酒依赖是长期饮酒后形成的特殊状态，表现为对酒的渴求和经常需要饮酒的强迫性体验。在急性戒酒治疗一年内超过50%的患者会因为对酒精的强烈渴求而复饮，尤其在治疗后6~12月内最高^[1]。目前酒依赖效果确切的治疗方案是药物、心理和物理治疗相结合的综合治疗。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是最常用的物理治疗手段之一，它根据电磁互换原理，通过放置在头部的电磁圈产生磁场，在相应皮层引起局部微小电流，改变大脑皮层的局部电活动达到治疗作用^[2]。它不仅能降低患者对物质的渴求，也能改善伴发的焦虑、抑郁情绪以及睡眠问题。本文将探索rTMS对酒依赖患者渴求的影响。

选择济宁市精神病防治院酒依赖科2017年10月至2018年12月期间的住院患者100例，通过随机数字分为观察组和对照组各50例。

入组标准：1)符合ICD-10依赖综合征的诊断标准；2)密西根酒精依赖调查测试题(MAST)得分＞6分；3)男性；4)年龄在18~65岁之间。排除标准：1)严重躯体疾病；2)有癫痫发作史或脑电图检查显示有癫痫样改变者；3)脑外伤、脑出血、脑梗塞、颅内感染等脑器质性疾病史者；4)颅内有金属异物或进行过颅内手术；5)精神发育迟滞；6)现患或曾患除酒依赖外的其他精神科疾病。患者及家属均签署知情同意书，经过济宁市精神病防治院伦理委员会批准同意。

1) 一般资料调查表。自制表格，包括一般人口学资料和饮酒信息。

2) 宾夕法尼亚酒精渴求量表(Penn Alcohol Craving Scale，PACS)。该量表是单因素、多维度量表, 包括5个问题, 前3个问题是关于饮酒的频率、强度和想酒的持续时间, 第4个问题是对抗饮酒的能力, 第5个问题是停酒后一周的平均渴求程度。采用0~6分七级评分：0-没有；1-几乎没有；2-轻度；3-中度；4-较重；5-重度；6-极重。分数越高表示对酒精的渴求程度越重。

3) 密西根酒精依赖调查问卷(Michigan alcoholism screening test，MAST)。它是一个自评问卷, 共24项条目，以“是”或“否”作答记分，分为5个分量表，分别为自我或他人所认识到的饮酒问题，工作、社会问题，因饮酒问题寻求帮助，婚姻、家庭问题以及肝脏疾患。本量表有总和法和加权法两种计分方式，本研究采用总和法，总分越高病情越严重，3~5分为轻度；6~13分为中度；14~20分为较重；21~24分为严重。

4) 症状自评量表(Symptom Checklist-90, SCL-90)。本量表共90个项目，包含有较广泛的精神症状学内容，包括10个因子：躯体化，强迫症状，人际关系敏感，忧郁，焦虑，敌对，恐怖，偏执，精神病性，其他。每一个项目采取5级评分，分别是：1-没有；2-很轻；3-中度；4-偏重；5-严重，得分越高表示其病情越重。

5)社会功能缺陷筛选量表(SocialDisability Screening Schedule，SDSS)。该量表包含10个项目，包括职业和工作，婚姻职能，父母职能，社会性退缩，家庭外的社会活动，家庭内活动，家庭职能，个人生活自理，对外界的兴趣和关心，责任心和计划性。量表采用0~2分的三级评分法：0-无异常或仅有不引起抱怨/问题的极轻微缺陷；1-确有功能缺陷；2-为严重的功能缺陷。有些受检者若干项目可能不适用，如未婚者的第2和第3项评定，可记(9)，不计入总分。总分≥2分为有社会功能缺陷。

所有患者治疗前完成PACS、MAST、SCL-90、SDSS的评估，治疗结束后将分别在1个月，6个月及12个月进行随访再次评估4个量表。所有量表均由经过培训的两位研究者完成，基线量表评估都在住院期间完成，其后3个时间点的评估大都是来院复查时完成，有个别不能前来的经患者授权同意后由患者作答研究者代记。如果来访者在12月内复饮标记为复饮病例重新治疗，不再进行持续的量表评估。

