早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退,主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高、雌激素水平波动性下降等^[1]。POI是妇科疑难病症,可导致女性提早绝经、不孕,影响生活质量。目前西医治疗主要以激素替代疗法维持月经来潮,具有一定的副作用,难以持久治疗。

古代中医学著作中虽未提及该病名,但描述了与现代卵巢早衰类似的表现,如《素问·阴阳别论》就提到“女子不月”“月事不来”,清代《傅青主女科》曰:“经云:女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者。”就些都是对类似卵巢早衰闭经现象的描述。

根据POI的主要临床症状,可将其归为中医月经病、妊娠病和妇科杂病等范畴。

孙冰教授从事中西医教学与临床30余年,临床经验十分丰富,特别擅长内分泌疾病、妇科疾病及脾胃病等,尤其是对POI的治疗有独到的见解。很多患者经过诊治以后卵巢功能得到改善,有一部分还顺利怀孕生产。孙冰教授认为该病发生主要起于阴阳失调,体现在月经周期失调,治疗重在调整阴阳,恢复正常的月经周期。现将孙冰教授治疗POI的经验, 结合案例介绍如下。

1 病因病机

孙冰教授认为该病本于肾虚,关键在天癸不足,起于阴阳失调。肾虚日久气血运行失调,形成各种病理产物,又兼以肝气郁结、瘀血阻滞等实邪。

1.1 本于肾虚,关键在天癸不足,起于阴阳失调

肾藏精功能在生殖功能中起决定作用。生殖能力成熟后会产生“天癸”这种精微物质,其具有促进性腺发育、性成熟的作用^[2]。女性主要表现为月经如期而至。当先天不足,后天失养时,肾中精气不足,导致天癸耗竭,冲任虚衰,胞宫失养,引发卵巢早衰^[3]。

肾中阴精保证卵子的培育,肾中阳气是成熟卵子的排出激发要素,卵子能够正常的生长、成熟及排出,需要肾中真阴充实,真阳旺盛。肾阴不足,卵子生长成熟障碍;或肾阳不足,则鼓动、转化受阻,均可导致月经失调。肾中阴阳虚衰或者不平衡,引起卵子培育或/和排出障碍,所以肾虚基础上的阴阳失调是本病发生的重要病机^[4]。

1.2 标实以肝气郁结、瘀血阻滞等为主

肝主要功能主疏泄,调畅气机,使气血的运行调畅;肝之疏泄失常,气滞血郁,冲任、脉络阻滞,出现月经后期,甚则闭经^[5]。现代人生活、工作压力大,长时间不能受孕,女性往往承受较大的心理压力,则加重肝气不疏,导致气机不畅;肝郁克脾,脾弱则气血生化乏源,冲任血海更加空虚,经血下行过少,可致月经过少、闭经、不孕^[6]。

2 治疗经验

孙冰教授认为POI以肾虚为主,兼肝气郁结、气滞、血瘀、痰湿等。肾虚又有阴阳虚衰程度的不同,治疗以辨体分期补肾法,兼顾祛邪。肾阴虚者,临床表现为月经后期,月经量少,甚至月经停闭不行;伴有头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,甚则潮热、汗出,心烦、失眠,阴中干涩;舌红,苔少,脉沉细数。治当滋阴养血调经。阴虚者需注重经后期的滋阴固本治疗。孙冰教授认为这一时期,阴与精皆亏虚,故应养血养阴相结合。治宜养血滋阴,以八珍汤加减,酌情加入枸杞子、黄精、女贞子、旱莲草等补肝肾益精血之品。肾阳虚者,临床表现为月经后期,月经过少,色淡暗,质稀,甚则出现月经停闭、不孕;伴腰膝酸冷,畏寒肢冷,性欲淡漠,带下量多清稀如水,小便清长,夜尿频数,面唇色黯淡;舌淡黯,苔白,脉沉细尺弱。治以温肾暖宫,调补冲任。阳虚者强调经前期的助阳治疗。方用补肾助阳法,以归肾汤为基础,加续断、杜仲、山药温肾助阳。若阳虚明显, 则须加入补阳较强的方药, 如重用巴戟天、鹿角霜等。肾虚血瘀者,临床表现为月经后期,月经量少,色暗有血块,经行腹痛,甚至闭经;舌紫暗舌边有瘀点,脉涩。治当益肾活血,化瘀调经。肾虚血瘀者在补肾基础上注重通调,应注重行经期、经间排卵期的活血化瘀治疗,孙冰教授常用自拟调经活血汤加减,排瘀促新。经间排卵期“促排”,推动转化,排出卵子,常用自拟促排方加减治疗,善用苏木、莪术等活血化瘀之品。

