卒中目前已成为我国第一大死因。据《中国脑卒中防治报告2016》显示，我国现有卒中后存活患者700万人，不同地区卒中年龄标准化患病率在(260 ~ 719)/10万人，每年新发卒中患者200万人，同时有165万人因卒中死亡，因卒中死亡人数占所有死因的22.45%^[1]。

1 卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment, PSCI) 1.1 流行病学

PSCI是指在卒中发生后6个月内出现的达到认知功能障碍诊断标准的一种综合征，具体包括多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知功能障碍，同时也包括脑退行性病变如阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)患者在卒中后6个月内因AD进展引起的认知功能障碍。它包括了从卒中后认知障碍非痴呆(post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND)至卒中后痴呆(poststroke dementia，PSD)的不同程度的认知障碍^[2]。PSCI的发病率因患者所处区域、人种、诊断标准等不同而存在较大差异，也与评估距卒中的时间、卒中次数、评估方法相关^[3-4]。PSCI作为卒中后常见的并发症，严重影响患者生活质量及生存时间，已成为当前国际卒中研究和干预的热点。

1.2 治疗与预防

目前对于PCSI的治疗主要分为药物和非药物治疗，其中治疗PSCI的药物主要包括胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D天冬氨酸受体拮抗剂，还有一些其他药物及中药等都有报道，但专家共识推荐程度不一^[2]。行为干预治疗被认为是非药物治疗PSCI的主要方法，主要包括运动疗法、音乐疗法、认知干预、物理疗法以及生活方式的改变等。行为医学(behavioral-medicine)是以多学科协作为特点的、涉及与健康和疾病相关的生物医学知识和行为科学知识的一门学科^[5]。近年来应用行为干预方法在治疗及预防PSCI中取得了一定的疗效。

2 行为干预对PSCI的治疗和预防 2.1 运动疗法

现在人们越来越重视运动对提高认知的积极作用。运动疗法改善认知功能的方法包括有氧运动、阻力训练、多成分训练和太极^[6]，这些运动可以增加大脑氧的供给、脑血流灌注和葡萄糖利用。Marzolini等^[7]通过对41名肢体活动障碍的卒中患者进行半年运动训练后，发现患者执行功能、视空间及注意力均明显改善，且PSCI发病率明显下降。Moore等^[8]发现运动疗法能增加患者颞叶内侧局部血流，防止同一区域的结构性损失，从而改善认知功能。有氧运动对改善整体认知能力有积极作用，对脑卒中幸存者的记忆、注意力和认知的视觉空间域有潜在益处^[9]。尽管多数研究表明，运动疗法对PSCI的预防和治疗有积极作用，但也有研究认为高强度和低强度运动不能改善中风后的认知功能^[10]。最新的一项荟萃分析认为运动能够对已知血管疾病患者的认知能力产生积极影响，但也存在依从性差、缺乏动力等不足的地方，并对于运动类型、时间、强度等缺乏明确的具体指导^[11]。目前可以认为运动对PSCI有一定的改善作用，但具体治疗及预防指导意见还需进一步探讨。

2.2 音乐疗法

音乐在治疗精神障碍中的有益作用得到了认可，音乐有唤起情感、影响觉醒和提高认知任务表现的能力。听音乐被证明能促进杏仁核、海马和伏隔核的边缘和边缘系统的变化^[12]。音乐可促进海马区的神经生长，增加卒中后大脑的可塑性，从而促进认知功能的恢复，改善认知功能^[13]。马将等^[14]对60例存在认知功能障碍患者分为观察组和对照组，以汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表以及蒙特利尔认知量表作为评定标准，得出α波音乐可明显改善脑卒中后认知损害患者的焦虑、抑郁情绪以及认知功能，尤其在记忆力、注意力方面更为显著。一项系统综述也表明音乐干预可以改善语言记忆和集中注意力领域的认知^[15]。尽管音乐疗法可能对情绪和认知都有有益的影响，但由于缺乏大规模的双盲对照研究，目前尚未被写入指南进行推荐，还需要更多的病例对照研究去进一步证实。

