急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)通常由冠状动脉易损斑块的破裂、急性血栓形成而导致的心肌细胞缺血坏死^[1]，是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的一种主要类型。超过一半疑似ACS的患者存在高血糖^[2]，无论患者是否患有糖尿病，入院高血糖是AMI预后不良的独立危险因素，是预后较差的标志^[3]。AMI患者升高的血糖水平与更大的梗死面积有关^[4]。AMI患者血糖水平升高可促进细胞凋亡、降低一氧化氮生物利用度、损伤内皮细胞功能等导致AMI后左心室功能受损^[5]。而左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)是评估左心室功能的一项重要指标。目前关于空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)与AMI后心功能的研究较少。本研究通过分析421名AMI患者的临床资料，探讨AMI患者FPG水平与LVEF的关联性。

选取2019年8月1日至2021年3月31日于济宁医学院附属医院经急诊绿色通道行PCI治疗并于心脏急诊科住院的421名AMI患者为研究对象，所有患者均发病12h内且入院即行冠脉造影检查。其中男性326名，女性95名，平均年龄(62.37±12.57)岁。入院24h内且空腹至少8h后测定的血糖定义为FPG，FPG≥6.1mmol/L定义为FPG升高。通过济宁医学院附属医院病历信息系统获取所需资料。为保护患者的隐私，文中未包含可识别研究对象的信息。本研究得到济宁医学院附属医院伦理委员会批准。

收集患者的年龄、性别、既往史、个人史、家族史等一般资料，测量身高、体重，计算体重指数，收集肝肾功、血脂、FPG等生化指标，其中FPG采用己糖激酶法测定。

首次超声心动图检查在患者术后48h内进行，用Simpson法计算LVEF。

所有统计分析均使用易侕统计软件。正态分布的连续性变量的以x±s表示；偏态分布的连续性变量进行log10转化后以x±s表示；分类变量以例数和百分比(n/%)表示。采用单因素回归分析检验多个因素与LVEF＜50%的关系；使用广义相加混合模型实现平滑曲线拟合，分析FPG与LVEF＜50%的关系。P＜0.05为差异具有统计学意义，并计算95%可信区间。

以患者LVEF 50%为界，分成LVEF≥50%和LVEF＜50% 2组，2组在年龄、冠心病史、脑血管病史、TG、HDL-C、logALT、logAST、FPG、罪犯血管等方面差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表 1

表 1 两组研究对象的基线情况比较(n/%，x±s) 组别 n 年龄/岁 性别 冠心病史 高血压病史 糖尿病史 男 女 LVEF≥50% 241 60.27±12.49 191/79.25 50/20.75 28/11.62 112/46.47 45/18.67 LVEF＜50% 180 65.18±12.15 135/75.00 45/25.00 40/22.22 82/45.56 46/25.56 F/χ2 16.316 1.064 8.691 0.035 2.888 P < 0.001 0.302 0.003 0.852 0.090 组别 脑血管病史 吸烟史 饮酒史 家族史 SBP/mmHg DBP/mmHg SUA/μmol·L-1 LVEF≥50% 24/9.96 134/55.60 73/30.29 41/17.01 124.27±20.85 77.63±13.72 300.13±85.64 LVEF＜50% 32/17.78 95/52.78 48/26.67 24/13.33 122.69±22.95 78.75±14.22 298.43±101.05 F/χ2 5.508 0.330 0.659 1.066 0.546 0.670 0.035 P 0.019 0.565 0.416 0.301 0.460 0.414 0.852 组别 TG/mmol·L-1 TC/mmol·L-1 HDL-C/mmol·L-1 LDL-C/mmol·L-1 BMI/kg·m-2 logALT logAST LVEF≥50% 1.50±0.96 4.35±1.12 1.10±0.24 2.81±0.90 25.22±3.26 1.58±0.25 2.14±0.33 LVEF＜50% 1.30±0.93 4.23±1.03 1.16±0.30 2.72±0.82 24.61±3.46 1.67±0.31 2.31±0.39 F/χ2 4.493 1.194 4.097 1.224 3.416 11.848 21.749 P 0.035 0.275 0.044 0.269 0.065 < 0.001 < 0.001 组别 logCr FPG/mmol·L-1 病变血管数目 罪犯血管名称 1支 2支 3支 LAD LCX RCA LVEF≥50% 1.81±0.12 6.62±2.37 100/41.49 81/33.61 60/24.90 81/33.61 49/20.33 111/46.06 LVEF＜50% 1.83±0.16 7.57±2.94 60/33.33 69/38.33 51/28.33 121/67.22 17/9.44 42/23.33 F/χ2 3.383 13.359 2.200 43.282 P 0.067 < 0.001 0.233 < 0.001   注：SBP, 收缩压；DBP, 舒张压；SUA, 血清尿酸；Cr, 肌酐；FPG, 空腹血糖；ALT, 丙氨酸氨基转移酶；AST, 天门冬氨酸氨基转移酶；TG, 甘油三酯；TC, 总胆固醇；HDL-C, 高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C, 低密度脂蛋白胆固醇