两组患者均在入院早期进行酒精的替代治疗，给予地西泮30~50mg不等，同时给予补充维生素B1、B12、叶酸等常规戒酒营养支持治疗。2周后观察组给予背外侧前额叶皮层的高频rTMS治疗，对照组给予伪刺激。研究用的是南京伟思医疗科技股份有限公司生产的Magnenro30型磁刺激治疗仪，刺激部位为左侧背外侧前额叶，选用“8”字形线圈，频率设置为10Hz, 刺激强度设置为静息运动阈值的80%，刺激共60串，每串的脉冲个数为20，每串的间歇时间为15s, 脉冲总数1200，每次时间20min，每周5d，连续4周，共20次。对照组给予伪刺激，治疗时线圈与颅骨成90°，患者可以听到机器的声音，但线圈不会在大脑皮质产生有效的磁场。

采用SPSS25.0软件进行统计学分析，年龄、教育年限、初次饮酒年龄、饮酒时间、嗜酒时间、每日酒精摄入量这类计量资料采用独立样本t检验，用x±s表示，婚姻、职业、家族史等计数资料则采用频数描述与多个构成比比较的χ²检验。入组及3个时间点的量表得分采用两独立样本t检验，复饮率采用χ²检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组和对照组在年龄、教育年限以及婚姻、职业、家族史没有显著性差异(P>0.05)，在初次饮酒年龄、饮酒时间、嗜酒时间、每日酒精摄入量方面也没有显著性差异。见表 1。

表 1

表 1 一般人口学资料和饮酒信息(x±s) 项目 观察组(n＝50) 对照组(n＝50) χ2/t P 年龄 48.68±10.01 46.44±9.58 1.465 0.256 教育年限 9.26±3.54 9.04±4.81 0.653 0.858 初次饮酒年龄 19.78±3.86 19.26±3.36 1.025 0.474 饮酒时间/年 28.46±9.21 26.96±10.55 1.209 0.451 嗜酒时间/年 12.20±8.89 13.52±8.34 1.223 0.446 每日酒精摄入量/ml 654.0±264.74 719.0±281.56 1.618 0.237 婚姻状况   婚姻存续 35 36 1.563 0.226   婚姻不存 15 14 职业状况   无业 10 8 1.784 0.0918   农民 19 20   稳定工作 17 19   个体 4 3 家族史(阳性/阴性) 7/43 9/41 0.877 0.585

表 1 一般人口学资料和饮酒信息(x±s)

观察组和观察组入组时PACS、MAST、SCL-90、SDSS得分不具有显著性差异。见表 2。

表 2

表 2 入组时各量表评定结果(x±s) 项目 PACS MAST SCL-90 SDSS 观察组(n=50) 25.94±2.16 19.21±2.07 257.15±23.54 12.09±3.52 对照组(n=50) 25.98±2.95 20.12±1.89 263.43±36.72 11.81±3.38 t 0.874 1.009 1.298 0.991 P 0.738 0.312 0.645 0.607

表 2 入组时各量表评定结果(x±s)

治疗结束一个月后进行复饮情况调查和量表评定，发现观察组复饮人数2人，复饮率4%；对照组复饮人数9人，复饮率18%。观察组和对照组未复饮患者的PACS、MAST、SCL-90得分具有显著性差异(P＜0.05)，但SDSS得分不具有差异显著性(P>0.05)。见表 3。

表 3

表 3 治疗1个月后未复饮者量表评估结果(分，x±s) 项目 PACS MAST SCL-90 SDSS 观察组(n=48) 12.29±3.94 10.13±4.21 143.73±31.2 8.02±1.29 对照组(n=32) 16.21±2.34 13.35±3.79 166.64±38.63 9.13±2.49 t 5.061 4.873 3.894 1.458 P 0.031 0.037 0.042 0.085

表 3 治疗1个月后未复饮者量表评估结果(分，x±s)

观察组复饮人数17人，复饮率34%；对照组复饮人数22人，复饮率44%。两组间未复饮患者的PACS、MAST得分有显著性差异(P＜0.05)，但SCL-90及SDSS得分无显著性差异(P>0.05)。见表 4。

表 4

表 4 治疗6个月后未复饮者量表评估结果(分，x±s) 项目 PACS MAST SCL-90 SDSS 观察组(n=33) 7.03±2.69 7.01±2.34 120.85±29.24 5.59±2.13 对照组(n=28) 9.98±4.08 9.46±3.01 129.96±33.15 7.12±1.89 t 4.885 4.421 1.807 1.316 P 0.040 0.039 0.074 0.105

表 4 治疗6个月后未复饮者量表评估结果(分，x±s)

