前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是处理临床无腋窝淋巴结肿大乳腺癌患者的标准方式，能够判断乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状况以指导临床实践。前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)阳性患者需要接受腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)，而ALND手术区域大易引起患侧上肢水肿、活动障碍、感觉异常等并发症。如何通过临床手术及病理判断乳腺癌SLN是否发生转移尤为关键，有研究表明原发肿瘤的大小、脉管癌栓浸润、雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor, HER-2)阳性是SLN转移的独立危险因素^[1]，但SLN状况与分子分型的关系存在争议，影响乳腺癌SLN状态的因素仍有待阐明。

2017年6月至2020年1月于济宁医学院附属医院乳腺外科行乳腺癌改良根治术或保乳术+SLNB共192例。平均年龄(51.76±10.27)岁，BMI(25.21±3.27)kg/m²。术中SLNB病理采用快速冷冻检测，术后乳腺癌组织标本采用石蜡切片检测ER、PR、Ki-67、HER-2及SLN转移状况。所有病例均经病理检查证实为浸润型乳腺癌。纳入标准：临床TNM分期为T₁~T₂的浸润性乳腺癌；接受全乳切除术或保乳术+SLNB；一般情况良好，无其它严重疾病。排除标准：炎性乳腺癌、乳腺原位癌、妊娠哺乳期乳腺癌；腋窝手术史及放疗史的患者；接受新辅助化疗的乳腺癌；术中未找到蓝染SLN患者。一般情况见表 1。

表 1

表 1 192例乳腺癌患者临床特征 变量 n/% 年龄/岁   30~ 98/51.0   50~ 94/49.0 BMI/kg·m-2)   17.4~ 50/26.0   24~ 142/74.0 肿瘤T分期   T1期 109/56.8   T2期 83/43.2 肿瘤侧别   左侧 107/55.7   右侧 85/44.3 ER   阳性 158/82.3   阴性 34/17.7 PR   阳性 141/73.4   阴性 51/26.6 HER-2   阳性 58/30.2   阴性 134/69.8 Ki-67   高表达 69/35.9   低表达 123/64.1 分子分型   Luminal A型 93/48.4   Luminal B型 65/33.9   HER-2过表达型 22/11.5   三阴型 12/6.3 脉管癌栓侵犯   有 23/12.0   无 169/88.0 SLN转移   阳性 52/27.1   阴性 140/72.9 病理分级   1级 44/22.9   2级 87/45.3   3级 61/31.8

表 1 192例乳腺癌患者临床特征

患者完善术前检查，排除手术禁忌证，在静吸复合麻醉下，用5ml注射器向乳晕区3、6、12点皮肤周围皮下注射1%的亚甲蓝注射液约2ml，注射后局部按摩5~10min。按术前科室商讨切口切开皮肤、皮下组织，外上象限脂肪层内解剖淋巴管，顺蓝染淋巴管探寻蓝染淋巴结即为SLN，完整取出标本送术中冰冻病理检查。

患者术后，前胸壁棉垫包裹加压包扎，给予静脉补液、镇痛等对症处理。术后行常规石蜡病理检查，根据病理结果决定下一步治疗策略。

以术中冰冻病理或术后常规病理检测SLN阳性即示为淋巴转移。术中冰冻病理检查SLN阴性，术后常规病理检查SLN阴性者，不进行ALND；术中冰冻病理检查SLN阳性，立即进行ALND；术中冰冻病理检查SLN阴性，但术后常规病理检查SLN阳性，术后与患者及其家属充分沟通后决定行二次手术或放疗。

手术取乳腺癌组织标本，采用免疫组织化学法检测ER、PR、Ki-67、HER-2的表达；1)ER。染色细胞数量≥1%为阳性；2)PR。染色细胞数量≥1%为阳性；染色细胞数量＜20%为低表达，≥20%为高表达；3)Ki-67。染色细胞数量＜15%为低表达，＞30%为高表达；4)HER-2。0、(+)定义为HER-2表达阴性；()定义为HER-2表达阳性；()需要进行免疫荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测，FISH结果HER-2基因未扩增提示HER-2表达阴性；HER-2基因扩增提示HER-2表达阳性^[3-4]。