3 验案举隅

案一:冯某,女,28岁,2015年1月24日初诊。

患者婚后未避孕未孕1年余。2014年5月在当地医院自然周期B超监测示卵泡发育及破裂正常,经指导同房未孕。月经13岁初潮,5~6d/27~28d,量少,色暗红,无血凝块。末次月经2015年1月23日,腹痛、腰痛,经量少,色暗。2015年1月8日行冻胚移植未成功。纳眠可,二便调。辅助检查:2014年9月6日血FSH 21.93mIU/ml E2 307pg/ml LH 10.65mIU/ml。刻下见舌体胖大细颤,舌质红,舌底稍瘀,苔薄腻,脉细滑。中医诊断为不孕症、月经量少,证属气血不足,痰湿血瘀。给以补气养血,化湿祛瘀之法。处方:赤芍15g,川芎10g,干姜6g,红花10g,桂枝10g,小茴香6g,桃仁12g,续断10g,杜仲10g,益母草20g,香附12g,元胡15g,白芍15g,川楝子10g,红藤15g,3剂,每日1剂,水煎200ml,早晚温服。

2015年2月1日二诊:患者无不适,舌底稍瘀,苔薄腻,脉细滑。处方:熟地24g,山药20g,山芋肉12g,茯苓15g,党参20g,白术15g,麦冬20g,女贞子12g,旱莲草12g,菟丝子15g,枸杞子15g,桑寄生15g,木香6g,续断10g,6剂。

2015年2月8日三诊:稍有腰痛。处方:杜仲10g,菟丝子15g,枸杞子15g,熟地15g,山药20g,茯苓15g,当归12g,山芋肉12g,鹿角霜15g,党参20g,白术15g,木香6g,红花10g,续断10g,6剂。

2015年2月15日四诊:腰痛减轻,舌红,舌底稍瘀,苔薄白,脉弦细数。处方:麦冬15g,香附12g,牡蛎30g先煎,炙甘草10g,杜仲10g,菟丝子15g,枸杞子15g,熟地15g,山药20g,当归12g,山茱萸12g,党参20g,白术15g,木香6g,荔枝核15克,6剂。

2015年2月24日五诊:舌红,舌底稍瘀,苔薄,脉细滑。2015年2月24日:孕酮P19.16ng/ml,绒毛膜促性腺激素1248mIU/ml。诊为早孕,证属气血不足,给予保胎药剂善后,于2015年10月22日顺利生产。

按语:患者以“不孕”为主诉就诊,经过较长时间的西医治疗效果不佳。证见经行腹痛、腰痛,经量少,色暗,脉象细滑,此属气血亏虚,兼有湿瘀。初诊时恰逢月经第2天,处于行经期,予少腹逐瘀汤为主,加用补肾活血调气之品。二诊为经后期,给予补气养血的八珍汤,加入女贞子、旱莲草、枸杞子等滋养阴血之品。三诊已至经前期初期,以归肾汤为底,加鹿角霜、菟丝子、杜仲滋补肝肾,益精填髓。四诊为经前期后期,仍以补肾为主,少佐调气药。治疗经过一个月经周期,患者顺利受孕生产。

病案二:朱某,女,27岁,2018年7月29日初诊。

患者近1年来月经量少。平素月经周期28~30d,末次月经2018年7月22日,月经量少,色暗有血块。2016年10月结婚,2017年2月1日行胚胎停育清宫术。2018年3月生化妊娠1次。双方染色体核型正常。2018年5月5日于本院行宫腔镜检查:大致正常宫腔。2018年7月29日阴道B超(卵泡监测)示EM:3.2mm(B)Rov:29mm×16mm,卵泡直径:10mm×1,5.5mm×1,(3~5)mm×4,2mm×1。Lov:34mm×28mm,卵泡:12mm×1,(10~10.5)mm×3, 9.5mm×1,(7~8)mm×4,(3~5)mm×4。既往有垂体瘤病史,现停溴隐亭1年8个月,复查泌乳素正常。刻下见舌体胖大细颤,舌质红,舌底瘀,苔薄腻微黄,脉弦细。中医诊断为月经量少,证属气血两虚湿瘀化热。西医诊断为薄型内膜、自然流产史。处方:北刘寄奴15g,麸炒白术15g,当归10g,菟丝子30g,女贞子20g,旱莲草15g,党参20g,炙甘草10g,黄精30g,熟地20g,麸炒山药20g,山芋肉12g,砂仁6g后下,枸杞子15g,醋鳖甲30g先煎,怀牛膝10g,5剂。每日1剂,水煎200ml,早晚温服。

