团体认知行为干预是指在团体情境中提供心理学帮助与指导，通过团体内人际交互作用，促使个体提升自我认知，改善态度及行为方式，从而调整和改善人际关系，帮助适应新环境、新方式的过程^[1]。医学学习的各个阶段中，临床实习是其中一个特殊阶段，经历学生与医生之间的社会角色转换，此时极易出现抑郁、焦虑、沟通不畅等心理失衡问题^[2-3]。因此，医学生在由学校向社会过渡的实习阶段，进行心理干预教育显得尤其重要。本研究拟定一套团体认知行为的治疗方案，以团体形式进行认知行为指导，观测医学实习生在教学活动中心理变化，改善人际交往、自卑、抑郁等心理状态，为医学实习生在医院学习过程中的心理健康和提升人际交往能力提供有益帮助。

2018-2019学年在丽水市第二人民医院进行医学实习的280名精神卫生专业学生中存在抑郁、焦虑等心理问题的81名作为研究对象。纳入标准，同时符合以下三者纳入：大学生人际交往焦虑量表评分≥30分；近期曾主动寻求同学或专业心理医生寻求帮助；自愿参与本次调查研究，并签署知情同意书。排除标准：大学生人际交往焦虑量表评分 < 30分；存在精神障碍、躯体障碍。81名学生，年龄19~24岁，平均年龄(21.4±1.56)岁，其中男性46名，女性35名，随机分为观察组(41名)和对照组(40名)，其中观察组承诺遵守团体认知行为干预的角色设置，并签署研究项目同意书，两组被试在性别、年龄、居住地、精神疾病及家族史上差异无统计学意义(P＞0.05)。

经过4个月心理干预，观察组脱落2例(脱落率4.88%)，对照组脱落9例(脱落率22.5%)。

1) 人际交往焦虑量表(IAS)。该量表用于评估个体的主观社交焦虑体验，由15个条目组成，采用Liket 5级评分，从“与我一点也不符”到“与我极其相符”，分数范围为15~75分，总分越高表示社交焦虑程度越高^[4]。

2) 大学生健康调查表(UPI)。该量表用于评估大学生群体的心理健康问题，分为3部分。第一部分为基本情况调查；第二部分为迫选题，包括4个测伪题及56个症状题；第三部分是辅助题，了解被试对自己身心健康评价及主要困扰问题。4个测伪题不计分，56个症状题以0分或1分计，评分标准：①可能有严重心理问题者(第一类)：UPI总分≥25分；第25题为肯定答复；辅助题中至少有2题以上为肯定答复；明确要求进行咨询。②可能有轻度心理问题者(第二类)：UPI总分在20~25分间(包括20分)；第8、16、26题为肯定答复者；辅助题中只有1题为肯定者。③暂时没有心理问题者(第三类)：不属于第一类和第二类的，可归为健康者^[5]。

3) 研究评价指标。以UPI量表总分作为判断干预效果的主要指标；以随访3个月时减分率作为各组近期效果指标，以随访6月(24周)时减分率作为各组远期效果指标；对比两组研究对象干预前后UPI评价得分进行分类对比；以脱落率作为比较效果依从性的次要指标。减分率=(干预前UPI评分-干预后UPI评分)/干预前UPI评分×100%。

观察组和对照组分别于干预前、干预2周、干预8周、16周进行量表测评和临床访谈，并在研究结束后3个月(近期疗效)和6个月(远期疗效)分别进行效果评价。团体认知行为干预由我院的临床教育负责人全程参与，并邀请高年资心理医师全程指导，并对参与心理干预的心理医师进行规范化培训。

对照组接受常规心理健康宣教，观察组在常规心理健康宣教的基础上再进行团体认知行为干预。团体认知行为干预方案以认知行为疗法及来访者中心疗法为基础，从认知、情绪宣泄、压力管理、人际交往等方面入手，结合医学专业学生的实际特点，制订学校心理拓展训练计划和团体辅导活动方案。团体认知治疗方案由两位经过系统专业培训的临床医生和心理治疗师协同实施。干预设置为：每2周1次，周末晚上，分8次进行，每次2h左右，研究计划历时4个月。

团体认知行为干预治疗方案如下：

1) 准备阶段。通过个体访谈的形式，帮助个体了解团体认知行为的干预模式(运作、预期及设置等)，且提高自我认识，增加治疗动机。

2) 第一次干预(第1周)。目标：协助成员相互认识，减少孤独感，同时制定团体契约，设定团体目标，形成合作互助的团体氛围。方案：自我介绍、真真假假、你我约定等。

3) 第二次干预(第3周)。目标：增加成员相互沟通及了解，营造安全的团体氛围，减少成员阻抗。方案：让我支撑你、盲人旅游、综合讨论等。

4) 第三次干预(第5周)。目标：以自我认识为主题，促进成员对自我认识以及自我在人际交往中影响，增加自我探索，增进开放与互信。觉察在实习过程中不良心理状态，学会表达、接纳及修通。方案：我的角色(学生、医生)、理想的我等。

5) 第四次干预(第7周)。目标：思考医生角色赋予自身的意义和价值，通过讨论促使成员多角度思考，树立更为清晰和坚定地职业目标。方案：价值观大拍卖、生命线、患者的遗嘱、头脑风暴等。

