李东垣在《黄帝内经》及《伤寒杂病论》的基础上提出“内伤脾胃,百病由生”“百病皆由脾胃衰而生也”,创立了脾胃学说。基于传统的人体以五脏为中心,“重脏轻腑”^[1-2]的观点,一般强调脾主运化、胃主受纳腐熟^[3],在消化吸收过程中“脾为主,胃为从”,即脾胃当中多“重脾轻胃”。而通过研读李氏脾胃论的主要代表著作《脾胃论》及《内外伤辨惑论》,发现虽然李氏常常脾胃并提,但对二者的功能和关系描述却展现出“胃为主,脾为从”的关系,不同于传统的“脾为主,胃为从”的认知。以李氏阐述的脾、胃功能及关系为前提和依据,分析李氏“人以胃气为本”的提出依据及“胃气”一词的根本含义,以及治疗时强调“固护胃气”的用药和防护,由此认为李氏于脾胃二者之间对胃的重视程度相对更高。东垣先生对脾胃关系的认知与现代有所不同,李氏认知中脾与胃的关系是:胃为主,脾为胃“散精”^[4],有偏重胃的倾向,但未进行相关探讨。虽然对脾胃整体来讲,孰轻孰重无重要影响,但对于梳理脾、胃功能及关系,完善中医的藏象理论,却有一定意义。

李氏在《脾胃论》中反复多次阐述了脾、胃各自功能及相互联系。《脾胃论·脾胃盛衰论》^[5]指出:“胃乃脾之刚,脾乃胃之柔,表里之谓也。饮食不节,则胃先病,脾无所禀而后病;劳倦则脾先病,不能为胃行气而后病……胃为十二经之海,十二经皆禀血气,滋养于身,脾受胃之禀,行其气血也”“胃既病,则脾无所禀受,脾为死阴,不主时也,故亦从而病焉……脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”李氏清楚地界定了脾与胃,并表达出:胃为全身气血的来源,脾受胃之禀,将胃所化生水谷精微及气血津液输送到全身各处以滋养周身,在人体消化系统中脾仅是胃中水谷精气的转运者,是“死阴”,即《素问·禁刺论》所说:“脾为之使,胃为之市”。一些学者通过梳理《内经》等古代文献^[6-9]指出:胃的功能是将饮食水谷转化为水谷精微,实现“化”的功能;脾将胃所吸收的水谷精微运输至全身各处,实现“运”的功能,鉴于上述原因甚至有些学者认为“胃当为后天之本而不应是脾”^[10-11]。李氏对脾、胃功能及关系的见解与上述研究相一致,均强调“胃主脾从”,不同于《中医基础理论》中所学的脾主运化和胃主受纳腐熟的“脾主胃从”的观点。但上述研究却未对李氏相关书籍著作中的脾、胃功能及关系进行梳理。而作为脾胃论的大家,李氏对脾胃的认知对后世脾胃研究具有极其重要的参考价值。

《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》中云:“《黄帝针经》云∶手阳明大肠,手太阳小肠,皆属足阳明胃……大肠、小肠受胃之荣气……若饮食不节,胃气不及,大肠、小肠无所禀受,故津液涸竭焉。《内经》云∶耳鸣、耳聋,九窍不利,肠胃之所生也。此胃弱不以滋养手太阳小肠、手阳明大肠。故有此证。然亦止从胃弱而得之,故圣人混言肠胃之所生也。或曰∶子谓混言肠胃所生,亦有据乎?予应之曰∶《玉机真脏论》云∶脾不及,令人九窍不通,谓脾为死阴,受胃之阳气,能上升水谷之气于肺,上充皮毛,散入四脏;今脾无所禀,不能行气于脏腑,故有此证,此则脾虚九窍不通之谓也。虽言脾虚,亦胃之不足所致耳。此不言脾,不言肠胃,而言五脏者又何也?予谓:此说与上二说无以异也,盖谓脾不受胃之禀命,致五脏所主九窍,不能上通天气,皆闭塞不利也,故以五脏言之。此三者,止是胃虚所致耳。”李氏指出耳鸣、耳聋,九窍不利等病证,无论是为大、小肠所扰,亦或是脾虚所致,亦或是为五脏所主,但根本原因皆在于胃虚或胃气不及。其中阐述了脾、大小肠、五脏与胃之间的关系,强调指出胃在人体消化系统中的重要地位及作用,与该篇命名高度一致。可见李氏专列此篇似有一定用意,一方面意在反对肠胃、脾胃的混称不分,一方面突出胃在消化系统中的重要地位。此也是顺承了《灵枢·本输》中:“大肠、小肠皆属于胃”的思想,与有的学者提出中医“胃”相当于解剖学的整个消化道之说比较一致^[8]。并且李氏同时指出:“然亦何止于此,胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢,皆不得营运之气,而百病生焉,岂一端能尽之乎”,更将胃对人体及疾病产生的重要性强调和凸显出来。

