CASI术具有微创、效果好、并发症少等优点, 是目前常规治疗冠心病的重要手段^[1]。但术后动脉粥样硬化进程仍在继续, 且部分患者术后仍反复出现胸闷、心绞痛症状, 运动耐力下降等, 严重影响患者的生活质量^[2]。因此, 做好CASI术后患者的康复二级预防是治疗过程不可或缺的部分^[3]。运动疗法作为心脏康复的核心内容, 对冠心病患者的有益性和安全性已得到研究证实^[4]。但有研究显示^[5-6], PCI术后患者体力活动水平远低于推荐水平, 其原因为患者常由于担心术后支架脱落等原因, 对运动存在着运动恐惧心理。运动恐惧是一种过度的、非理性的、可使人身体衰弱的对运动和活动的恐惧, 这种恐惧源于对疼痛或其他伤害的脆弱感受^[7]。此外, 久坐不动的生活方式可能会降低患者整体机能, 加重病情, 进而进一步降低患者从事体力活动的意愿^[8]。本研究采用一般资料调查表、心脏病患者运动恐惧量表和国际体力活动量表调查154例CASI术后患者运动恐惧现状, 并分析其影响因素, 以期为临床制定运动干预措施提供参考依据, 从而提高CASI术后患者运动锻炼依从性, 提高术后康复效果。

采用便利抽样法选取2020年5月—8月在山东省某三级甲等医院心内科门诊复诊的CASI术后患者为研究对象。纳入标准: 1)年龄18~75岁; 2)根据《2019欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》^[9]诊断为冠心病; 3)CASI术后≥1个月, 且心功能分级(NYHA分级)Ⅰ~Ⅱ患者; 4)患者及家属知情并同意参加本研究。排除标准: 1)合并其他严重心脏疾病, 如近期心肌梗死或急性心血管事件病情未稳定者、存在严重的血流动力学障碍、未控制的心律失常、急性心力衰竭、慢性失代偿性心力衰竭等; 2)合并有可能影响运动或因运动加重病情的非心源性疾病, 如骨关节疾病、呼吸衰竭、血栓性疾病等。依据Kendall对多元线性回归样本含量估计的经验和方法^[10]。本研究拟发放问卷165份, 回收有效问卷154份, 有效回收率93.3%。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1) 一般资料调查表。自行设计, 包括患者的社会人口学资料, 如性别、年龄、BMI、文化程度、婚姻状况、居住地、家庭人均月收入等; 与疾病或治疗相关的资料, 如心功能分级(NYHA分级)、合并症、最后一次支架植入术后时间、支架植入总数量、空腹血糖、血清总胆固醇情况、低密度脂蛋白胆固醇情况等。2)心脏病患者运动恐惧量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart, TSK-SV Heart)。该量表由Maria Back博士在疼痛患者运动恐惧量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia, TSK)的基础上改编形成^[11], 雷梦杰等^[12]对其进行汉化并进行文化调适, 该量表包括危险感知(条目3、8、11、16)、运动恐惧(条目1、7、9、13)、运动回避(条目2、4、12、14、17)及功能紊乱(条目5、6、10、15)4个维度, 共17个条目, 条目采用“Likert 4级评分, “非常不同意”1分、“不同意”2分、“同意”3分、“非常同意”4分, 其中条目4、8、12、16为反向计分条目, 总分17~68分, 得分越高, 说明运动恐惧水平越高。经检验该量表的组内相关系数为0.83, Cronbach’s α系数为0.78, 本研究中此量表的Cronbach’s α系数为0.72。3)国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire, IPAQ)。本研究采用IPAQ静坐部分调查患者过去1周内工作日、休息日的天数和静坐时间。久坐行为判断依据: 根据工作日和休息日的静坐时间加权平均得出总静坐时间(h/d), 即总静坐时间=[(工作日静坐时间×工作日天数+休息日静坐时间×休息日天数)÷7]^[13], 再按照总静坐时间第75位百分位数(4.25h)判断受者有无久坐行为^[13]。总静坐时间≤4.25h, 判断为无久坐行为; 总静坐时间≥4.25h, 判断为有久坐行为。

