糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病的严重并发症之一,因发生局部血管病变、下肢神经病变及局部感染共同作用所致。DF患者所致局部血管病变和肢体远端神经异常引起的供血不足,当足部发生缺血、炎症或溃疡时,创面往往迁延不愈。较重者可出现足部坏疽等病变进而截肢,而手术创面往往因多种因素不易愈合,进而再发骨髓炎,多需反复截肢。为提高DF的诊治水平,我院在常规治疗的基础上予以持续性负压吸引(vacuum sealing drainage, VSD),临床治疗效果良好,报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2016年7月至2019年9月在我院接受治疗DF患者104例,男54例,女50例;年龄44~84岁;糖尿病病程5~22年,DF病程15d至5个月;DF创面按照Wagner分级:Ⅲ级17例,Ⅳ级77例,Ⅴ级10例。采用了随机数字表法分为常规组(53例,仅给予常规治疗)和VSD组(51例,给予常规治疗联合持续VSD治疗),2组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。在我院的伦理委员会批准前提下,所有患者及家属均对本临床研究有充分了解,并自愿签署知情同意书。
糖尿病患者在控制饮食方面应根据患者的肝肾功能而定,大多数患者需要纠正贫血以及低蛋白血症,以利于创面恢复。血糖的调控应根据糖尿病的治疗原则进行,但较一般患者血糖控制更严格,所有患者的血糖控制目标为:空腹血糖<8mmol/L。应用前列地尔等药物有效地改善因缺血而导致的疼痛,进而提高患者的依从性、极大地缩短病程。
1.2.2 抗菌药物的应用入院后所有患者应多区域、多次行分泌物细菌培养加药敏,临床上多采用广谱抗菌药物静脉感染治疗,根据足部创面分泌物的培养结果,动态调整广谱抗菌药物的使用。大剂量抗菌药物抗炎过程中同期应给予清除炎症介质、防止菌群失调等相关治疗。对缺血性溃疡感染者,抗生素治疗建议足够疗程,甚至可持续到溃疡愈合。
1.2.3 常规组治疗在基础治疗上予以清创治疗。根据查体、超声及血管造影等影像学检查,确定坏死部位的清创范围,同患者及家属沟通后行坏死部位的多点切开,足部创面应该充分引流,并彻底的清除局部坏死组织,此过程需保护重要的血管、神经。患者隔日换药1~2次,并尽可能清除坏死组织,为足部创面恢复创造条件。
1.2.4 VSD组治疗予以常规治疗联合持续VSD治疗。我院采用创康生物牌一次性负压引流护创材料(生产许可证:鲁食药监械生产许20140031号),根据足部创面大小、创口外形进行修剪材料。使用过程中须选择适当的负压吸引力,压力过大可致足部创面细小血管破裂而导致负损伤,过小达不到充分引流目的。所以我们选择压力在200~400mmHg。治疗一周左右即可打开敷料,观察足部创面恢复情况。若创面生长出新鲜的肉芽,分泌物较少,可以用生理盐水覆盖材料直至伤口愈合。若恢复情况较差,需要再次应用VSD负压吸引。
1.2.5 治疗效果评定所有患者均在接受治疗1个月后评价其疗效。DF治愈:足部创面100%愈合; 显效:足部创面愈合面积70%~100%;有效:足部创面愈合面积40%~70%;无效:足部创面愈合面积<40%或者创面扩大。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数) /总例数× 100%[1]。
1.3 统计学方法数据均采用SPSS13.0进行统计学分析,计量资料组间数据采用x±s,比较用t检验,计数资料采用卡方检验,单项有序计数资料采用秩和检验,均以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者的有效治疗判定VSD组有效率92.1%;常规组有效率79.2%。VSD组治疗效果明显优于常规组(P<0.05)。见表 2。
与常规组相比,VSD组足部创面瘢痕愈合时间明显缩短,换药次数明显减少,平均住院时间缩短(P<0.05)。见图 1、表 3。
DF是糖尿病主要并发症之一,是多种危险因素共同作用于局部血管和周围神经所引起的局部病变。临床表现为患足的发凉,麻木不适、疼痛以及间歇性跛行,此时发生足部溃疡往往不易愈合[2]。DF病临床特点为长病程、难治愈、高致残率等,严重影响糖尿病患者的生存质量[3]。据文献报道,约15%糖尿病患者合并不同程度的足部溃疡,约1%DF患者被截肢。据权威专家估计,临床上25%~90%的截肢与糖尿病有关[4]。若糖尿病患者血糖控制欠佳, 糖化血红蛋白常处于较高水平,会增加糖尿病患者下肢血管疾病及DF发生率。如何处理难以愈合的创面,是临床中面临的棘手问题。以往的临床治疗方案是局部的清创、引流,反复清创、引流,通过加强换药对创面进行修复,进而清除局部的坏死物质、分泌物及脓液等,从而刺激、促进肉芽组织生长,对较大且较深的创面仍要加用引流条或引流管进行引流,但引流效果欠佳,且引流区域同外界呈半开放或开放状态,增加了感染机会,引流相对不彻底[5-7]。局部创面处理对于DF的治疗至关重要[8]。
在足部创面的综合治疗过程中,VSD较传统换药方法有较大优势[9]。VSD是指采用含有引流管的医用海绵敷料,用以覆盖或填充软缺损的组织创面,再利用生物半透膜对局部创面进行封闭,使其成为一个密闭空间,应用引流管接通负压吸引器,通过可调控的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。VSD有以下特点:1)可随时调控的负压,有效促进局部血流量增加和蛋白质合成,局部产生新的血管床,有利于减轻创面水肿,改善了局部微循环,为伤口的愈合或者皮瓣转移做充分的准备。2)生物半透膜的封闭,有效预防创面二次感染机会。3)全方位的立体引流,其泡沫材料可塑性较高,使得负压能够充满创面各点,创面内渗出物及坏死物可被完全清除,创面可快速获得清洁环境。4)激活细胞活性,刺激新鲜肉芽组织形成[10]。负压吸引过程中应选择恰当的压力,过大的压力可出现局部的负损伤,过小的压力达不到有效引流的效果,所以临床上多选择负压吸引在200~400mmHg。
本文结果显示,对DF患者采取持续VSD治疗,临床总有效率为92.1%,高于常规治疗79.2%,提示持续VSD治疗DF患者效果较好。DF在内科基础治疗前提下,进而采用VSD技术治疗DF患者的局部创面,愈合时间较传统方案大大缩短,降低了换药次数,较有效地避免了交叉感染,住院时间明显减少。
综上所述,VSD应用于DF是一种安全、有效促进创面愈合的新方法,合理的采用该方法,可达到加快患者愈合的目的,进而最大程度挽救了患者下肢,从而降低了DF患者的致残率、死亡率。
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