与传统的“重脏轻腑”思想有别,《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》明确指出:“腑者,腑库之腑,包含五脏及形质之物而藏焉”,“若胃气一虚,脾无所禀受,则四脏经络皆病。况脾全藉胃土平和,则有所受而生荣,周身四脏皆旺……”李氏认为六腑为五脏的基础和源泉,而胃腑是六腑的基础和源泉,胃气一虚,六腑皆病,脾脏无法禀受胃腑受纳腐熟所产生的水谷精微,脾及其他四脏随之而虚^[12]。可见李氏非常重视胃在六腑及五脏中的重要地位及作用,从发生学角度阐述了“胃主脾从”的脾胃关系。

综上可见,李氏强调脾胃之间的关系为:胃为主,脾为从^[4],胃对五脏、六腑、人体及疾病产生均有重要作用。李氏这种重胃的认知思想,继承了《黄帝内经》的基本思想,同时一定程度上也是继承了古人的认知,如依据汉字构造及训诂学“因声别义”的原则对胃、脾的命名进行分析,也可以看出古人认为:胃为五脏之本,是极其重要的器官^[13],而脾取“卑”之低下和辅助二义^[14],这也说明了脾胃之间存在主从关系。

目前,“胃气”的概念解释不一^[15-19]。不可否认“胃气”一词某种程度上可以包含“脾胃之气”“中焦之气”之意,毕竟脾胃关系密切可分不可离。但就这一点上也更需要指出,《内经》及东垣著作中脾、胃功能的界定是比较清楚的,如果是胃气就是指“脾胃之气”,那为什么以“胃气”命名而不以“脾气”命名,毕竟古人在事物命名上是很讲究的^[13-14]。相信如果理清脾胃之间“胃为主,脾为从”,即脾胃之中胃在人体生命活动中意义比脾更重要,也就明白“胃气”一词最基本、最本质的涵义是指胃腑的生理功能及所化生的水谷精微^[17-19-21],即中医认为饮食物的消化吸收功能的强弱,与机体的强弱、疾病的发生最为相关,都归属于“胃”,所以特别注重“胃”与“胃气”^[22-23]。也正是基于胃及胃气对人体功能及发病至关重要,李氏提出“胃气一虚,百病生焉”“人以胃气为本”,此为李氏脾胃论的核心思想,也是李氏重胃思想的一种体现。

《脾胃论》开篇《脾胃虚实传变论》中,李氏引用《黄帝内经·经脉别论》:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于腑,腑精神明,留于四脏……饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱……”《黄帝内经·平人气象论》∶“人以水谷为本,故人绝水谷则死”及《黄帝内经·阴阳应象大论》∶“五脏皆得胃气,乃能通利”相关条文作为参考,指出:“若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”同时又于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》指出:“古之至人,穷于阴阳之化,究乎生死之际,所著《内外经》,悉言人以胃气为本。盖人受水谷之气以生,所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气,皆胃气之别称也。夫胃为水谷之海……”可见,李氏继承了《黄帝内经》重胃的基本思想,认为人活着要靠饮食水谷,而胃正是受纳腐熟饮食水谷之所,胃的功能及所化生的水谷精微即胃气对人体非常重要,为人体之本,一旦胃气不足则会诸病生焉。故李氏又于《脾胃论》卷下《大肠小肠五脏皆属于胃,胃虚则俱病论》《脾胃虚则九窍不通论》《胃虚脏腑经络无所受气而俱病论》连续三篇中分别明确指出:“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气,而百病生焉”“胃者十二经之源,水谷之海也,平则万化安,病则万化危”“胃气一虚,脾无所禀受,则四脏经络皆病”,之后又专列《胃虚元气不足诸病所生》篇以作为结论。以上条文可以看出:“胃气虚”与“胃虚”等词,均是基于胃对人体的重要功能提出的,也提示李氏脾胃之中更重视胃的功能。这也许是李氏著作中提及胃的次数多于脾的次数的原因。