根据ER、PR、HER-2和Ki-67免疫组织化学结果将乳腺癌分子分型分为4型，Luminal A型定义为：ER(+)，PR(+)且高表达，HER-2(-)，Ki-67低表达；Luminal B型定义为：ER(+)，PR(+)，HER-2 (-)，PR低表达或Ki-67高表达，或ER(+)，PR(+)，HER-2(+)，任何状态Ki-67；HER-2过表达型定义为：ER(-)，PR(-)，HER-2 (+)；三阴型定义为：ER(-)和PR(-)，HER-2(-)^[5]。

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用二分类logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

192例乳腺癌患者中4种分子分型SLN转移率分别为：Luminal A型SLN转移率17.2%(16/93)、Luminal B型SLN转移率36.9%(24/65)、HER-2过表达型SLN转移率45.5%(10/22)、三阴型SLN转移率16.7%(2/12)，4种乳腺癌分子分型SLN转移率之间有明显差异。见表 2；进一步对4组分子亚型两两比较结果显示Luminal B型及HER-2过表达型SLN转移率均明显高于Luminal A型，差异有统计学意义[P < (0.05/6=0.008)]。见表 3。

表 2

表 2 各分子分型前哨淋巴结转移率的比较(n/%) 分子分型 前哨淋巴结 χ2 P 阳性 阴性 Luminal A型 Luminal B型 HER-2过表达型 三阴型 16/17.2 24/36.9 10/45.4 2/16.7 77/82.8 41/63.1 12/54.5 10/83.3 4.818 0.028 注：P < 0.05，表明差异有统计学意义

表 2 各分子分型前哨淋巴结转移率的比较(n/%)

表 3

表 3 各分子分型前哨淋巴结转移类的卡方分割分析(n/%) 分子分型 前哨淋巴结 χ2 P 阳性 阴性 Luminal A型 Luminal B型 16/17.2 24/36.9 77/82.8 41/63.1 7.868 0.005* Luminal A型 HER-2过表达型 16/17.2 10/45.5 77/82.8 12/54.5 8.115 0.004* Luminal A型 三阴型 16/17.2 2/16.7 77/82.8 10/83.3 0.002 0.963 Luminal B型 HER-2过表达型 24/36.9 10/45.5 41/63.1 12/54.5 0.503 0.478 Luminal B型 三阴型 24/36.9 2/16.7 41/63.1 10/83.3 1.859 0.173 HER-2过表达型 三阴型 10/45.5 2/16.7 12/54.5 10/83.3 2.818 0.093 注：*P < 0.008，表明差异有统计学意义

表 3 各分子分型前哨淋巴结转移类的卡方分割分析(n/%)

肿瘤T分期、HER-2阳性及脉管癌栓浸润危险因素对前哨淋巴结转移影响均有统计学差异(P＜0.05)；而患者年龄、BMI、肿瘤侧别、肿瘤组织学分级等因素与乳腺癌SLN转移均无统计学差异(P＞0.05)。见表 4。

表 4

表 4 影响前哨淋巴结转移的单因素分析(n/%) 临床病理资料 前哨淋巴结阳性n=52 前哨淋巴结阴性n=140 χ2 P 年龄/岁   30~    50~ 28/53.8 24/46.2 70/50.0 70/50.0 0.224 0.636 肿瘤侧别   左侧   右侧 27/51.9 25/48.1 80/57.1 60/42.9 0.419 0.518 肿瘤T分期   T1期    T2期 22/42.3 30/57.7 87/62.1 53/37.9 6.079 0.014 BMI/kg·m-2   17.4~    24~ 18/34.6 34/65.4 32/22.9 108/77.1 2.722 0.099 ER   阴性   阳性 12/23.1 40/76.9 22/15.7 118/84.3 1.410 0.235 PR   阴性   阳性 19/36.5 33/63.5 32/22.9 108/77.1 3.638 0.056 HER-2   阴性   阳性 22/42.3 30/57.7 112/80.0 28/20.0 25.551 ＜0.001* Ki-67   低表达   高表达 29/55.8 23/44.2 94/67.1 46/32.9 2.130 0.144 脉管癌栓侵犯润   有   无 15/65.2 37/21.9 8/34.8 132/78.1 19.242 ＜0.001* 病理分级   1级   2级   3级 12/27.3 23/26.4 17/27.9 32/72.7 64/73.6 44/72.1 0.038 0.981

表 4 影响前哨淋巴结转移的单因素分析(n/%)

