿瘀证)。处方:柴胡10g,香附12g,白芍15g,党参12g,高良姜6g,桂枝10g,红花10g,莪术15g,赤芍15g,益母草15g,元胡15g,炙甘草6g,4剂,水煎服,1剂/日。并嘱其月经第5天开始服来曲唑片1片/d,连服5d。

2016-04-09二诊:服药后于2016-04-03月经来潮。现月经第7天,尚未净,已服来曲唑3d。处方:党参20g,黄芪30g,白术15g,茯苓15g,白芍15g,当归10g,女贞子15g,旱莲草15g,三七粉3g(冲),仙鹤草15g,茜草10g,生地炭15g,桑寄生15g,炙甘草10g,6剂。

2016-04-16三诊:月经第14天,监测阴道B超:EM, 9.5mm(A);Rov卵泡(mm), 11.5×1,11×1,10×2,9.5×1,(8~9)×3,7×1,(5~6)×2。Lov卵泡(mm):12.5×1,10.5×1,9×1,(4~5)×3。上方去茯苓、赤芍、三七粉、仙鹤草、茜草、生地炭,加熟地15g、鳖甲20g、黄精30g、枸杞子15g、山茱萸12g、菟丝子15g,7剂。

2016-04-23四诊:月经第21天,阴道B超:EM, 11mm(A); Rov卵泡(mm), 18×1,10.5×1,9×2,(7~8)×6,5×3。Lov卵泡(mm):9×1,8×2,(6~7)×4,5×3。处方:柴胡10g,红花10g,桃仁10g,当归12g,苏木10g,刘寄奴15g,青皮10g,桑寄生15g,怀牛膝12g,旱莲草15g,女贞子15g,皂角刺10g,炙甘草6g,3剂。嘱近3日隔日同房。

2016-04-30五诊:04-25监测已排卵。目前月经第28天,舌质红,苔薄白,脉弦细。处方:党参15g,黄芪15g,白术15g,熟地15g,白芍15g,山茱萸12g,山药15g,生地12g,麦冬15g,当归10g,桑寄生15g,菟丝子20g,枳壳10g,6剂。并加服黄体酮胶囊,每次50mg,2次/日。

2016-05-07六诊:现排卵后13d。查舌质红,苔薄黄腻,脉弦细。处方:上方去枳壳加黄芩10g、佛手10g,6剂。

2016-05-14七诊:排卵后20d。觉口气重。2016-05-14孕酮20.84ng/mL,绒毛膜促性腺激素1642.00mIU/mL。诊断:早孕(脾胃湿热)。处方:党参15g,白术15g,当归6g,桑寄生15g,白芍15g,菟丝子20g,枳壳10g,厚朴6g,茯苓15g,黄芩10g,炙甘草10g,5剂。加地屈孕酮片1片,2次/日。后监测孕酮、B超正常。2017-01-09顺产一男婴。

按:患者近两年月经不规律,常感乏力,舌胖大,舌底瘀,舌红苔黄腻,辨为气虚湿瘀证。首诊时月经35d未至,此时应顺应行经期特点因势利导,重在除旧,治以疏肝行气活血。二诊,值经后期,需顺应经后期阴长的特点,滋阴养血、辅助阴长,二至丸合八珍汤加减,并重用黄芪和白术,辨证施治,同时联合来曲唑促进卵泡发育及排出。三诊虽值月经第14天,但卵泡过小,结合患者外院检查卵泡过小即排,考虑属肾精亏虚,遂加熟地、鳖甲、黄精、枸杞子、菟丝子补肾填精,所谓“精不足者,补之以味。”菟丝子、山药、黄精性味平和可用至30g,补肾精安胎元。四诊,子宫内膜达受孕厚度,卵泡达18mm,属真机期,抓住时机理气活血、通络促排。五诊B超显示已排卵,此时宜温肾益气养血安胎。同时联合黄体酮胶囊,增加子宫内膜储备,为孕育胚胎奠定基础。受孕后重在安胎,并联合地屈孕酮。经过调理患者顺利分娩一男婴。孙教授擅长中西医结合治疗不孕症,在治疗PCOS不孕症方面有独到的见解和用药经验,帮助无数患者成功受孕分娩。中西医结合治疗PCOS不孕效果优于单纯西医治疗,妊娠率可达70%[6, 11],运用调周法结合辨证论治效果显著。

5 小结

PCOS不孕的病理核心是卵泡发育和排出障碍,月经的正常与否是卵子成熟和排出的先决条件和重要标志。孙冰教授衷中参西,抓住PCOS不孕病理核心,运用调周法结合辨证论治、中医与西医相结合,以中药为主,重塑月经周期,以实现调经种子;而且治疗与调护相结合,调经、助孕、安胎步步紧扣,帮助很多患者成功受孕分娩,其治疗经验为临床治疗该病提供了宝贵的思路。

利益冲突:所有作者均申明不存在利益冲突。

参考文献
[1]
阮祥燕, 谷牧青. 多囊卵巢综合征的诊断治疗与管理[J]. 中国临床医生杂志, 2021, 49(1): 3-7, 2. DOI:10.3969/j.issn.2095-8552.2021.01.002
[2]
邸彗芳, 郑婧, 王必勤. 郭志强治疗多囊卵巢综合征致不孕症经验[J]. 中医杂志, 2019, 60(23): 1997-2000. DOI:10.13288/j.11-2166/r.2019.23.005
[3]
Nawaz FH, Rizvi J. Continuation of metformin reduces early pregnancy loss in obese Pakistani women with polycystic ovarian syndrome[J]. Gynecol Obstet Invest, 2010, 69(3): 184-189. DOI:10.1159/000268051
[4]
宋颖, 李蓉. 多囊卵巢综合征中国诊疗指南解读[J]. 实用妇产科杂志, 2018, 34(10): 737-741.
[5]
赵敏英, 何茹, 何韦川, 等. 补肾促排卵汤联合克罗米芬治疗多囊综合征不孕症的临床疗效研究[J]. 中国性科学, 2019, 28(12): 59-62. DOI:10.3969/j.issn.1672-1993.2019.12.015
[6]
梁海莹, 聂荣军, 周雪勤. 中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕的临床疗效[J]. 临床合理用药杂志, 2018, 11(3): 92-93. DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2018.03.047
[7]
夏桂成. 用动静观指导滋阴补肾调治多囊卵巢综合征[J]. 江苏中医药, 2006(3): 12-13. DOI:10.3969/j.issn.1672-397X.2006.03.006
[8]
张晓金, 归绥琪, 黄书慧, 等. 从"痰瘀"论治多囊卵巢综合征不孕临床研究[J]. 中华中医药杂志, 2016, 31(2): 415-419.
[9]
陈婕, 谈勇. 中药调周法治疗PCOS不孕症疗效的Meta分析[J]. 中国中医基础医学杂志, 2017, 23(10): 1417-1421, 1474.
[10]
袁晓, 姜宁, 魏佳平, 等. 国医大师葛琳仪"三位合一"多元思辨治疗多囊卵巢综合征经验[J]. 中华中医药杂志, 2020, 35(3): 1239-1241.
[11]
邵志英. 中西药合用治疗多囊卵巢综合征不孕痰湿内阻型临床观察[J]. 实用中医药杂志, 2020, 36(1): 68-69.