抑郁障碍以情绪低落、兴趣丧失、精力不济等抑郁综合征为主要表现。然而事实上,抑郁障碍可以首发或存在于多种精神疾病及躯体疾病中^[1]。由于目前精神科疾病的诊断主要依赖于症状学诊断,缺乏充足有效的客观标志物,抑郁障碍与其他精神科疾病的诊断和鉴别诊断往往十分困难,延迟诊断和误诊的情况多见。对首诊抑郁障碍的患者进行长期随访,诊断修改的现象并不少见。本文对初诊为抑郁障碍患者的诊断修改方向、发生时间、原因及预测因素进行综述,以加深人们对该疾病的了解。

1 诊断修改去向 1.1 双相障碍

有研究显示初诊抑郁障碍(ICD-10 F32, F33)患者随访15年诊断修改的累积发生率为11.1%,而双相障碍(ICD-10F31)是最主要的修改去向,发生率为7.4%^[1]。结合近期其他类似的研究,认为大约10%的抑郁障碍患者最终更改诊断为双相障碍^[2-3]。而双相障碍住院患者中最初诊断为抑郁障碍的患者约占14.0%^[4],若包含门诊患者可达到70%^[5-6],这意味着有大量的双相障碍患者初期被视为单相抑郁诊治。

1.2 精神分裂症谱系障碍

除双相障碍外,初诊抑郁障碍的患者随后也可能被修改诊断为精神分裂症谱系障碍,例如精神分裂症(ICD-10 F20)。约2.5%的初诊抑郁障碍患者随访15年内被修改诊断为精神分裂症^[1]。现行的疾病分类标准认为抑郁症状可以存在于精神分裂症的病程中,应通过“情感症状”和“精神病性症状”是否占主导以及因果逻辑关系来诊断, 而当“情感症状”和“精神病性症状”同样突出,但又不满足精神分裂症或双相/抑郁障碍的诊断标准时应诊断为“分裂情感性障碍”(ICD-10 F25),该诊断去向排在第三位^[1]。

1.3 躯体疾病

最严重的误诊情况是躯体疾病被误诊为抑郁障碍。人的情感、意志、行为与躯体状况并非相互孤立,器质性的病变、内分泌的紊乱等原因均会影响人的精神活动,继发于躯体疾病的抑郁症状被误诊,提醒我们在精神科工作中要严格按照精神科临床诊断思路,按照等级诊断标准,关注诊断标准的同时不能忽视排除标准,诊断抑郁障碍之前首先排除躯体疾病所致精神障碍。

2 抑郁障碍诊断修改的发生时间

诊断修改高风险时段是随访最初的几年,尤其是第一年^[1-2],随访5年内诊断修改率逐年减少,随访5年后修改率基本稳定,有轻微下降趋势,20年后为零^[3]。另外改诊为精神病性障碍比双相障碍发生要早一些^[1-2]。我们推测此现象可能有以下原因:1)双相障碍延迟诊断时间大约为5~10年^[7],首发抑郁双相障碍的转相时间点与该结果基本一致;2)精神病性障碍有别于情感障碍的一大特点是其持续性病程,所以两者的修改时间可能间隔一个“缓解期”, 修改为精神分裂症的事件发生更早;3)实际临床工作中,从初步诊断到完善详细的检查后修改诊断所需时间一般不会超过一年,随访时间越长,病例资料收集越多,对病情的判断越稳定,诊断越确切;4)失访现象逐年递增;5)不少精神科患者就诊时往往是病程迁延多年出现社会功能明显受损时,这时病情不会有太大变动,这种情况下如果最初几年不修改诊断的话,后期修改的可能性也不大。

3 抑郁障碍诊断修改的原因

超过一半的双相障碍以抑郁障碍为首发症状^[5-6],随着疾病的发展才逐渐暴露出躁狂综合征表现。由于抑郁障碍和双相障碍目前均以临床表现及病史为主要诊断依据,抑郁首发型双相障碍患者在躁狂综合征表现出来之前,几乎很难确诊,大多数首先被诊断为抑郁障碍。这其中,双相Ⅱ型又是更为棘手的一种情形,因为轻躁狂发作带给患者的体验是正向的,患者更不愿意承认有病,出现隐瞒、淡化病情的情况,使得医师在鉴别诊断抑郁障碍和双相II型障碍中进退两难。

精神分裂症患者出现抑郁症状约为25%~60%^[8-10];约1/3的非住院精神分裂症患者共患抑郁障碍^[11]。抑郁症状既可能归因于精神分裂症本身,也可能归因于共患病。临床工作中需要注意鉴别“抑郁症状群”与“阴性症状群”,因为两者具有极其相似的表现,又可以相互掩盖,两者有本质区别,前者表现为情感的“低落”而后者表现为情感的“淡漠”, 鲜明而深刻的情绪低落、自杀企图、悲观是抑郁的特征性表现^[12];另外当精神分裂症患者阴性症状或抑郁症状较为严重时,接触被动,少言寡语,医师若不能很好地进行精神检查,往往掩盖患者典型的幻觉、妄想等“阳性症状”。事实上类似病例并不罕见,在实际临床工作中观察到部分精神分裂症住院患者在入院前,通常在下级医院以“抑郁症”诊治。分析原因,除了两种疾病本身难于鉴别,在既往及目前医疗环境下,仍存在一些诊疗不规范现象,以及大众对于精神疾病仍存在较为严重的偏见与避讳,相比起有明显言行紊乱的精神分裂症,大家往往对于“抑郁症”接受度更高,病耻感更低,有的患者可能会刻意隐瞒精神症状的相关病史,延误诊治。