6) 第五次干预(第9周)。目标：认识自身的情绪体验，了解正负性情绪的影响。促进成员体验沟通的力量，培养其包容心，且学习有效的医患沟通技巧。在模仿、角色扮演等活动增加成员的体验及对技术的应用。方案：倾听、赞美、时光隧道、放松训练等。

7) 第六次干预(第11周)。目标：协助成员树立更为理性及包容的处事待人观念，在团体讨论过程中获得支持感，调整不合理认知、学会接纳。方案：情绪ABC、角色扮演、你我的故事等。

8) 第七次干预(第13周)。目标：促进成员从多方面思考问题，提高解决问题的能力，增加创造性，提高注意力等。方案：逻辑推理、头脑风暴、群策群力等。

9) 第八次干预(第15周)。目标：处理好团体的分离情绪，鼓励成员将团体中学到的技术和感受到的体验运用到现实中。方案：回首来时路、笑迎未来、明天会更好等。

应用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量数据以x±s形式表示，计数数据以频数表示，采用独立样本t检验、重复测量方差分析、卡方检验进行差异性检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

干预前各量表评分，观察组与对照组间无统计学差异(P>0.05)；UPI总分在干预8周和16周两个时间点上观察组低于对照组(P＜0.05)；IAS评分在干预后3个时间点上观察组均显著低于对照组(P＜0.05)。见表 1。

表 1

表 1 两组干预前后心理量表评分对比(分，x±s) 组别 UPI总分 IAS评分 干预前 干预2周 干预8周 干预16周 干预前 干预2周 干预8周 干预16周 观察组 19.2±4.34 17.3±3.67 14.8±3.48 12.6±3.42 56.1±9.34 49.2±6.46 45.3±5.35 42.2±4.45 对照组 18.4±1.47 17.9±2.63 17.3±2.52* 17.2±4.56* 55.8±8.46 54.4±7.52* 55.2±6.38* 54.3±7.95*   注：F组间=6.134，P＜0.05；F交互=10.105，P＜0.05;F时间=7.297，P＜0.05;与对照组相比，*P＜0.05

表 1 两组干预前后心理量表评分对比(分，x±s)

观察组近期、远期效果均显著优于对照组(P＜0.05)；观察组UPI三类人群变化存在统计学差异(χ²=8.177，P＜0.001)，其中UPI第一类显著下降，差异有统计学意义(χ²=4.010，P=0.045)，其余类别无统计学差异(P>0.05)。见表 2、3。

表 2

表 2 两组研究对象近期及远期干预效果对比(%, x±s) 组别 近期效果 远期效果 观察组 5.2±1.14 7.3±1.03 对照组 0.6±0.12 1.2±0.69 t 25.379 28.292 P < 0.001 < 0.001

表 2 两组研究对象近期及远期干预效果对比(%, x±s)

表 3

表 3 两组研究对象UPI不同分类情况对比(n) 组别 UPI 第一类 UPI 第二类 UPI 第三类 χ2 P 观察组     干预前     干预后 10 2 11 7 20 30 8.177 0.017 对照组     干预前     干预后 9 10 15 9 16 12 0.999 0.607

表 3 两组研究对象UPI不同分类情况对比(n)

团体认知行为治疗主要对个体的不良情绪、不合理思维及信念、问题行为等进行干预，为改善因各种原因导致的抑郁、焦虑、社交恐惧、适应困难等提供一个良好地接口^[6-9]。医学生在临床实习过程中遇到的心理不适是普遍性问题，如医患沟通问题、与带教老师的协调问题、班级或宿舍人际关系问题等。但因这类问题常被忽视，或是错误地归因，导致缺少科学、合理地解决途径，从而导致自责、自罪引发心理障碍等严重问题^[10-11]。

本研究团体认知行为干预，前期进行一两次活动，期待能够让团体成员相互熟悉、相互了解，因为心理问题归根结底是关系的问题，只有在团体内部成员之间增强连接纽带，才能够有效提高团队凝聚力，从而保证心理辅导效果，而本文结果也表明，采用团体认知行为干预的观察组凝聚力较强，团队脱落率远低于对照组，组间差异存在统计学意义(P＜0.05)。随着团体认知行为干预持续深入，成员之间彼此熟悉了解，愿意敞开心扉分享内心想法沟通能力、自信心和自我欣赏能力进一步提高^[12]。个人问题诉诸集体后，问题稀释，伤害降低，其他成员在助人中能够发现自身价值，团队成员彼此关心、加强交流，建立亲密感，增强团队成员向外拓展人际关系的动力与信心^[13]。本文结果显示观察组近期、远期效果，评分相对于干预前均显著降低(P＜0.05)，而观察组患者多项量表评分均优于对照组(P＜0.05)，这一数据结果表明团体认知行为干预能够显著改善研究对象心理状况。

综上所述，针对医学实习生在学校学习、临床教学及临床实习过程中可能存在的适应性、人际交往等心理问题，采用团体认知行为干预能够有效加强医学实习生在人际沟通、适应性等心理问题的解决，使得临床教学工作不仅充满活力和温情，而且可以提升医学生的自尊心，从而提升其心理健康水平。因团体认知行为干预内容相对轻松、形式活泼，依从性较高，获得医学实习生青睐，可为今后的医学实习生的心理辅导提供科学标准。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。