表 1 两组研究对象的基线情况比较(n/%，x±s)

年龄、冠心病史、脑血管病史、logAST、logALT、HDL-C、TG、罪犯血管与LVEF＜50%存在关联关系(P＜0.05)。然而，性别、高血压病史、糖尿病史、家族史、吸烟史、饮酒史、病变血管支数、BMI、SBP、DBP、SUA、logCr、TC、LDL-C与LVEF＜50%无关联关系(P＞0.05)。见表 2。

表 2

表 2 影响AMI患者LVEF＜50%的单因素分析 变量 (n/%)/x±s OR(95%CI) P 变量 (n/%)/x±s OR(95%CI) P 年龄 62.37±12.57 1.03(1.02, 1.05) < 0.001 家族史 性别   无   有 356/84.56 65/15.44 Ref 0.75(0.43, 1.29) Ref 0.302   男   女 326/77.43 95/22.57 Ref 1.27(0.80, 2.02) Ref 0.302 SBP/mmHg 123.60±21.76 1.00(0.99, 1.01) 0.46 冠心病史 DBP/mmHg 78.11±13.93 1.01(0.99, 1.02) 0.413 BMI/kg·m-2 24.96±3.35 0.95(0.89, 1.00) 0.066   无   有 353/83.85 68/16.15 Ref 2.17(1.28, 3.68) Ref 0.004 FPG/mmol·L-1 7.03±2.67 1.15(1.06, 1.24) 0.001 高血压病史 TG/mmol·L-1 1.42±0.95 0.79(0.63, 0.99) 0.038 TC/mmol·L-1 4.30±1.08 0.90(0.75, 1.09) 0.276   无   有 227/53.92 194/46.08 Ref 0.96(0.65, 1.42) Ref 0.852 HDL-C/mmol·L-1 1.13±0.27 2.10(1.02, 4.34) 0.046 糖尿病史 LDL-C/mmol·L-1 2.77±0.87 0.88(0.70, 1.10) 0.27 SUA/μmol·L-1 299.40±92.43 1.00(1.00, 1.00) 0.852   无   有 330/78.38 91/21.62 Ref 1.50(0.94, 2.38) Ref 0.091 logCr 1.82±0.14 3.67(0.90, 14.99) 0.071 脑血管病史 logALT 1.62±0.28 3.57(1.68, 7.59) 0.001   无   有 365/86.70 56/13.30 Ref 1.95(1.11, 3.45) Ref 0.021 logAST 2.21±0.37 3.76(2.09, 6.76) < 0.001 吸烟史 罪犯血管   无   有 192/45.61 229/54.39 Ref 0.89(0.61, 1.31) Ref 0.565   LAD   LCX   RCA 202/47.98 66/15.68 153/36.34 Ref 0.23(0.13, 0.43) 0.25(0.16, 0.40) Ref < 0.001 饮酒史 病变血管数目   无   有 300/71.26 121/28.74 Ref 0.84(0.54, 1.29) Ref 0.417   1支   2支   3支 160/38.00 150/35.63 111/26.37 Ref 1.42(0.90, 2.23) 1.42(0.87, 2.32) Ref 0.130 0.165   注：SBP, 收缩压；DBP, 舒张压；SUA, 血清尿酸；Cr, 肌酐；FPG, 空腹血糖；ALT, 丙氨酸氨基转移酶；AST, 天门冬氨酸氨基转移酶；TG, 甘油三酯；TC, 总胆固醇；HDL-C, 高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C, 低密度脂蛋白胆固醇；Ref, 参照组

表 2 影响AMI患者LVEF＜50%的单因素分析

通过平滑曲线拟合观察到FPG与LVEF＜50%存在线性关系，随着FPG水平增加，LVEF＜50%的发生风险增加。见图 1。

图 1

图 1 FPG与LVEF＜50%的平滑曲线拟合图   注：调整变量为性别、年龄、冠心病史、高血压病史、糖尿病史、脑血管病史、吸烟史、饮酒史、家族史、病变血管数目、罪犯血管名称、SBP、DBP、SUA、logCr、logAST、logAST、TG、TC、HDL-C、LDL-C。中间直线表示两者线性关系，两边直线表示95%可信区间范围。

