在日常生活和工作中，手指侧副韧带损伤时有发生，根据韧带损伤程度，可分三度，Ⅰ度和Ⅱ度损伤相对较轻，可采取保守治疗，预后较好；Ⅲ度^[1]损伤保守治疗，往往存在手指活动受限，指间关节疼痛明显等情况难以获得满意的临床效果。因此，现在大多数手外科医生采用积极手术治疗，以加速损伤韧带的愈合，改善手指功能^[2-5]。经过长期的临床探索，对于Ⅲ度损伤行韧带止点重建手术方式的选择已日趋成熟。一般在损伤的急性期手术治疗可以取得较好的功能恢复^{[3, 5]}。然而，重建术后指间关节的固定方式的选择往往根据术者经验而存在较大差异，不同的固定方式对于PIP关节术后功能恢复是否存在直接或间接影响，目前国际上尚未明确报道。本文旨在评估不同的固定方式在重建术后的指间关节中应用的临床结果。

回顾性分析我院2016年7月-2017年7月治疗的手指(proximal interphalangeal joint，PIP)关节侧副韧带Ⅲ度损伤的患者24例。纳入标准为PIP关节Ⅲ度副韧带损伤，至少6个月随访。我们将PIP关节的Ⅲ级侧副韧带损伤定义为：1)PIP关节手动应力测试中没有终点的患者; 2)PIP关节在0°获得侧向应力的PA射线照片中大于20°延伸度^{[2-3, 6]}(图 1)。排除了伴随手和手腕受伤的患者，或患有糖尿病，类风湿关节炎或受伤手中的退行性关节炎的患者。根据固定方式的不同，12名患者接受了重建术后克氏针固定即为克氏针固定组，12名患者接受了重建术后捆绑固定即为邻指捆绑固定组。两组患者在性别、年龄、合并骨折、损伤手指上均无统计学意义，具有可比性。见表 1。

图 1

图 1 术前侧向应力试验 应力位X线片显示关节偏斜角度为25°，支持侧副韧带Ⅲ°损伤

表 1

表 1 两组术前一般资料情况比较 组别 n 性别 年龄 (岁，x±s) 合并骨折 损伤手指 男 女 是 否 示 中 环 小 克氏针固定组 12 9 3 37.33±8.585 11 1 6 4 2 0 邻指捆绑固定组 12 8 4 36.58±8.878 10 2 7 2 2 1 t/χ2/Fisher - 0.202 0.277 - - P - 0.653 0.787 0.537 0.627

表 1 两组术前一般资料情况比较

手指PIP关节的Ⅲ级侧副韧带损伤的患者均接受关节重建手术治疗，两组术后接受克氏针固定PIP关节，或是将患指与邻近健康手指捆绑固定。

根据患者全身情况给予患者常规给予七叶皂苷钠消肿、曲马多、氟比洛芬酯等止痛、低分子肝素抗凝、虎力散等活血化瘀及其他对症治疗并完善术前检查，排除手术禁忌; 待局部软组织水肿消退后行手术治疗。

两组均作约2cm的侧方正中皮肤切口，切开横向支持带并将侧腱束牵向背侧，可以观察到撕脱的侧副韧带和掌板。术中再次确认侧副韧带于远或近止点撕脱，断端无法直接缝合，需使用带线锚钉重建韧带止点，于韧带起点或止点打入直径1.3mm带线骨锚系统(图 2)，将韧带缝合于该处，并缝合加固周围软组织，缝合后行指间关节屈伸和侧方应力试验，确定韧带缝合牢固^[7]。同时，为保证韧带起(止)点顺利愈合，避免近指间关节过早屈伸或侧方活动，采用2种不同固定方法固定近指间关节。1)邻指捆绑组，采用手指间及指蹼间用薄纱布隔开，然后用胶带分别于近节指骨、近指间关节、中节指骨平面捆绑三道，注意捆绑既不能造成手指过紧，以患者无感觉麻木为限，防止血液循环不畅；亦不能使手指轻易活动，丧失固定效果。2)克氏针固定组，将近指间关节伸直位打入克氏针固定，针头折弯避免刮伤。

图 2

图 2 锚钉打入韧带止点

两组均于术后第1天鼓励患者患指行远指间关节活动，但邻指捆绑组允许邻指近指间关节行5°~10°的屈伸活动；术后每3天换药1次，术后2周拆线；于术后4周拔除克氏针或拆除与邻指捆绑，指导患者逐渐功能锻炼，定期门诊复查，随访6~12个月。

通过测定以下多个的评定标准来评价临床效果：1)PIP关节的运动范围; 2)关节稳定性; 3)疼痛评分; 4)PIP关节的梭形变形量；5)关节功能评价。在最后一次随访中通过手动侧方应力试验评估了PIP关节的稳定性。用视觉模拟量表(VAS)评估疼痛，其中0表示没有疼痛，10表示最严重的疼痛。通过测量对侧手上同一手指PIP关节的最大宽度与受损PIP关节之间的差异来评估PIP关节的梭形畸形。将最大宽度视为PIP关节的尺侧骨顶点至桡侧骨顶点的距离。我们测量了两次PIP关节的最大宽度，并使用两次测量的平均值来确定最大PIP宽度。我们使用saetta评分表评估手指功能障碍等级，分为优、良、中、差四个等级^[7]。优良率=(优+良)/总例数×100%。

