肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)是腹主动脉在腹腔内的重要分支, 是消化道重要的供血动脉之一，其分支主要供血于回肠、空肠、升结肠、横结肠等。SMA病变引起相应的临床表现^[1-2]，明确这些病变对临床治疗具有重要意义。本文旨在研究SMA病变的临床表现及Philips Brilliance 256层iCT对该病变的诊断价值，为临床诊断和治疗提供思路与方法。

收集我院2016年10月至2018年6月临床怀疑SMA病变患者80例，男49例，女31例，年龄(6~74)岁，平均年龄(50.4±13.8)岁。

80例患者均采用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT行CTA检查，检查条件：管电压120KV，管电流250~350mA，螺距0.915 :1, 每转旋转时间0.5s，矩阵512×512，准直器128×0.625，SFOV350，扫描层厚0.8mm。通过高压注射器经肘前静脉注射非离子型对比剂碘海醇(300mg I/ml)70~90ml后再注以30~40ml生理盐水，流速控制在4.0~5.0ml/s。采用自动示踪技术，在主动脉膈肌平面设置监测层面，监测点触发阈值为250HU，实时观察监测点的CT值变化，在达到或接近阈值后，主动或手动触发开启动脉期扫描，结束后20~35s行静脉期扫描，扫描范围从膈顶部至耻骨联合下缘。扫描结束后，图像发送到Portal工作站，以横轴位图像，多平面重组(multiplanar reformation, MPR)、曲面重组(curved multiplanar reformation, CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、容积再现(volume rendering, VR)等技术进行图影像分析，并由2名影像科主治医生做出统一诊断意见，同时收集分析所有患者的临床表现。

采用SPSS17.0软件和临床诊断四格表分析256层iCT对SMA病变的诊断能力及各临床症状发生率。

80例怀疑SMA病变患者最终临床诊断SMA病变65例，SMA缺血性病变患者44例(SMA管腔血栓性栓塞25例，SMA粥样硬化斑块形成、管腔狭窄19例)；SMA夹层(SMAD)患者19例(孤立性SMAD 2例，腹主动脉夹层累及SMAD 17例)；SMA及其分支、部分肠管扭转呈漩涡状患者2例。经256层iCT全腹部CTA检查后结果显示：256 iCT对SMA诊断敏感度92.31%，特异度80%，诊断准确率90%。见表 1。

表 1

表 1 256层iCT SMA病变诊断四格表 256层iCT诊断结果 临床诊断SMA病变 阳性 阴性 合计 阳性 60 3 63 阴性 5 12 17 合计 65 15 80

表 1 256层iCT SMA病变诊断四格表

25例SMA血栓性栓塞患者均表现出突发腹部疼痛(25/25，100%)，腹痛多伴有恶心呕吐(14/25，56%)呕吐物为胃内容物，体格检查中多有肠鸣音活跃(16/25，64%)，持续性绞痛伴腹胀(19/25，76%)，腹壁压痛、反跳痛(11/25，44%)，腹泻伴有便血(8/25，32%)，大便性状为稀水样。SMAD临床症状复杂多样，本文该类患者症状表现为急性上中腹疼痛，主要表现为突发腹痛(19/19，100%)，多为持续性疼痛(14/19，73.7%)，可进行性加重(11/19，57.9%)。本研究中2例SMA及其分支部分肠管扭转患者，其临床症状：1)脐周持续性痛伴呕吐、腹胀；2)由于肠系膜根部扭转，后腹膜受到牵拉，引起背部疼痛，且进行性腹胀加重。该病可发生在任何年龄，其发病原因可能是：小肠袢及其系膜过长，肠管游离，使肠管活动度大^[3]。

所有患者经过256层iCT及Portal后处理工作站均能清晰显示SMA及其分支。SMA缺血性病变44例，其中SMA急性栓塞25例，CT表现为增强扫描动脉期SMA内主干低密度充盈缺损，远端分支未见显影(图 1)，同时伴有腹部肠壁增厚，肿胀，SMA及其分支血栓治疗后可见右侧肠系膜动脉侧支循环开放(图 2)。SMA慢性狭窄患者19例，CT表现为SMA管壁粥样硬化斑块形成，管壁增厚，管腔狭窄，可造成慢性肠缺血，管壁软斑块附着容易产生血栓引起管腔闭塞^[4-5](图 3)。SMAD患者19例，其中腹主动脉夹层累及SMA 17例(图 4)主动脉夹层(Debakey I型)，累及SMA起始部；孤立性SMAD 2例(图 5)，明确显示大小不等的真假腔及内膜片。SMA及其分支，部分肠管扭转患者2例(图 6)，腹腔内肠系膜上下动脉及其分支、部分肠管、肠系膜旋转，呈漩涡状改变，肠壁稍显肿胀。