经患者同意后, 由研究者及经过统一培训的研究小组成员对符合纳入标准的患者讲解调查目的和具体注意事项。调查问卷由患者自行填写, 对于不能自行填写问卷的患者, 由研究者辅助完成, 所有患者在填写程中遇到任何问题, 可随时向调查者提问, 由调查者帮助解答, 调查问卷当场收回。

使用SPSS23.0统计软件对数据进行分析, 计量资料采用表示, 计数资料用构成比(%)表示, 单因素分析使用t检验、方差分析, 多因素分析采用多元线性回归分析, 以P < 0.05为差异有统计学意义。

154例CASI术后患者运动恐惧总均分为(40.27±4.68)分。4个维度得分率从高到低依次为: 危险感知、运动恐惧、运动回避、功能紊乱。见表 1。

表 1

表 1 CASI术后患者运动恐惧各维度得分情况 维度 均分 各维度总分 得分率/% 排序 总分 40.27±4.68 68 - - 危险感知 9.82±1.41 16 61.38 1 运动恐惧 9.51±1.90 16 59.44 2 运动回避 11.70±1.58 20 58.50 3 功能紊乱 9.23±1.96 16 57.69 4

表 1 CASI术后患者运动恐惧各维度得分情况

不同性别、吸烟情况、饮酒情况、NYHA分级、首次支架植入术后因心脏问题住院次数、血清总胆固醇情况、近一周久坐行为的患者运动恐惧总均分差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

表 2

表 2 CASI术后患者运动恐惧影响因素的单因素分析(分，x ±s)   变量 例数 (n/%) 运动恐惧均分 t/F P   变量 例数 (n/%) 运动恐惧均分 t/F P 性别 饮酒状态     男 120/77.92 39.63±4.44 -3.295 0.001     从不饮酒 58/37.66 41.83±4.81 8.776 < 0.001     女 34/22.08 42.53±4.86     已经戒酒(成功戒酒>3个月) 75/48.70 39.92±4.16a 年龄/岁     目前饮酒 21/13.64 37.19±4.51ab     18~ 7/4.55 38.0±7.35 1.053 0.352 近一周是否存在久坐行为     46~ 47/30.52 40.72±4.22     是(≥4.25h/周) 38/24.68 42.11±4.50 -2.855 0.005     60~ 100/64.93 40.21±4.68     否(< 4.25h/周) 116/75.32 39.66±4.60 BMI/kg·m-2 心功能分级(NYHA分级)     18.5~ 52/33.77 40.63±3.30 0.424 0.655     Ⅰ级 125/81.17 39.77±4.65 -2.803 0.006     24.0~ 74/48.05 39.91±5.56     Ⅱ级 29/18.83 42.42±4.23     28.0~ 28/18.18 40.54±4.41 首次支架植入术后时间/月 文化程度     1~ 65/42.21 39.60±5.18 1.354 0.261     小学及以下 44/28.57 41.40±4.52 2.011 0.137     7~ 25/16.23 40.24±3.23     初中及高中 81/52.60 39.68±4.75     12~ 64/41.56 40.95±4.59     专科及以上 29/18.83 40.20±4.54 支架植入总数(枚) 婚姻状况     0~ 115/74.68 39.97±4.88 1.090 0.339     已婚 147/95.45 40.11±4.67 -1.929 0.056     3~ 31/20.13 41.13±3.81     离婚/丧偶 7/4.55 43.57±3.74     5~ 8/5.19 42.00±4.42 家庭人均月收入/元 首次支架植入术后因心脏问题住院次数/次     0~ 35/22.73 41.06±5.39 0.880 0.478     0 73/47.4 39.62±4.86 5.571 0.005     1000~ 28/18.18 39.50±4.81     1~ 75/48.7 40.4±4.29a     2000~ 15/9.74 40.60±2.95     5~ 6/3.89 46.0±3.58b     3000~ 30/19.48 40.97±4.30 血清总胆固醇     4000~ 46/29.87 9.57±4.73     正常 137/88.96 40.64±4.50 2.839 0.005 医疗付费方式     异常 17/11.04 37.29±5.18     新农合 82/53.25 40.16±4.94 1.257 0.287 空腹血糖     居民医保 7/4.55 43.00±3.70     正常 104/67.53 39.86±4.66 -1.557 0.117     职工医保 65/42.20 40.11±4.40     升高 50/32.47 41.12±4.65 吸烟状态 血清低密度脂蛋白胆固醇     从不吸烟 60/38.96 41.37±5.27 3.159 0.045     正常 92/59.74 40.50±4.24 0.754 0.452     已经戒烟(成功戒烟>3个月) 82/53.24 39.7±4.04a     异常 62/40.26 39.92±5.28     目前吸烟 12/7.80 38.50±4.89 注：a表示与第一层比较，P＜0.05；b表示与第二层比较，P＜0.05。