观察组复饮人数32人，复饮率64%；对照组复饮人数36人，复饮率72%。两组未复饮患者的PACS、MAST、SCL-90、SDSS均无显著性差异(P>0.05)。见表 5。

表 5

表 5 治疗12个月后未复饮者量表评估结果(分，x±s) 项目 PACS MAST SCL-90 SDSS 观察组(n=18) 7.46±3.15 6.97±2.69 102.61±11.73 3.75±1.43 对照组(n=14) 8.19±2.77 7.82±1.76 109.38±18.77 4.12±1.72 t 1.201 1.325 1.409 1.174 P 0.093 0.124 0.210 0.428

表 5 治疗12个月后未复饮者量表评估结果(分，x±s)

治疗后两组在1个月、6个月、12个月时的复饮率均存在显著性差异(P＜0.05)。见表 6。

表 6

表 6 治疗后1个月、6个月、12个月时的复饮率 项目 1月复饮率/% 6月复饮率/% 12月复饮率/% 观察组(n=50) 4 34 64 对照组(n=50) 18 44 72 χ2 8.624 5.941 4.152 P 0.002 0.029 0.042

表 6 治疗后1个月、6个月、12个月时的复饮率

酒精依赖是严重的公共卫生问题之一，柳叶刀公布的2016全球酒精负担调查数据显示，饮酒是死亡和残疾调整生命年数的第7大危险因素，占男性死亡的6.8%^[3]。2018年WHO发布的《全球酒精与健康报告》中提到，中国酒精依赖患病率高达2.3%。54%~72%的酒依赖患者在治疗后的12个月内都存在对酒精强烈的渴望感^[4]，导致复饮率居高不下。因此，降低患者对酒精的渴求是成瘾医学的重点和难点，其中rTMS以其独特的优势受到大家越来越多的关注^[5-6]。rTMS可以通过刺激大脑背外侧前额叶来调节成瘾相关脑区(如前额叶、伏隔核、纹状体等)的多巴胺水平，改变脑内的神经环路达到治疗效果^[7-12]。当然也有不同结果，张春兰搜集了6篇2010年至2018年的酒依赖和rTMS的中英文研究，3项为阴性结果，3项为阳性结果，可能与各研究使用的设计方法、刺激部位、频率、评估工具不一致有关^[13]。

目前的研究大都选取某一时点，如林正华和陈洪振等是在rTMS治疗6个月后进行随访^[14-15]，很少有研究比较多个时间点的复饮率。本研究选择在治疗结束后3个时间点进行持续随访，比较患者在不同时间点酒精渴求、精神症状、社会功能的变化，以此更全面的评估rTMS的短期和长期疗效。

本文结果显示，rTMS治疗后1个月、6个月、12个月时，观察组的复饮率都显著低于对照组。1个月和6个月时，观察组的PACS、MAST显著低于对照组，12个月时不再具有显著性差异。SCL-90得分在第1个月时两组间具有显著性差异，6个月和12个月时不再具有显著性差异。观察组的SDSS得分虽都略低于对照组，但差异不具显著性。研究结果提示，rTMS治疗能够降低患者的渴求和复饮率，同时改善认知和精神症状，但这种改善会随着时间的延长逐渐减弱，到12个月时，差别已经不明显。这或许跟rTMS的治疗特点有关，rTMS主要通过调整成瘾相关脑区的神经兴奋性来调节中脑边缘系统多巴胺的释放，产生长时程增强的突触可塑性变化，强化了突触连接功能和神经网络功能^[7]。这种治疗带来的神经细胞可塑性的变化在早期明显，随着时间的延长，这种可塑性的变化可能逐渐变弱甚至消失。

本研究纳入样本较小，后期有复饮脱落病例，量表资料也只分析了未复饮患者部分，两组间复饮病例样本量不等除了对酒精的渴求外还有生活事件、情绪障碍、睡眠问题等也会影响复饮，故组间比较可能存在偏差。虽然研究条件所限会带来一定程度的偏倚，但是观察组在每个时间点显示的渴求程度、生活影响、社会功能等方面确实优于对照组，以后可以继续扩大样本量以期获得更精确的资料。

综上所述，rTMS是一种安全、无创的戒瘾治疗方法，它可以有效降低患者对酒精的渴求，减少复发，帮助患者改善饮酒带来的各类问题，尤其在治疗结束的早期效果更佳，后期可以考虑进行强化治疗，值得在临床上做更进一步的推广。