代谢相关性脂肪肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)曾用名为非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD),发病机制与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)和遗传易感性密切相关,病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)相似,但无过量饮酒史[1]。脂肪肝除引起疲劳、头晕、肝脏和脾肿大等症状外,还会引起高脂血症等其他的并发症。尽管MAFLD没有中医疾病的直接名称,但已有报道称传统疗法中出现脂肪肝等症状。该病最早记录为《难经》“肝之积,名曰肥气”,另外,其在《脉经》中也有相关的记载,类似于中枢神经系统疾病的肝脏区域或心下胃脘处,有钝痛和憋胀等症状,传统中医将此疾病归类为“胁痛”“胡干积”“积聚”“痰浊”等范畴[2]。
1 西医治疗MAFLD 1.1 常见的西药治疗方案多烯磷脂酰胆碱联合还原型谷胱甘肽治疗MAFLD患者疗效显著, 可明显改善肝功能、血脂相关指标[3]。吡格列酮可以减轻MAFLD患者肝脂肪变性、肝气球样变、肝小叶炎症、肝纤维化等指标, 但具有肌肉酸痛等不良反应[4]。非诺贝特联合双环醇治疗MAFLD临床疗效确切, 能显著地改善患者的肝功能及血脂水平, 且不增加药物不良反应发生率[5]。双歧三联活菌联合多烯磷脂酰胆碱治疗MAFLD患者可有效改善其临床症状, 缓解炎症和肝纤维化程度[6]。近年来的研究表明, 肠道微生物群的生态失调、炎性反应和黏膜免疫功能受损是MAFLD发生发展的重要因素。通过调节肠道菌群对MAFLD有一定的治疗作用[7]。
1.2 西医治疗的不足之处化学物、饮食、遗传等多种因素可导致MAFLD发生,但具体发病机制尚未清楚[8]。肝纤维化是MAFLD严重程度的重要预测指标[9],Day在1998年提出的“二次打击”理论可部分解释MAFLD的发病机制[10]。西医治疗中,主要目标是消除病因并保护肝脏和降低血脂,治疗方案要求患者调整饮食并改善日常饮食以达到降血脂的目的[11]。大多数MAFLD患者接受西医治疗,治疗过程中可能会出现不良反应[12]。由于未充分了解MAFLD的发病机理,因此很难对症下药[13]。且药物缺乏特效性,一些降脂、护肝药物具有副作用[14],其中某些药物在治疗过程中可引起肝损伤[15]。MAFLD西医治疗仍处于临床实践早期阶段,缺乏有效的防治手段。然而,中医药用于MAFLD的预防和治疗具有独特的优势[16]。
2 中医治疗MAFLD 2.1 中医辨证论治由于MAFLD辨证的复杂性和多样性,其治疗方法也不尽相同。目前关于MAFLD的辩证论治,大体总结如下:该疾病有肝郁气滞证等5种症状[17]。卢秉久[18]治疗重度脂肪肝以健脾祛湿,化痰活血为主。一些研究指出MAFLD主要是由于脾肾衰竭等原因导致,并以痰、瘀、热等主要病理因素[19],主要选择柴胡疏肝散和四君子加味汤加减治疗, 效果良好[20]。文献报道常见的病证分型如下。
1) 肝郁气滞证。主症:①心情烦闷,抑郁不畅; ②肝部不适; ③胸闷喜太息; ④胸胁胀满。次症:①乳房胀痛、月经不调; ②纳差; ③大小便不调; ④时常有嗳气。舌象脉象:舌质红,苔薄白,脉弦滑细。
使用解郁疏肝汤治疗,方组为:柴胡、泽泻、茯苓等。瘀血显著者,加用红花、桃仁;肝郁者,加用川芎、佛手;湿热重者,加用黄芩。以清水煎服,1剂/日,分早晚两次服用。两组患者均是以3周为1疗程,共2个疗程[21]。
2) 痰湿内阻证。主症:①身体沉重乏力; ②右胁胀闷疼痛; ③形体肥胖; ④大便黏滞不顺滑。次症:①倦怠乏力; ②食欲不振; ③脘腹胀满; ④恶心头晕。舌象脉象:舌质淡,苔白腻,脉沉滑。