表 2 CASI术后患者运动恐惧影响因素的单因素分析(分，x ±s)

以CASI术后患者运动恐惧总均分为因变量, 将单因素分析结果中有统计学意义的变量作为自变量进行多元线性回归分析。结果示, 饮酒状态、血清总胆固醇、近一周存在久坐行为是CASI术后患者运动恐惧的影响因素(P < 0.05)。见表 3。

表 3

表 3 CASI术后患者运动恐惧影响因素的多元线性回归分析 自变量 回归系数 标准误 标准化回归系数 t P 常量 38.743 2.697 14.368 < 0.001 性别 0.934 1.193 0.083 0.783 0.435 吸烟状态     已戒烟(成功戒烟>3个月) 1.615 1.466 0.173 1.101 0.273     目前吸烟 1.647 1.957 0.095 0.842 0.401 饮酒状态     已戒酒(成功戒酒>3个月) -2.259 1.526 -0.242 -1.481 0.141     目前饮酒 -4.536 1.791 -0.334 -2.532 0.012 心功能分级 1.455 0.960 0.122 1.516 0.132 总胆固醇情况 -2.397 1.145 -0.161 -2.093 0.038 首次支架植入术后因心脏问题住院次数     1~ 0.158 0.736 0.017 0.215 0.830     5~ 1.451 0.855 0.134 1.696 0.092 近一周是否存在久坐行为 4.111 1.917 0.170 2.144 0.034 赋值情况：男性=0，女性=1；心功能分级，Ⅰ级=0，Ⅱ级=1；总胆固醇情况，正常=0，异常=1；近一周是否存在久坐行为，否=0，是=1。以从不吸烟、从不饮酒、首次支架植入术后因心脏问题未再住院为对照，分别设置2个哑变量；回归方程：调整R2=0.177，F=4.285，P＜0.001。

表 3 CASI术后患者运动恐惧影响因素的多元线性回归分析

美国心脏病协会(American College of Cardiology, ACC)、美国心脏协会(American Heart Association, AHA)以及中华医学会均建议对所有接受PCI术的患者进行以二级预防为基础的心脏康复, 运动锻炼作为心脏康复的核心内容, 能够改善侧支循环, 预防支架内血栓形成, 改善患者不良的心理情绪, 提高患者生活质量等^[14-15]。尽管运动锻炼对CASI术后患者的效果已得到研究证明, 但CASI术后患者的运动恐惧心理致使其运动依从性降低, 对患者康复效果具有极大的负面影响^[16]。因此, 临床医护人员应重视对CASI术后患者运动恐惧心理的评估和干预。