2.3 物理疗法

目前物理疗法作为药物疗法的辅助疗法在临床上也逐渐开始应用。目前针对PCSI的物理干预包括高压氧治疗、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)、重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)及电针刺激。高压氧治疗可以通过减少有害炎症因子的表达和平衡氧自由基保护认知功能^[16]。高压氧还可增加神经的可塑性，促进慢性脑功能障碍患者受损大脑功能的恢复，并提高其生活质量^[17]。陆珍辉等^[18]通过病例对照研究证实高压氧治疗能显著降低卒中后认知功能障碍的发病率，并提高视空间/执行功能与记忆力。André等^[19]研究发现，对于轻度血管性痴呆患者，左侧背外侧前额叶皮质的tDCS能够对视觉短时记忆、言语工作记忆和执行控制能力等认知训练产生积极的影响。rTMS治疗PSCI的作用机制目前仍不明确。有研究表明PSCI与卒中幸存者外周血中脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)水平降低有关^[20]。缺血性卒中后，rTMS治疗可能通过抑制海马区细胞凋亡和增强神经再生来促进认知障碍的功能恢复，并且这种机制可能由BDNF信号通路介导^[21]。rTMS改善认知功能的关键目标似乎是BDNF，其它一些研究的结果似乎也证明了这一点。Baek等^[22]研究也表明高频rTMS可以增加脑内BDNF的表达水平。一项动物实验表明电针可以通过抑制梗死周围星形胶质细胞和小胶质细胞/巨噬细胞P2嘌呤受体介导的神经炎症和增生改善卒中后认知障碍^[23]。针灸刺激可改善卒中患者的认知功能且无明显不良反应^[24]。

2.4 认知干预

认知干预是行为干预最常用的方法之一。目前脑卒中患者认知干预的大多数试验规模较小，且多数针对认知缺陷的康复，而不是预防未来的认知衰退。认知干预主要分为认知训练、认知康复和认知刺激。一项系统综述纳入了4项研究，涉及376名参与者，发现认知功能训练对卒中后患者日常生活能力无明显影响，还需要更多高质量的研究去进一步验证^[25]。De Luca等^[26]将35名脑卒中患者随机分为两组，进行传统的认知康复。实验组在其基础上加以计算机认知康复。结果显示，两组患者的整体认知能力都有所改善，但实验组改善更为明显。邱立云等^[27]对PSCI患者进行注意力、定向力、记忆力、计算力训练等认知功能训练，以神经功能缺损量表(SSS)和以洛文斯顿作业疗法认知评定量量表(LOTCA)为评价指标，发现脑卒中后认知功能障碍治疗中辅以认知康复训练的效果也比常规康复组更理想。

2.5 生活方式改变

生活方式的干预包括戒烟、改变饮食方式，积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。国内发表的PSCI管理专家共识中提到，对已知危险因素的干预，包括积极控制糖尿病、高血压、高脂血症等，都可以减轻认知功能下降或预防认知功能障碍的发生^[2]。因此，进一步的干预过程，包括提高患者的遵医行为、及时调整药物、去除或控制危险因素或许是预防PCSI的一项重大举措。一项针对我国老年人群饮食方式和认知障碍关系的横断面研究中，豆类和动物油摄入量不足与认知障碍的患病率之间存在显著的相关性^[28]。其他饮食对认知有积极影响的证据主要来自观察性研究，随机对照试验很少，结果不一致，可能与随访时间较短有关。目前的研究强调危险因素常常同时发生，治疗应多因素、个体化。此外，目前文献中还没有发现通过多种危险因素干预和生活方式改变以预防PSCI发生的随机对照研究。但目前有4项大型临床研究正在测试多种生活方式干预对预防痴呆症或高危人群认知能力下降的效果^[29]。

2.6 其他

一项荟萃分析结果显示心理干预可改善卒中后整体认知功能^[30]，还有一些研究，包括多种方法联合干预^[31-32]等在治疗PSCI患者中也取得了一定的成果。

3 小结及展望

尽管行为干预可能比药物干预的副作用少，但目前许多可用的治疗方法都需要专业技能，而且在存在中风相关认知障碍的情况下，实施起来颇具挑战性。在具体的干预方案中具体的干预方式、方法、时间可能还需要因人而异。就目前的数据来看，行为干预还不足以被指南或共识用来指导治疗或预防PCSI，还需要开展必要的研究以加强证据基础，以便为PSCI患者提供有效的干预措施。笔者相信在不久的将来行为处方将会逐渐应用于医学的多处领域，并会取得不小的成就。