《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中曰:“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也。升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地者也。”《脾胃论·阴阳寿夭论》中又云:“夫阴精所奉者,上奉于阳,谓春夏生长之气也;阳精所降者,下降于阴,谓秋冬收藏之气也……地气者,人之脾胃也,脾主五脏之气,肾(疑是胃的误写^[24]主五脏之精,皆上奉于天,二者俱主生化以奉升浮,是知春生夏长皆从胃中出也。”李氏指出胃对机体至关重要,并从天地阴阳及升降浮沉的角度指出胃气主上行升发^[25]。结合《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》中引用《黄帝内经·玉机真脏论》:“谓脾为死阴,受胃之阳气,能上升水谷之气于肺”,以及周慎斋所言^[26]:“盖胃气为中土之阳,脾气为中土之阴,脾不得胃气之阳而多下陷……”一定程度上可以理解为脾气的上升依赖胃(阳)气的鼓舞升发,胃气的升发相对更重要。因而《脾胃论》及《内外伤辨惑论》中有“胃者,行清气而上”“胃气平而上行也”“胃虚不能上行”“升发胃气”等诸多胃气升发之论。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰:“胃气者,谷气也,营气也,运气也,生气也,清气也,卫气也,阳气也”“胃者,行清气而上,即地之阳气也,积阳成天,曰清阳出上窍,曰清阳实四肢,曰清阳发腠理者也”。《脾胃论·忽肥忽瘦论》云:“胃虚不能上行,则肺气无所养”,《灵枢经》云∶“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,此则胃气平而上行也”。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云:“盖胃气不升,元气不生,无以滋养心肺,乃不足之证。”^[27]《脾胃论·脾胃胜衰论》云:“且饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮也。浮者,阳气散满皮毛;升者,充塞头顶,则九窍通利也。若饮食不节,损其胃气,不能克化,散于肝,归于心,溢于肺,食入则昏冒欲睡,得卧则食在一边,气暂得舒,是知升发之气不行者此也。经云∶饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”以上可见:胃气的升发之性是由胃的生理功能决定的,即胃气要升发供养全身。如若胃气不能升发则会导致诸病发生,正如《脾胃论》卷中专列《胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》篇指出“胃气下溜,五脏气皆乱”。胃气的升发之性是针对水谷精微的布散来说的,胃气要将化生的水谷精微上输全身,而通常所说的胃气主降是针对饮食的纳运来讲的,胃气要将胃中的饮食浊物下排以排出体外,胃气的主升和主降是消化过程中的两个方面作用,并不矛盾,最终达到了“清阳出上窍, 浊阴出下窍”的生理状态。

鉴于胃及胃气对人体的重要性及其升发之性,李氏治疗用药中时时不忘固护胃气,于培补之中加用升麻、柴胡等发散升提之风药,升发胃气,成为李氏治疗脾胃病用药的一大特色^[28-29]。正如明代医家喻嘉言于《医门法律》论及补中益气汤时所说^[30]:“东垣所论饮食劳倦,内伤元气,则胃脘之阳不能升举,并心肺之气,陷入于中焦,而用补中益气治之。方中佐以柴胡、升麻二味,一从左旋,一从右旋,旋转于胃之左右,升举其上焦所陷之气。”升麻确为阳明经药物,可见喻氏深谙东垣脾胃论思想及用药之理,故能发此真知灼识。李氏治疗脾胃病时重视对胃气的固护,也是其重胃思想的体现。

通过初步梳理李东垣脾胃论主要相关著作,剖析“胃为主,脾为从”的脾胃关系,联系李氏“人以胃气为本”思想的提出和李氏治疗用药不忘固护胃气升发之性的思想,可以得出李氏脾胃之间更偏重于胃,与传统“重藏轻腑”“重脾轻胃”观点有所不同。重胃思想肇始于古人对脏腑的观察和认知,胃气一词的根本含义在于强调胃腑功能的重要性。诚如《证治心传》胃为生化之源记篇^[31]中指出:“经云:胃者,五脏六腑之大源也。人自有生之后,惟赖五谷以滋养。谷入于胃,流行于脏腑,化津化液,熏肤、充身、泽毛,莫不以胃气为本。人有胃气则生,无胃气则死。故仲景《伤寒论》阳明症最多。阳明者,胃也。变化五谷滋生之大源,七情六淫皆以胃气强弱为转移,推而至于温热、暑湿、疟痢、咳嗽、呕泻、肿胀、胸闷、气痛等症,均出于胃也。夫胃为水谷之海,生化之源,内而脏腑、气血,外而筋骨、皮肉,无不赖以灌溉,万物所归者也。经以胃为多气多血,一身之关键。”追溯脾、胃的功能及关系的变化发展,可以发现在中医学发展中脾主运化的提出存在一定的演变过程^[32]。《内经》之后的相当长的一段时间内古人对胃的了解比较多,对脾的功能认识不够,对于胃病的论述也就比较多,对脾病的论述比较少。李氏重胃思想的探讨及提出对完善中医的藏象理论有一定意义,对理解“胃气”一词的含义及胃气既可“主升”又可“主降”的不同提法亦有重要意义。