FPG与LVEF＜50%发生风险在未调整模型、模型Ⅰ和模型Ⅱ中OR值分别为1.15、1.13和1.12，不同状态下OR值接近且P值均小于0.05，提示两者的直线关系稳定，调整混杂因素后可发现，FPG每增加1mmol/L，LVEF＜50%的发生风险增加12%(OR=1.12，P=0.008)。将FPG分为3组：1组，FPG＜6.1mmol/L; 2组，FPG 6.1~6.9mmol/L；3组，FPG≥7.0mmol/L，运用分层分析，在调整混杂因素后，FPG水平升高均可增加LVEF＜50%发生风险。见表 3。

表 3

表 3 FPG与LVEF＜50%的多个回归方程及分层分析 FPG及分组 未调整模型 模型Ⅰ 模型Ⅱ OR(95%CI) P OR(95%CI) P OR(95%CI) P 1.15 (1.06, 1.24) ＜0.001 1.13 (1.04, 1.22) 0.002 1.12 (1.03, 1.23) 0.008 < 6.1 Ref Ref Ref 6.1~ 2.46 (1.43, 4.22) 0.001 2.44 (1.39, 4.27) 0.002 2.44 (1.31, 4.56) 0.005 7.0~ 1.99 (1.29, 3.09) 0.002 1.80 (1.14, 2.86) 0.012 1.67 (1.00, 2.78) 0.048   注：Ref参照组；未调整模型，即未调整任何变量；模型Ⅰ，调整了性别、年龄、冠心病、高血压病、糖尿病、脑血管病、吸烟史、饮酒史、家族史等变量；模型Ⅱ，调整了年龄、冠心病史、脑血管病史、BMI、TG、HDL-C、logAST、logALT、logCr、罪犯血管名称。

表 3 FPG与LVEF＜50%的多个回归方程及分层分析

AMI是心血管系统危及生命的严重疾病，其发生后的1~2h内即发生心肌细胞凋亡坏死、炎症细胞浸润并吞噬坏死组织，分泌炎症细胞因子^[6]，在坏死组织和炎症细胞浸润下，缺血梗死的心肌容易受到室壁应力的影响，使梗死区域扩张、左心室病理性重构^[7]，使患者心功能下降，LVEF降低。

高血糖是AMI常见合并症^[8]，可表现为即刻血糖和(或)FPG水平升高。研究发现，AMI患者入院高血糖比例最低达3%^[9]。血糖升高的原因大多与应激性高血糖有关，同时也存在患者本身有糖代谢异常的可能。

本研究发现AMI患者FPG水平与LVEF＜50%的发生风险呈线性关系，随着FPG升高，LVEF＜50%的发生风险增加，且调整潜在的重要混杂因素后，两者之间的线性关系仍显著。既往有研究指出，入院时高血糖与患者大面积心肌梗死、左心功能不全明显相关^[10-11]，而合并高FPG水平AMI患者的LVEF降低更明显^[12]，与本研究的结论一致。本文进行分层分析提示不同糖代谢状态下FPG升高均可增加LVEF＜50%的发生风险。

高血糖对AMI患者心功能的影响可能存在以下因素：1)血糖升高诱导脂肪动员分解成游离脂肪酸, 增加细胞膜的损伤、离子平衡的破坏，使细胞内钙离子负荷增加, 导致心肌细胞的收缩与舒张功能下降^[13]；2)机体处于高血糖状态时，促进了氧化应激、血管内皮功能受损，其对心肌细胞的有直接毒性作用，影响患者的心功能^[14]；3)AMI后高血糖会影响冠状动脉血流^[15]，使接受PCI治疗的患者发生无复流的风险增加，梗死面积增大^[16]；4)应激状态增加患者血糖水平，同时引起胰岛素敏感度下降，升高的血糖水平增加心肌细胞死亡和减少侧支血流，使心肌梗死面积增大，导致左心室扩大、间质纤维化，加剧了AMI后左心室重构的进程^[17]；5)高血糖患者本身存在糖代谢异常，而糖代谢异常患者多支病变、弥漫病变的可能性大，侧支循环建立差^[12]，长期处于高血糖状态会使循环中血红蛋白与氧的结合力升高，血氧的解离度增加，加重心肌缺血缺氧、心功能恶化^[18]。

本研究设计是一项横断面研究，具有一定的局限性，研究结果尚不能得出AMI后FPG升高与LVEF＜50%之间的因果关系。下一步需扩大样本量进行前瞻性研究证实两者的关系，并寻找可降低LVEF＜50%风险的最佳FPG水平。

综上，本研究发现AMI患者的FPG水平升高均可增加LVEF＜50%的发生风险，FPG水平升高是LVEF＜50%发生的危险因素，提示临床医生要重视AMI患者的FPG水平，且监测FPG应成为AMI患者日常管理和随访的一部分。另外，对于AMI合并FPG升高的患者，应尽早完善心脏超声评估其心功能。同时，还需要更多的临床研究来进一步阐明FPG水平与LVEF＜50%的因果关系，以及降低FPG后对AMI患者心功能的影响。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。