诊断由抑郁障碍更该为分裂情感性障碍的情形,分析其原因大致有以下两点:其一是由于病情进展,一开始不明显的分裂症状容易被忽视,在疾病的发展中逐渐变得同样突出;其二无论是抑郁障碍还是分裂情感性障碍,其诊断都具有强烈的主观性,不同医师接诊,对于病情评估的标准与重心不同,导致诊断方向不同。分裂性情感障碍的诊断历来都是具有争议性的,是作为独立的疾病还是精神分裂症或者情感障碍的亚型仍待商榷。作为一种介于精神分裂症和情感障碍间的状态诊断,如何界定是医师主观性的问题,由于这种灵活可变性而诊断可靠性不高^[13],该诊断随后有可能再次发生转换。对于同时具有“分裂症状”和“抑郁症状”的患者,存在“抑郁障碍伴精神病性症状”“分裂情感性障碍”“精神分裂症”3种可能的诊断。结合我国国情,后两种疾病属于6大类重型精神病,在治疗和管理及相关政策上都有极大的区别,因此无论是诊断还是修改诊断都必须反复讨论,仔细甄别。

4 诊断修改的预测因素

关于抑郁障碍转换为双相障碍的预测因素或危险因素的研究较多,大都集中于以下几点:1)一般人口学特征,有女性、黑色人种、低文化水平、家族史阳性等;2)病前特征,广泛焦虑,社交恐惧,童年受虐待、创伤等不良事件,长期社会支持问题,易怒及其他人格障碍;3)疾病特征,发病年龄小,病程长,需要住院治疗的重度抑郁发作(极度的自罪、无价值感,完全丧失兴趣,自杀,昼夜改变),反复抑郁发作,反复入院,抑郁发作期短,伴精神病性症状或轻躁狂症状,抗抑郁药物失效、抵抗、引发躁狂/轻躁狂,产褥期抑郁,合并物质滥用^[2-3-14-17]。此外有学者认为抑郁障碍治疗过程中应用心境稳定剂或抗精神病药物增加转躁风险^[18-19],应当谨慎在抑郁发作时应用上述药物;而目前普遍认为在疑似双相障碍患者抑郁发作中应当慎用抗抑郁药^[20],这无疑使得首发抑郁的患者的药物治疗更加难以选择。血清标志物例如神经生长因子和尿酸, IL-6、TNF-α也被认为是预测因素,这些指标升高可能提示转躁狂/轻躁狂相,或者在双相障碍患者中高于正常人群^[21-23]。相较于双相障碍,转换为精神分裂症的病例发病年龄要更早一些,而相对的男性可能是预测因素之一,其他诸如复发性抑郁、重度抑郁、伴精神病性症状等因素与转换为双相障碍的类似^[1],此外尚有既往物质滥用史、既往精神性疾病史等说法^[24]。虽然存在的假说和研究很多,但是尚不能完全肯定上述因素与诊断修改间存在确切的相关性^[2]。

5 小结与展望

这些诊断被修改为其他疾病的“抑郁障碍”患者,可以认为与“抑郁症”有着本质的区别,因为本身不是同种疾病,这也就意味着,在表象上或多或少都会呈现出“不典型性”,例如发病时间与病程特点的不同,严重程度,反复发作,常规抗抑郁治疗效果差,伴不典型症状诸如躁狂、精神病性症状等特征。而当我们在临床上碰到这些“不典型”的患者就要警惕误诊或延迟诊断的可能性。

迄今为止,诸多研究尚不能解决我们在临床上面临的窘境:在当前诊断的模式下,我们只能收集患者现有的和既往有过的病历资料,以此作为诊断依据,存在的预测因素也仅仅能够提示我们高度谨慎和怀疑。通俗来讲,我们不能因为一个抑郁发作的患者未来可能出现躁狂相而在目前诊断“双相障碍”,而只能对照患者目前满足什么诊断标准就给予什么诊断。从精神科学科的进展来看,以症状学为依据的诊断模式将在较长的一段时间内不会发生改变。而具体到药物治疗上,诊断不明确时,往往采取存在什么症状就对症用什么药的方案,因此,超适应症用药现象也并不罕见^[25]。我们期待有更多的调查试验和流行病学研究的进展,从大量的病例中总结规律,推动诊断标准的完善,使得最初被诊断为抑郁障碍的双相障碍患者的确诊时间能够更加提前,同时使情感障碍和精神病性障碍更容易鉴别,提高诊断准确性,降低延迟诊断时间无疑能使患者获益最大化。从学科发展的角度看,病因学的深入能帮助人们从本质上认识疾病,期待一套完备的客观标志物的产生以帮助人们更好的施行临床诊疗。从临床医师自身来讲,正确的诊断既需要常年积累的经验,又需要系统细致的精神检查,对病史的掌握,以及对最新研究成果的学习。对类似的病例进行汇总和分析将有助于人们发现其中的规律。