肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)是腹主动脉在腹腔内的重要分支, 是消化道重要的供血动脉之一,其分支主要供血于回肠、空肠、升结肠、横结肠等。SMA病变引起相应的临床表现[1-2],明确这些病变对临床治疗具有重要意义。本文旨在研究SMA病变的临床表现及Philips Brilliance 256层iCT对该病变的诊断价值,为临床诊断和治疗提供思路与方法。
1 资料与方法 1.1 临床资料收集我院2016年10月至2018年6月临床怀疑SMA病变患者80例,男49例,女31例,年龄(6~74)岁,平均年龄(50.4±13.8)岁。
1.2 方法80例患者均采用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT行CTA检查,检查条件:管电压120KV,管电流250~350mA,螺距0.915 :1, 每转旋转时间0.5s,矩阵512×512,准直器128×0.625,SFOV350,扫描层厚0.8mm。通过高压注射器经肘前静脉注射非离子型对比剂碘海醇(300mg I/ml)70~90ml后再注以30~40ml生理盐水,流速控制在4.0~5.0ml/s。采用自动示踪技术,在主动脉膈肌平面设置监测层面,监测点触发阈值为250HU,实时观察监测点的CT值变化,在达到或接近阈值后,主动或手动触发开启动脉期扫描,结束后20~35s行静脉期扫描,扫描范围从膈顶部至耻骨联合下缘。扫描结束后,图像发送到Portal工作站,以横轴位图像,多平面重组(multiplanar reformation, MPR)、曲面重组(curved multiplanar reformation, CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、容积再现(volume rendering, VR)等技术进行图影像分析,并由2名影像科主治医生做出统一诊断意见,同时收集分析所有患者的临床表现。
1.3 统计学处理采用SPSS17.0软件和临床诊断四格表分析256层iCT对SMA病变的诊断能力及各临床症状发生率。
2 结果 2.1 256层iCT SMA病变诊断80例怀疑SMA病变患者最终临床诊断SMA病变65例,SMA缺血性病变患者44例(SMA管腔血栓性栓塞25例,SMA粥样硬化斑块形成、管腔狭窄19例);SMA夹层(SMAD)患者19例(孤立性SMAD 2例,腹主动脉夹层累及SMAD 17例);SMA及其分支、部分肠管扭转呈漩涡状患者2例。经256层iCT全腹部CTA检查后结果显示:256 iCT对SMA诊断敏感度92.31%,特异度80%,诊断准确率90%。见表 1。
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表 1 256层iCT SMA病变诊断四格表 |
25例SMA血栓性栓塞患者均表现出突发腹部疼痛(25/25,100%),腹痛多伴有恶心呕吐(14/25,56%)呕吐物为胃内容物,体格检查中多有肠鸣音活跃(16/25,64%),持续性绞痛伴腹胀(19/25,76%),腹壁压痛、反跳痛(11/25,44%),腹泻伴有便血(8/25,32%),大便性状为稀水样。SMAD临床症状复杂多样,本文该类患者症状表现为急性上中腹疼痛,主要表现为突发腹痛(19/19,100%),多为持续性疼痛(14/19,73.7%),可进行性加重(11/19,57.9%)。本研究中2例SMA及其分支部分肠管扭转患者,其临床症状:1)脐周持续性痛伴呕吐、腹胀;2)由于肠系膜根部扭转,后腹膜受到牵拉,引起背部疼痛,且进行性腹胀加重。该病可发生在任何年龄,其发病原因可能是:小肠袢及其系膜过长,肠管游离,使肠管活动度大[3]。
2.3 SMA病变影像学表现所有患者经过256层iCT及Portal后处理工作站均能清晰显示SMA及其分支。SMA缺血性病变44例,其中SMA急性栓塞25例,CT表现为增强扫描动脉期SMA内主干低密度充盈缺损,远端分支未见显影(图 1),同时伴有腹部肠壁增厚,肿胀,SMA及其分支血栓治疗后可见右侧肠系膜动脉侧支循环开放(图 2)。SMA慢性狭窄患者19例,CT表现为SMA管壁粥样硬化斑块形成,管壁增厚,管腔狭窄,可造成慢性肠缺血,管壁软斑块附着容易产生血栓引起管腔闭塞[4-5](图 3)。SMAD患者19例,其中腹主动脉夹层累及SMA 17例(图 4)主动脉夹层(Debakey I型),累及SMA起始部;孤立性SMAD 2例(图 5),明确显示大小不等的真假腔及内膜片。SMA及其分支,部分肠管扭转患者2例(图 6),腹腔内肠系膜上下动脉及其分支、部分肠管、肠系膜旋转,呈漩涡状改变,肠壁稍显肿胀。