图 1

图 1 SMA内主干充盈缺损影像学表现 注：A、C.轴位、MIP图像示SMA主干低密度血栓，充盈缺损 B、D.VR、Endo血管腔镜示血栓致SMA管腔闭塞(箭头示)

图 2

图 2 SMA及其分支血栓治疗后影像学表现 注：A、B.MIP、VR示SMAD血栓治疗后右侧肠系膜动脉侧支循环开放(箭头示)

图 3

图 3 SMA管壁粥样硬化及软斑块影像学表现 注：A、B、C.MIP、轴位示SMA管壁粥样硬化及软斑块形成，局部管腔狭窄(箭头示)

图 4

图 4 SMA夹层影像学表现 注：A~D.轴位、MIP、CPR、VR示主动脉夹层累及肠系膜上动脉近端，真假腔清晰显示(箭头示)

图 5

图 5 孤立性SMA夹层影像学表现 注：A~D.轴位、MIP、CPR、VR显示双腔结构、条状低密度影(内膜片)及内膜片走行(箭头示)

图 6

图 6 SMA扭转影像学表现 注：A~C.MIP、VR示肠系膜上动脉及分支逆时针方向旋转，形成漩涡征

5例假阴性：患者在SMA检查过程中技师采用经验值法，而患者血液循环较慢，触发时机过早，SMA CT值较低，未能准确诊断出SMA缺血性病变及夹层。3例假阳性：患者SMA具有严重粥样硬化斑块，诊断过程中将硬化斑块误诊为局限性夹层。

SMA病变主要依靠影像学检查，DSA被认为是诊断血管疾病的“金标准，其操作复杂、价格昂贵、有创性且对急腹症诊断具有一定的局限性。MR检查对诊断有重要意义，但其检查时间较长，不宜作急诊检查。彩色多普勒超声具有无创、操作简单的特点，但易受呼吸运动、肠腔气体的干扰^[6]。随着256层iCT的出现，大大缩减扫描时间，明显降低对患者的屏气要求，使血管影像更为清晰，通过获得的容积数据重组MPR、VR等图像，从而更接近DSA效果。

本文结果显示：256层iCT对SMA病变诊断准确率90%，敏感度92.31%，特异度80%。SMA病变主要包括SMA缺血性病变、SMAD和SMA及肠管扭转。SMA缺血性病变分为急性和慢性病变，急性SMA栓塞即SMA血栓性栓塞是一种以腹痛为主要临床症状，也可伴有恶心呕吐、肠鸣音等临床表现的外科急症，治疗不及时可引起肠坏死，死亡率较高^[4]。SMAD临床主要表现为突发腹痛，多为持续性疼痛可进行性加重。SMA及肠管扭转，可发生在任何年龄，确切的病因尚不明确, 可能与下列因素有关:小肠袢及其系膜过长, 肠道功能紊乱或剧烈运动等诱发肠管蠕动异常, 导致肠系膜及SMA扭转^[7-8]。临床症状主要为脐周持续性痛伴呕吐，腹胀轻，背部疼痛，且进行性腹胀加重。256层iCT对SMA病变诊断的影像特征为：急性栓塞CTA动脉期SMA主干低密度充盈缺损，远端分支未充盈，为完全栓塞；SMA慢性缺血其管壁粥样硬化斑块形成，管壁增厚，管腔狭窄，管壁软斑块附着容易产生血栓引起管腔闭塞；SMAD多由主动脉夹层累及所致和孤立性SMAD，孤立性SMAD报道较少，发病机制尚不明确^[9-11]。典型影像特征为：CTA动脉期SMA内充盈缺损，真腔和假腔间见低密度游离的弧形内膜瓣，MPR、CPR和VR图像可以清晰显示夹层的真假腔结构、内膜瓣的形态、走行及范围，对明确SMAD的累及范围、破口及再破口显示具有重要价值，对介入治疗选择支架的类型及放置部位具有指导意义。SMA及肠管扭转表现为肠系膜血管围着某一处呈螺旋状排列, 形成“血管漩涡征”，VR重组后可清楚显示“血管漩涡征”, MIP对血管的走行显示更有优势, 横断面结合MPR可以对肠系膜及SMA扭转的定位、定性做出明确诊断。

综上所述，螺旋CT是对SMA及相关病变进行无创检查的最佳方法，而256层iCT相对一般螺旋CT，旋转速度更快、智能化程度更高、X线剂量低，最高时间分辨率达34ms，更短的屏气时间，可降低患者的屏气要求，提高图像质量。同时结合Portal后处理技术从多角度、多方位观察SMA管腔内外的改变，诊断准确率高达90%，为临床提供了丰富的诊断信息，对疾病的诊断、治疗和预后有着重要的临床价值，将成为SMA病变诊断及筛查的主要影像学手段。