采用SPSS 20.0统计学软件。

由于指间关节手术术后功能恢复于6个月时达到最大化，因此比较两组患者术后6个月时的PIP关节的运动范围结果显示，两组之间PIP关节的运动范围在最终随访中无统计学差异，即两组患者术后恢复程度无明显差异。

表 2

表 2 两组PIP关节的运动范围比较  (x±s) 组别 n 术后6月(°) 克氏针固定组 12 88.8 ±1.64 邻指捆绑固定组 12 89.4 ±1.56 t -0.638 P 0.536

表 2 两组PIP关节的运动范围比较

邻指捆绑组PIP关节saetta功能评分优良率(91.7%)优于克氏针固定组(50%)，且VAS疼痛评分较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

表 3

表 3 两组临床评估比较  (x±s) 组别 n VAS疼痛评分 梭形变量/mm saetta功能评分优良率/% 邻指捆绑固定组 12 1.17±0.389 17.67±1.826 91.7(11/12) 克氏针固定组 12 1.75±0.452 18.50±1.784 50(6/12) t/χ2 -3.924 -1.011 5.042 P 0.002 0.334 0.025

表 3 两组临床评估比较

最后一次随访时，患者进行侧方应力试验，PIP关节稳定性得以维持，所有患者均未发现残余不稳定的临床证据。

手指近指间关节有其独特的解剖及生物力学特点，指间关节侧副韧带的稳定与否直接关系到指间关节活动的稳定性^[8]。若急性损伤不能及时给予固定或修复，后期治疗行韧带重建的可能性较大^[9]，这给患者带来了更大的创伤和相对较差的功能。因此，手指侧副韧带Ⅲ度损伤通常需要手术修复，修复方式有多种，而大多数需锚钉重建韧带止点，重建止点后需较长时间的关节固定，给予韧带足够骨性愈合时间，防止韧带止点愈合不牢固，但同时带来关节僵硬，活动受限等问题^[10-12]。

由于手指指间关节侧副韧带于伸直位为紧张位，为防止日后侧副韧带挛缩，需于指间关节伸直位行韧带重建。克氏针固定指间关节于伸直位，由于克氏针固定比较牢固，对于防止指间关节侧副韧带挛缩、促进韧带与骨质愈合效果较为肯定，但同时造成关节绝对固定，带来关节僵硬。

与邻指捆绑固定，早期既能防止指间关节侧方活动，也能让患指随邻指指间关节有轻微屈伸活动，屈伸活动范围经我们测量在5~10°，该组病例证明5~10°的单纯轴向屈伸活动，避免侧方应力及旋转活动，不仅对韧带的骨性愈合无明显负性影响，还能促进手指指间关节肿胀早日减轻，减轻日后指间关节的僵硬程度，两组病人随访证实，在术后3个月内，邻指捆绑组能更快地恢复关节活动度，最终saetta功能评价证实，邻指捆绑组优于克氏针固定组，这与其手指早期能恢复手指的灵活性有较大关系；同时还避免了针道感染、克氏针松弛、脱出、断针等并发症。但应注意与邻指捆绑固定应选择与韧带损伤侧相对缘手指，以避免重建后韧带侧方张力，影响骨性愈合，防止日后侧方不稳。

两组结果比较显示，患者手指侧方稳定性无明显差异，这与指间关节术后早期及时固定，避免旋转及侧方应力，给予韧带骨性愈合赢得了最佳时间有关；克氏针固定组后期疼痛较明显，分析与术后关节过于僵硬，患者在功能锻炼过程中造成关节疼痛明显；两组患者手指指间关节梭形变无明显差异，这与两组患者术后手指内瘢痕增生及慢性水肿有关，无法完全避免。

我们认为手指侧副韧带Ⅲ度损伤锚钉重建修复后，邻指捆绑固定在日后的关节功能恢复上优于相同时间的克氏针固定。

但由于病人的职业、性别、年龄、经济条件、学历及耐受康复疼痛的程度不同，在康复锻炼中存在康复锻炼科学规范性及依从性不同的差异，这势必造成康复效果的差异，因此两组病人需继续随访，观察不同时期关节活动的程度，继续对比分析。

同时对于克氏针固定组病例，克氏针是否可短期固定，如于术后2周拔除并改为邻指固定，以促使关节早期功能锻炼，我们没有进一步的比较，我们认为若行克氏针固定，可考虑早期改为邻指捆绑固定，以促使关节早期适当轴向屈伸活动；同时随着样本数量的不断增加，我们将在临床工作中进一步探讨两种固定方式的差异。