2018年8月5日二诊:阴道B超(卵泡监测)示EM:8mm(B)Rov:31mm×23mm,内见10mm×9mm液囊透声差,卵泡直径:15mm×1,7mm×1,5mm×1,3mm×2。Lov:44mm×29mm,卵泡:22mm×1内见分隔,16.5mm×1,14mm×1,12mm×1,10mm×2,9mm×1,(6~7)mm×4。子宫后方积液29mm×23mm。处方:淫羊藿10g,醋鳖甲20g先煎,旱莲草15g,当归10g,青皮10g,柴胡10g,女贞子15g,红花10g,苏木10g,桑寄生15g,炙甘草6g,麦冬20g,天冬15g,党参15g,皂角刺10g,3剂。

2018年8月9日三诊:2018年8月8日阴道B超(卵泡监测)示EM8.3mm(B)Rov内见10mm×9mm液囊透声差,卵泡直径15mm×1已破,7mm×1,5mm×1,3mm×2。Lov卵泡22mm×1已破,16.5mm×1已破,14mm×1已破,12mm×1已破,10.5mm×2,9mm×1,(6~7)mm×4。处方:佛手10g,杜仲10g,菟丝子15g,枸杞子15g,山芋肉12g,山药20g,当归10g,熟地20g,醋鳖甲20g先煎,淫羊藿15g,麦冬20g,天冬15g,党参20g,酒黄精20g,桑寄生15g,甘草6g,6剂。

2018年8月16日四诊:自觉乳头疼痛,伴乳胀。监测5个优势卵泡(8月8日监测)已破。今晨感咽部有痰、轻微咳嗽。现舌体胖大细颤,舌暗红,舌底稍瘀,苔薄腻微黄,脉弦细左尺滑。处方:麸炒白术15g,桑寄生15g,黄芩10g,盐菟丝子15g,熟地黄18g,当归9g,党参15g,黄芪30g,醋香附10g,砂仁6g后下,麸炒山药20g,佛手10g,炙甘草10g,阿胶6g,6剂。

2018年8月26日五诊:末次月经,2018年8月19日。现舌体胖大细颤,舌淡红,舌底瘀有1处溃疡,苔薄腻,脉弦细滑。处方:合欢花6g,淫羊藿10g,当归10g,菟丝子30g,女贞子20g,旱莲草15g,党参20g,炙甘草10g,黄精20g,熟地20g,麸炒山药20g,砂仁6g后下,枸杞子15g,醋鳖甲30g先煎,北刘寄奴15g,5剂。

2018年8月30日六诊:舌体细颤,舌红,苔薄白,脉弦细。辅助检查:2018年8月29日阴道B超(卵泡监测)示EM:6mm(B)Rov,40mm×22mm;卵泡直径:18mm×1,11mm×1,12.5mm×1,6mm×2。Lov:31mm×18mm,卵泡:7mm×1,6mm×1,(3~5)mm×2。处方:麦冬20g,天冬15g,当归10g,菟丝子30g,女贞子20g,旱莲草15g,党参20g,炙甘草10g,黄精20g,熟地20g,麸炒山药20g,砂仁6g后下,枸杞子15g,醋鳖甲30g先煎,淫羊藿10g,2剂。

2018年9月2日七诊:舌体细颤,舌红,舌底瘀,苔薄腻微黄,脉弦细。9月2日阴道B超(卵泡监测)示EM7.4mm(B)Rov卵泡直径20mm×1已破,12mm×1,9.5mm×1,6mm×2。Lov卵泡(mm)7mm×1,6mm×1,(3~5)mm×2。处方:当归10g,菟丝子15g,女贞子20g,旱莲草15g,党参20g,炙甘草10g,黄精20g,熟地24g,麸炒山药20g,砂仁9g,后下枸杞子15g,淫羊藿15g,麦冬20g,天冬15g,紫河车10g,佛手10g,6剂。