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图 1 SMA内主干充盈缺损影像学表现 注:A、C.轴位、MIP图像示SMA主干低密度血栓,充盈缺损 B、D.VR、Endo血管腔镜示血栓致SMA管腔闭塞(箭头示) |
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图 2 SMA及其分支血栓治疗后影像学表现 注:A、B.MIP、VR示SMAD血栓治疗后右侧肠系膜动脉侧支循环开放(箭头示) |
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图 3 SMA管壁粥样硬化及软斑块影像学表现 注:A、B、C.MIP、轴位示SMA管壁粥样硬化及软斑块形成,局部管腔狭窄(箭头示) |
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图 4 SMA夹层影像学表现 注:A~D.轴位、MIP、CPR、VR示主动脉夹层累及肠系膜上动脉近端,真假腔清晰显示(箭头示) |
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图 5 孤立性SMA夹层影像学表现 注:A~D.轴位、MIP、CPR、VR显示双腔结构、条状低密度影(内膜片)及内膜片走行(箭头示) |
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图 6 SMA扭转影像学表现 注:A~C.MIP、VR示肠系膜上动脉及分支逆时针方向旋转,形成漩涡征 |
5例假阴性:患者在SMA检查过程中技师采用经验值法,而患者血液循环较慢,触发时机过早,SMA CT值较低,未能准确诊断出SMA缺血性病变及夹层。3例假阳性:患者SMA具有严重粥样硬化斑块,诊断过程中将硬化斑块误诊为局限性夹层。
3 讨论SMA病变主要依靠影像学检查,DSA被认为是诊断血管疾病的“金标准,其操作复杂、价格昂贵、有创性且对急腹症诊断具有一定的局限性。MR检查对诊断有重要意义,但其检查时间较长,不宜作急诊检查。彩色多普勒超声具有无创、操作简单的特点,但易受呼吸运动、肠腔气体的干扰[6]。随着256层iCT的出现,大大缩减扫描时间,明显降低对患者的屏气要求,使血管影像更为清晰,通过获得的容积数据重组MPR、VR等图像,从而更接近DSA效果。
本文结果显示:256层iCT对SMA病变诊断准确率90%,敏感度92.31%,特异度80%。SMA病变主要包括SMA缺血性病变、SMAD和SMA及肠管扭转。SMA缺血性病变分为急性和慢性病变,急性SMA栓塞即SMA血栓性栓塞是一种以腹痛为主要临床症状,也可伴有恶心呕吐、肠鸣音等临床表现的外科急症,治疗不及时可引起肠坏死,死亡率较高[4]。SMAD临床主要表现为突发腹痛,多为持续性疼痛可进行性加重。SMA及肠管扭转,可发生在任何年龄,确切的病因尚不明确, 可能与下列因素有关:小肠袢及其系膜过长, 肠道功能紊乱或剧烈运动等诱发肠管蠕动异常, 导致肠系膜及SMA扭转[7-8]。临床症状主要为脐周持续性痛伴呕吐,腹胀轻,背部疼痛,且进行性腹胀加重。256层iCT对SMA病变诊断的影像特征为:急性栓塞CTA动脉期SMA主干低密度充盈缺损,远端分支未充盈,为完全栓塞;SMA慢性缺血其管壁粥样硬化斑块形成,管壁增厚,管腔狭窄,管壁软斑块附着容易产生血栓引起管腔闭塞;SMAD多由主动脉夹层累及所致和孤立性SMAD,孤立性SMAD报道较少,发病机制尚不明确[9-11]。典型影像特征为:CTA动脉期SMA内充盈缺损,真腔和假腔间见低密度游离的弧形内膜瓣,MPR、CPR和VR图像可以清晰显示夹层的真假腔结构、内膜瓣的形态、走行及范围,对明确SMAD的累及范围、破口及再破口显示具有重要价值,对介入治疗选择支架的类型及放置部位具有指导意义。SMA及肠管扭转表现为肠系膜血管围着某一处呈螺旋状排列, 形成“血管漩涡征”,VR重组后可清楚显示“血管漩涡征”, MIP对血管的走行显示更有优势, 横断面结合MPR可以对肠系膜及SMA扭转的定位、定性做出明确诊断。
综上所述,螺旋CT是对SMA及相关病变进行无创检查的最佳方法,而256层iCT相对一般螺旋CT,旋转速度更快、智能化程度更高、X线剂量低,最高时间分辨率达34ms,更短的屏气时间,可降低患者的屏气要求,提高图像质量。同时结合Portal后处理技术从多角度、多方位观察SMA管腔内外的改变,诊断准确率高达90%,为临床提供了丰富的诊断信息,对疾病的诊断、治疗和预后有着重要的临床价值,将成为SMA病变诊断及筛查的主要影像学手段。
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