单因素分析具有统计学差异的变量：分子分型、肿瘤T分期及脉管癌栓浸润等作为自变量，对影响SLN转移的因素进行多因素logistic回归分析，结果显示，脉管癌栓浸润阳性是SLN转移的独立危险因素(OR=5.798，95%CI: 2.111~15.926，P=0.001)；分子分型也是SLN转移的独立危险因素，以Luminal A型乳腺癌为参照，Luminal B型、HER-2过表达型发生SLN转移风险均高于Luminal A型，差异均有统计学意义(P＜0.05)；肿瘤分期与SLN转移无统计学差异(P＞0.05)。见表 5。

表 5

表 5 影响前哨淋巴结转移多因素logistic回归分析 临床病理资料 β 标准误 Wals P OR 95%CI 下限 上限 分子分型   Luminal A型   Luminal B型 1.047 0.400 6.850 0.009 2.849 1.301 6.242   HER-2过表达型 1.308 0.543 5.808 0.016 3.698 1.277 10.710        三阴型 0.203 0.838 0.058 0.809 1.225 0.237 6.327 脉管癌栓侵犯 1.758 0.515 11.625 0.001 5.798 2.111 15.926 肿瘤T2分期 0.400 0.366 1.195 0.274 1.492 0.728 3.057 常量 -2.025 0.338 35.824 0.000 0.132 注：赋值如分子分型(Luminal A型=0，Luminal B型=1，HER-2过表达型=2，三阴型=3)；脉管癌栓侵犯(无=0，有=1)；肿瘤分期(T1=0, T2=1)。

表 5 影响前哨淋巴结转移多因素logistic回归分析

乳腺癌治疗多采用外科手术治疗，通过对腋窝淋巴结状态、分子分型、肿瘤T分期、组织学分级以及患者自身状况等因素的评估，制定综合治疗方案。SLNB能安全准确评估腋窝淋巴结状态，其检出率高达90%, 假阴性率约10%^[6]，有效避免ALND所带来的上肢水肿、感觉异常等并发症^[7]。

乳腺癌分子分型是评估肿瘤的重要依据，较传统病理组织学分级、分期，能更好地判断肿瘤细胞生物学行的异质性，对乳腺癌临床个体化治疗具有极为重要的意义。目前SLN状况与分子分型的关系尚存在争议，需要进一步研究探明。Mazouni等^[8]研究发现，Luminal B型和HER-2过表达型SLN转移率更高；李涌涛等^[9]对国内乳腺癌患者研究显示，分子分型对SLN的转移有影响，相对于Lumina A型其他分子分型SLN更易发生转移；有报道显示乳腺癌分子分型与SLN转移无明显关系^[10]。上述结论的差异可能与研究方案准确性、地域性差异等有关。本文结果显示SLN转移与乳腺癌分子分型有关，其中HER-2过表达型SLN转移率明显高于Luminal A型及非HER-2过表达型；Luminal B型、HER-2过表达型发生SLN转移风险均高于Luminal A型。

脉管癌栓是肿瘤细胞在增殖、浸润过程中突破基底膜向肿瘤周围淋巴管和血液转移的表现，容易引起肿瘤细胞的转移。本研究中脉管癌栓浸润、肿瘤T分期及HER-2阳性均对SLN转移有影响，其中分子分型结果依据HER-2表达来决定，未将HER-2阳性纳入其中；多因素分析将肿瘤T分期因素剔除，仅脉管癌栓浸润是乳腺癌SLN转移的独立危险因素。应可明^[11]等研究结果显示，肿瘤T分期、脉管癌栓浸润与乳腺癌前哨淋巴结转移有关，与本研究有差异；Shen等^[12]研究结果显示，脉管癌栓浸润是乳腺癌发生腋窝淋巴转移的评估指标，可促进肿瘤细胞转移，与本研究结果类似。根据乳腺癌患者的手术及病理等多种因素可预测SLN转移状况，间接了解腋窝淋巴结状态，有助于临床医师判断前哨淋巴结是否发生转移，为手术医师决定手术方式提供依据。

综上，乳腺癌分子分型、脉管癌栓浸润等因素可预测SLN状况，对于存在危险因素的患者临床医师应警惕肿瘤发生腋窝淋巴结转移的风险。本研究缺乏随机对照，还需再增加研究例数，建立随机对照，进一步完善研究内容。