2018年9月20日八诊:现舌体细颤,舌质淡红,舌底稍瘀,苔薄腻,脉弦细。辅助检查:9月17日阴道B超(卵泡监测)示EM:3.5mm(经期)Rov,卵泡直径:(6~7)mm×5,(3~5)mm×5。Lov卵泡:(8~8.5)mm×2,(6~7)mm×2,(3~5)mm×4。处方:赤芍12g,醋香附12g,北刘寄奴15g,桑寄生15g,枸杞子12g,砂仁6g后下,淫羊藿10g,当归10g,菟丝子30g,女贞子15g,炙甘草10g,党参20g,黄精30g,熟地20g,白术20g,旱莲草15g,6剂。

2018年9月26日九诊:现舌体细颤,舌质淡红,舌底稍瘀,苔薄腻,脉弦细。处方:当归10g,菟丝子30g,女贞子15g,炙甘草10g,党参20g,黄精30g,熟地20g,白术20g,旱莲草15g,赤芍12g,醋香附12g,北刘寄奴15g,桑寄生15g,枸杞子12g,砂仁6g后下,淫羊藿10g,3剂

2018年9月30日十诊:2d前自测排卵试纸阳性。现舌体细颤,舌尖红,舌底瘀,苔薄腻,脉弦滑。处方:杜仲10g,菟丝子15g,枸杞子15g,熟地30g,山药20g,当归10g,山芋肉15g,党参20g,麦冬20g,酒黄精30g,紫河车10g,淫羊藿15g,桑寄生15g,黄芪15g,砂仁6g后下,12剂。同时给予屈孕酮片口服。

2018年10月14日十一诊:阴道少量褐色分泌物1日净。近日多梦。现舌体细颤,舌质红,舌底瘀,苔腻微黄,脉弦细滑。辅助检查:2018年10月13日人绒毛膜促性腺激素40.99mIU/ml。处方:桑寄生15g,熟地15g,白术15g,白芍15g,黄芩12g,党参15g,茯苓15g,当归6g,黄芪30g,菟丝子15g,陈皮6g,砂仁6g后下,炒酸枣仁15g,合欢花6g,6剂。

2018年10月21日十二诊:感咽部有痰。舌体细颤,舌质暗红,舌底瘀,苔腻微黄,脉弦细尺滑。辅助检查:2018年10月21日雌二醇211.56pg/ml,孕酮19.04ng/ml,人绒毛膜促性腺激素153.10mIU/ml。处方:桑寄生15g,熟地20g,白术15g,黄芩10g,党参15g,当归10g,黄芪30g,菟丝子20g,陈皮6g,鹿角霜15g,麸炒山药20g,山芋肉10g,砂仁6g后下,炙甘草10g,6剂。之后就诊于产科,并顺利生产。

按语:该患者就诊时间较长,老师始终用辨体分期补肾法序贯治疗,经过3个多月的治疗后自然受孕。说明经过规律的周期治疗后,补肾益精,调整阴阳,分期分证酌情加入活血调气之品,卵巢功能明显改善,月事按时,自然受孕。

3 结语

POI多发生于女性育龄期,不但给女性朋友们带来生理上的痛苦,更会带来心理上的紧张^[7],同时可能造成女性不孕,对夫妻感情、家庭和睦产生负面的影响。在国家放开二孩政策以后,这一问题越发突显^[8]。目前西医治疗以激素替代治疗为主,但长期使用性激素,会给机体带来许多不良反应^[9]。很多患者经过激素等治疗后仍然会出现卵泡发育不良、排卵障碍、子宫内膜薄等问题,这一部分患者在治疗过程中往往寻求中药治疗。孙冰教授根据多年经验,认为POI的发生主要源于阴阳失调,体现在月经失调,治疗重在调整阴阳,以恢复正常的月经周期,临证结合调周法辨证分期分型论治,辨证与分期相结合,采用个性化治疗,诊疗过程中,结合现代医学的检查,注意进行性激素、卵泡发育等重要指标的监测^[10-11],以此指导临床用药,体现了中西医结合的思想。