本研究中CASI术后患者运动恐惧总均分为(40.27±4.68)分, 运动恐惧各维度得分率由高到低排序依次为: 危险感知、运动恐惧、运动回避、功能紊乱。其中危险感知维度得分率最高, 功能紊乱维度得分率最低, 但4个维度的得分均处于较高水平, 这一结果与Acar等^[17]的研究结果相似, 但略低于刘婷阳等^[18]的研究, 其原因可能为本研究所选择的研究对象均为CASI术后时间≥1个月, 且患者心功能分级(NYHA分级)均为Ⅰ或Ⅱ级, 因患者运动恐惧水平与患者的病情恢复有关系, 时间延长, 患者病情恢复相对越好^[19], 从而在一定程度上降低了患者的平均运动恐惧水平。建议临床医护人员应及时加强CASI术后患者的运动康复教育, 以降低其术后运动恐惧水平。

本文结果显示, 目前饮酒状态、血清总胆固醇情况及近一周存在久坐行为是CASI术后患者运动恐惧的影响因素。从不饮酒患者的运动恐惧水平高于已经戒酒(成功戒酒 > 3个月)或目前饮酒的患者, 且已经戒酒(成功戒酒 > 3个月)状态的患者其运动恐惧水平高于目前饮酒的患者。其原因可能为众所周知, 饮酒属于不良生活方式, 是心血管疾病死亡发生的危险因素^[20], 而在接受CASI术后能控制自己饮酒行为的患者多为平日生活中谨慎程度较高的患者, 表现出对支架保护行为, 这在一定程度上有益于术后的康复管理, 但同时产生较重的心理负担, 如恐惧、焦虑等^[18], 导致患者出现运动恐惧心理。因此, 临床医护人员应关注CASI术后生活方式过度谨慎的患者, 给予相应的教育指导和心理支持。此外, 相比血清总胆固醇异常的患者, 血清总胆固醇正常的患者其运动恐惧得分较高。分析其原因可能为CASI术后患者常规服用降血脂药物, 血清胆固醇正常的患者往往对自身的健康状态越关注, 平时规律服药, 但由于对术后康复运动锻炼相关知识存在误区, 担心运动会导致支架脱落等并发症, 从而出现运动恐惧心理。建议临床医护人员关注患者血清学指标的变化, 在加强患者术后运动锻炼相关知识宣教的同时提供相应的心理辅导, 帮助患者建立良好的心理防御机制, 消除患者对运动锻炼的不良认知, 降低其运动恐惧水平, 从而提高患者术后康复效果。本文结果亦显示, 近一周存在久坐行为(≥4.25h/周)的患者其运动恐惧得分高于不存在久坐行为(< 4.25h/周)的患者, 与刘婷阳等^[18]的研究结果相似, 这可能与患者平时的活动程度有关, 由于缺乏术后康复锻炼相关知识, 存在久坐行为的患者没有感知到运动锻炼的益处, 不知道正常的走路或活动不会给心脏带来负担^[21], 从而出现运动恐惧与久坐的恶性循环, 而久坐行为是心血管疾病患者潜在的重要危险因素^[22], 提示医护人员应制定针对性的措施改善术后患者的久坐行为, 积极提高患者体力活动水平, 从而降低患者运动恐惧水平, 促进患者的康复。

综上所述, CASI术后患者运动恐惧水平有待改善, 患者术后的饮酒状态、血清总胆固醇情况和近一周是否存在久坐行为对CASI术后患者的运动恐惧水平具有一定的预测作用, 因此医护人员应关注患者不良的生活方式、血清学指标等以纠正患者对运动锻炼存在的误区, 帮助患者克服运动恐惧心理, 提高体力活动水平, 进而促进患者术后康复效果。本研究受时间、样本量和研究经费的限制, 仅纳入了心功能Ⅰ和Ⅱ级的患者; 此外, 本研究属于单中心横断面调查, 且在影响因素方面仅探讨了饮酒情况、血清总胆固醇情况等一般人口学因素与CASI术后患者运动恐惧的关系, 未来研究可进一步探讨影响患者运动恐惧的社会心理学因素, 并纵向分析不同变量对CASI术后患者运动恐惧的影响, 从而制定更具有针对性的运动干预措施。