使用降脂化浊汤治疗,药方由苍术、郁金、丹参、香附、赤芍等组成,1剂/日,水煎服400ml早晚分服,疗程3个月[22]。
3) 肝郁脾虚证。主症:①心情烦闷,抑郁不畅; ②乏力倦怠; ③胸胁胀满; ④呕吐腹泻。次症:①恶心呕吐; ②纳差; ③腹部胀满; ④时常有叹息。舌象脉象:舌质淡红,苔薄白,有齿痕,脉弦细。
使用消脂益肝汤治疗,组方为:柴胡、虎杖、郁金、五味子、苍术、炒白术、生山楂等,每天服用2剂,煎200毫升,服用2次[23]。
4) 湿热蕴结证。主症:①形体沉重; ②右侧胁肋胀痛; ③脘腹疼痛胀满; ④大便黏腻不顺滑。次症:①口干口苦; ②小便色黄; ③身目发黄; ④口中黏腻。舌象脉象:舌质红,苔黄腻,脉弦滑濡数。
应用加味黄连解毒汤(由黄连、黄芩、黄柏、栀子、茵陈、丹参、猪苓、姜黄组成),每日2剂,水煎400ml,早晚分服[24]。
5) 痰瘀互结证。主症:①面色不华; ②形体肥胖; ③胁肋刺痛; ④胁下有痞块。次症:①呕吐咳痰; ②胸胁痞满; ③纳呆恶油腻; ④四肢沉重。舌象脉象:舌质暗红、体胖大,有瘀斑,边有齿痕,苔腻,脉弦滑、涩。
以消除疼痛症状为基本治疗,结合活血化肝煎(组成:茯苓、苍术、泽泻、山楂、决明子、厚朴、丹参、郁金各15g,柴胡、法半夏、白芍、延胡索各10g,甘草6g),每日水煎剂1剂,早晚分2次[25]。
2.2 针灸治疗针灸治疗脂肪肝,不仅可以保护肝脏,而且还具有降血脂的作用。针灸经常使用的主要穴位是足三里、丰隆、太冲、中脘、三阴交、天枢、曲池、内关等。孟胜喜[26]使用针刺治疗MAFLD,取穴:肾俞、关元、太溪、三阴交、足三里、丰隆、太冲等,治疗12周后,针刺组患者在临床症状、血清酶学、血脂方面的改善比药物组多烯磷酯酰胆碱胶囊更加显著。针灸联合甘草酸二铵治疗MAFLD较单用甘草酸二铵或针灸疗效更显著, 且安全性相似[27]。王乐亭[28]使用的足不过膝的“五输穴”促进内脏的全身阴阳平衡,使气血通畅,从而达到治疗MAFLD的目的。
3 中西医结合治疗根据临床研究,西药和中草药的结合可以改善疗效,使患者减轻痛苦,并有效地改善患者的肝功能[29-30]。赛咏婷[31]的研究表明,传统的中西疗法对MAFLD治疗具有积极作用。综上所述,西医的治疗能快速地达到降脂、保肝的功效,中医中药可以持久地达到补益肝肾、健脾消导、疏肝利胆、解郁化痰、软坚散结的功效。根据五行相克的原则,肝属木,脾属土,肾属水,木克土,土克水。抑强扶弱是五行相克的基本规律,为了防止西医治疗肝太过克制,可与中药健脾补肾以卫之。改变生活方式应始终是治疗MAFLD的首要任务和最简便的方法[32]。随着对MAFLD疾病研究的深入,新的治疗方法、新药和康复方法将不断出现,建立完整的辨证分型标准和疗效评价标准是下一步研究的关键。
4 小结与展望目前,医学界均认可MAFLD是胰岛素抵抗等因素作用于肝脏的结果,但其西医发病机制尚未明确。中医诊断MAFLD的病因病机归纳为饮食失节, 损伤脾胃;情志内伤, 肝脾不调;久病失调, 精血亏损。其病位在肝、脾、肾。在MAFLD的治疗中,西药的效果并不是十分理想,而中药治疗不仅有效,而且几乎无副作用,价格便宜,且不会产生耐药性。因此,中药在MAFLD治疗中具有很大益处和广阔前景[33],但是中药在MAFLD的治疗中仍然存在一些需要改进的地方,例如:1)中医存在证型论述、分型根据、分型方法尚不统一等问题,对于其在MAFKLD治疗中推广和使用是不利的;2)中医对于MAFLD的治疗疗效标准不规范,阻碍了其在临床上的推广和应用。3)对于脂肪肝的特定病因和病理水平尚无明确的治疗方法。
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