小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)是最常见的肺神经内分泌肿瘤^[1]，占所有肺癌的15%~20%，恶性程度高，5年生存率＜7%^[2]。SCLC大部分为中央型，症状出现早，易于早期发现和诊断，而周围型小细胞肺癌(peripheral small cell lung cancer，PSCLC)仅占SCLC的5%~10%^[3]，临床上缺乏典型症状，容易被忽视或误诊。本文通过总结30例PSCLC患者CT资料，分析其影像特征，提高对本病的早期诊断率。

收集2015-2018年河南省中医院30例PSCLC患者的CT影像资料。全部病例经支气管镜、穿刺活检及免疫组织化学确诊。男28例，女2例，年龄36~80岁[(64.1±12.4)岁]。28例具有长期重度吸烟史。有基础病史者14例，其中肺气肿6例，间质性肺炎2例，肺气肿并间质性肺炎6例。

10例患者行胸部CT平扫。采用西门子Somatom 16排螺旋CT机，自肺尖至肺底螺旋扫描，扫描参数：管电压120KV，150mAs，矩阵512×512，视野45cm，螺旋扫描，重建层厚、层间距为5mm。20例患者行胸部平扫及双期增强扫描，采用GE Discovery HD750 CT机，扫描参数：管电压120KV，150mAs，矩阵512×512，视野45cm；采用高压注射器经肘静脉团注非离子型碘对比剂(碘海醇300mg I/ml)，注射速度3.5ml/s，剂量1.5ml/kg，延迟时间为35s、55s。

由2名高年资主治医师以上胸部放射医师独立评价图像。观察内容：病灶的部位、大小、形状(圆形及类圆形、分叶征、纺锤形、蠕虫形)、病灶密度(实性、磨玻璃密度、混合磨玻璃密度、钙化、空洞)；边缘(清楚、毛糙、毛刺)；胸膜凹陷征；串珠征；支气管改变(支气管截断、支气管充气征)，强化特点，有无胸腔积液、淋巴结肿大及远处转移。

30例PSCLC主要CT影像表现见表 1及图 1~5。20例患者行增强CT，表现为轻中度强化，12例为均匀强化，8例为不均匀强化。

表 1

表 1 30例PSCLC患者CT表现 CT表现 n/% 部位   右肺上叶 8/27   右肺下叶 4/12   左肺上叶 8/27   左肺下叶 10/34 大小/cm   0~ 18/60   3~ 12/40 密度   实性 30/100   磨玻璃及混合磨玻璃结节 0/0   空洞 0/0   钙化 2/7   坏死 8/27   空泡 0/0 形状   圆形及类圆形 20/67   蠕虫形 4/13   纺锤型 6/20 分叶   有 26/87   无 4/13 瘤肺界面   清楚 20/67   毛糙 10/33 毛刺   有 8/27   无 22/73 胸膜牵拉征   有 2/7   无 28/93 分支结构   有 20/67   无 10/33 支气管征   截断 22/73   支气管充气征 0/0 淋巴结   有纵隔及肺门淋巴结肿大 24/80   小病灶大转移 12/40   无转移 6/20 串珠征   有 4/13   无 26/87 阻塞性炎症   有 4/13   无 26/87 远处转移   有 8/27   无 22/73

表 1 30例PSCLC患者CT表现

图 1

图 1 61岁男性患者左肺下叶PSCLC CT表现 注：a~c.左肺下叶分叶形实性结节，边缘清楚，中度强化，冠状位重建远侧可见指套状改变(箭头示)。

图 2

图 2 76岁男性患者右肺上叶PSCLC CT表现 注：右肺上叶实性结节，矢状位重建呈蠕虫形(箭头示)。

图 3

图 3 54岁男性患者左肺下叶PSCLC CT表现 注：左肺下叶实性结节，纺锤形，边缘清楚(箭头示)。

图 4

图 4 61岁男性患者右肺上叶PSCLC CT表现 注：a、b.右肺上叶纺锤形结节，边缘清楚，纵隔淋巴结肿大融合形成冰冻纵隔，冠状位重建可见串珠征(箭头示)。

SCLC起源于气管黏膜上皮及黏膜下腺体中的神经内分泌细胞，是恶性程度最高的一种肺癌。据统计我国SCLC占所有肺癌的18.3%^[4]。病理学示肿瘤细胞体积小，呈圆形或纺锤形，细胞核显著，无核仁或核仁不明显，细胞质稀少，肿瘤细胞有丝分裂率高。其主要阳性标记物为嗜铬粒蛋白A(chromo-granin A，CGA)、神经特异性烯醇化酶(neuron-specif-ic enolase，NSE)、促胃泌素释放肽(pro-gastrin-releas-ing peptide，ProGRP)、突触素(synaptophysin，Syn)、神经细胞黏附分子(nerve celladhe-sion molecule，NCAM，即CD56)、TTF-1等。SCLC的Ki-67增值指数通常为80%~100%。SCLC患者主要临床症状是咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困难等，当压迫或侵犯纵隔血管、食管、喉返神经等结构时可引起上腔静脉综合征、吞咽困难、声音嘶哑等症状。SCLC也可伴副肿瘤综合征，如库欣综合征、抗利尿激素分泌过多综合征、肥大性肺性骨关节病等。

为提高对PSCLC的早期诊断，本文回顾总结30例PSCLC的临床及CT资料，总结其影像表现特征。本文30例中，平均年龄64.1岁，长期重度吸烟史28例，占93%，男女比例14 :1，表明吸烟、性别均为PSCLC发生的独立危险因素^[5]。

本文资料显示，PSCLC两肺各叶段均可发生，初诊时60%病灶大小≤3cm。PSCLC肿瘤细胞小，胞质少，瘤细胞排列密集，瘤体密实，肿瘤细胞为膨胀性生长而非附壁式生长，所以CT表现为实性密度，而缺乏磨玻璃密度、空泡征、支气管充气征。本文30例病灶均为实性，无磨玻璃结节或混合磨玻璃结节、空泡征，与相关文献报道一致^[6-7]。而周围型腺癌CT表现磨玻璃结节、空泡征更为常见^[8]，二者表现不同。由于SCLC肿瘤细胞密集，坏死多为小灶性，大片坏死及空洞少见，因此其CT增强多表现为不均匀轻中度强化，其内可见小灶性低密度影，代表病灶内坏死，本文病例CT增强表现基本符合上述特点，且与文献报道基本一致^[9]。此强化特点与周围型鳞癌不同，后者增强多能见到大片坏死区，且空洞更为多见。

PSCLC肿瘤细胞呈膨胀式生长，导致肿瘤边缘光滑锐利，分叶征多见，瘤体形态可呈圆形、类圆形、蠕虫样、纺锤形等。本文结果显示87%病灶具有分叶征，具备周围型肺癌的一般特点。有报道显示小纺锤形或锥形等非圆形形态在SCLC早期诊断中具有重要价值^[10]。本文病例中蠕虫形和纺锤形共有10例，其病灶多小于3cm，与上述报道符合。PSCLC多数沿着支气管黏膜下淋巴管浸润性生长，故较早发生肺段、肺叶及肺门淋巴结转移，CT表现为气管血管束增粗或结节，肺内原发灶、支气管束结节及肺门肿大淋巴结呈串珠样改变，被称为串珠征^[11]。该征在周围型腺癌及鳞癌中极为少见，反映了小细胞肺癌的特殊生长方式，对PSCLC诊断与鉴别诊断有一定的价值^[11]。本组病例中有4例有串珠征，也反映了上述特征。

毛刺征和胸膜凹陷征是周围型肺癌的表现之一，病理学认为是肿瘤组织内部的炭末沉积与成纤维化反应(上皮间质转化)牵拉周围组织、或者肿瘤组织沿肺泡壁或局部淋巴管、血管鞘浸润生长、或者肿瘤的促结缔组织增生反应所致^[12]。PSCLC肿瘤细胞密实，内聚力强，纤维成分少，肿瘤内无明显纤维化，所以较少出现毛刺征、胸膜凹陷征，而周围型腺癌由于具有强烈的促结缔组织生成作用，更易出现毛刺征和胸膜凹陷征，二者表现不同。

本文病灶中发生近侧或侧方支气管截断比例较高，达到73%，而远侧多见一条或多条分支状结构，形如腊肠、指套状改变，比例为67%，这种分支状形态具有一定特征，在其他类型肺癌中较为少见。推测其病理基础为PSCLC多沿与病灶相连的小支气管黏膜下浸润生长，癌组织易于穿破支气管壁，并沿肺淋巴管蔓延生长，在近端引起支气管截断，在远侧形成一条或多条分支状结构，从而形成腊肠样、指套状改变。此种征象在周围型腺癌中少见。

PSCLC恶性程度高，早期容易发生肺门、纵隔淋巴结转移，易融合成较大肿块，包绕气管、血管，形成“冰冻纵隔”及“小病灶、大转移”。本文病例中发生肺门及纵隔淋巴结转移比例达到80%，40%发生融合形成巨大肿块，形成“小病灶、大转移”，而未发生淋巴结肿大者仅占20%，此特点与周围型鳞癌及腺癌明显不同，可以与之鉴别。本文结果仅有4例发生阻塞性肺炎，仅占13%，提示本病较少发生阻塞性炎症，与较早发生阻塞性炎症的鳞癌表现不同。

综上所述，对于长期吸烟的老年男性，若肺部出现分叶状实性结节或肿块，纺锤形或蠕虫形，边缘清楚，结节周围指套状改变，伴有纵隔及肺门淋巴结肿大融合，缺乏空泡征、毛刺征及胸膜凹陷征者，需要考虑PSCLC的诊断。