近年来，长骨末端肿瘤发病率逐渐上升，临床上患者数量也在不断增加，其中股骨末端病变在骨肿瘤患者中的发病率较高，股骨末端病变包括股骨近端及远端的原发肿瘤、骨瘤样病变以及骨转移性肿瘤等，其中以骨的良性肿瘤居多，骨恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤等较多见。本文对我院近期诊疗的62例股骨末端病变进行回顾性分析，总结其手术治疗方法，寻求有效解决途径。

选择2017年12月-2018年12月在安徽医科大学第一附属骨科诊治的62例股骨末端骨肿瘤患者，男40例，女22例。其中股骨近端病变患者38例，股骨远端病变24例。股骨近端肿瘤多长于股骨头、股骨颈、粗隆区等部位或累及多个部位；股骨远端肿瘤多长于股骨内外侧髁及髁上等部位。良性病变46例，根据病理类型分为：骨软骨瘤9例、骨囊肿7例、骨纤维结构不良8例、骨巨细胞瘤13例、韧带样纤维瘤6例、骨样骨瘤2例、朗格汉斯组织细胞增生症(LCH)1例；恶性肿瘤16例，包括骨肉瘤5例、软骨肉瘤4例及转移瘤7例。按照骨肿瘤Enneking外科分期：良性病变为Ⅰ、Ⅱ期。恶性肿瘤4例处于Ⅰ期，7例处于Ⅱ期，5例处于Ⅲ期。62例患者中18例合并病理性骨折入院。

良性病变和1例低度恶性软骨肉瘤采用刮除植骨内固定术。良性侵袭性和恶性肿瘤中：2例骨巨细胞瘤术后复发行瘤段切除关节假体置换术。3例骨质破坏范围较大的行瘤段切除带血管腓骨复合大段异体骨移植内固定术，2例骨肉瘤、2例软骨肉瘤及2例单发的骨转移瘤采取瘤段切除肿瘤髋/膝关节假体置换术，另有1例复发骨肉瘤行髋关节离断术，其余骨转移瘤行肿瘤姑息性刮除骨水泥填充内固定术。术后根据国际保肢学会ISOLS (international society of limb salvage)功能评分评估下肢功能。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。

62例患者均接受随访，随访6~18个月。

46例良性病变患者获得较好的功能恢复。其中1例局部复发韧带样纤维瘤及1例骨囊肿再次行病变扩大刮除植骨术，2例术后复发骨巨细胞瘤行瘤段切除关节假体置换术，2例术后骨折再次手术；恶性肿瘤中1例转移瘤死于原发癌，1例复发骨肉瘤行髋关节离断术，5例骨肉瘤、4例软骨肉瘤均在随访期间无瘤存活，6例骨转移瘤术后得到满意功能恢复及疼痛减轻。见表 1。

表 1

表 1 62例股骨末端良恶性肿瘤手术方式分析 病变性质 手术方式 例数 备注 良性 单纯病灶刮除植骨固定 12 骨软骨瘤6例、骨囊肿2例、骨纤维结构不良2例、韧带样纤维瘤2例。 病灶刮除植骨内固定 21 骨软骨瘤3例、骨囊肿5例、骨纤维结构不良6例、韧带样纤维瘤4例、骨样骨瘤2例、LCH1例 良性/侵袭性 病灶刮除骨水泥填充内固定 6 瘤段切除关节假体置换术 2 瘤段切除带血管腓骨复合大段异体骨移植内固定术 3 骨巨细胞瘤13例 病灶刮除植骨/骨水泥填充内固定(三明治) 2 恶性 瘤段切除关节假体置换术 6 骨肉瘤2例、软骨肉瘤2例、转移瘤2例 瘤段切除带血管腓骨复合大段异体骨移植内固定术 3 骨肉瘤2例、软骨肉瘤1例 刮除植骨/骨水泥填充内固定 6 Ⅰ级软骨肉瘤1例、转移瘤5例， 髋关节离断 1 复发骨肉瘤1例

表 1 62例股骨末端良恶性肿瘤手术方式分析

股骨末端良恶性病变均可通过手术治疗获得满意的关节功能。股骨良恶性病变经手术治疗后的关节功能差异无统计学差异。见表 2。

表 2

表 2 股骨末端良恶性病变术后ISOLS功能评分比较 n ISOLS功能评分 良性病变 46 24.73±6.58 恶性病变 16 19.81±5.40 t 1.28 P 0.82

表 2 股骨末端良恶性病变术后ISOLS功能评分比较

1) 29岁男性，已行“左股骨近端肿瘤穿刺活检术”，诊断为骨巨细胞瘤。在我院行病灶刮除灭活骨水泥填充内固定术，由于肿瘤累及臀中肌止点处，为了尽可能恢复患者术后髋关节功能，遂行臀中肌止点重建术。术后ISOLS评分25分(图 1)。2)68岁男性，“左大腿下段疼痛3月”入院。术前活检考虑骨恶性肿瘤，行瘤段切除定制假体置换术，术后病理为骨肉瘤，术后髋膝关节功能良好，ISOLS评分21分。见图 2。

图 1

图 1 病例1骨巨细胞瘤患者临床资料 X线示左股骨近端顶点处骨肿瘤；B左股骨近端顶点处骨病变MRI影像；C股骨颈空心钉内固定+骨水泥填充；D异体肌腱编织臀中肌和股外侧肌，铆钉固定于大粗隆下; E术后X线片。

图 2

图 2 病例2骨肉瘤患者临床资料 A左股骨远端X线片示骨质破坏；B左股骨远端病变MRI影像；C术后X线片

股骨末端无症状、范围小的良性病变需定期复查，如病变出现疼痛、影响活动、进行性增大或累及骨质较大存在病理性骨折风险时，须手术治疗^[1]。股骨良性肿瘤主要行病灶刮除灭活植骨术，若刮除范围较大或累及关节面等病变需增加内固定，减少术后骨折风险。在收集的33例良性非侵袭性病变中，采用此术式。但为了切除足够的肿瘤边缘，不可避免的需要损伤或切除部分软组织、肌肉或韧带的止点，这些对患者的功能会造成很大的影响，因此韧带、肌腱及其止点的重建在骨肿瘤手术中尤为重要^[2]。良好的手术及重建能使患者尽快康复并能获得良好的功能恢复^[3]。

良性侵袭性肿瘤：骨巨细胞瘤(giant cell tumor, GCT)，建议对于EnnekingⅠ、Ⅱ期或CampanacciⅠ、Ⅱ期的股骨骨巨细胞瘤实行病灶内刮除术，对于EnnekingⅢ期或CampanacciⅢ期的股骨骨巨细胞瘤可行广泛切除手术^[4]，并根据分期选择行刮除灭活植骨或骨水泥填充、瘤段切除大块异体骨移植或肿瘤关节假体置换术^[5]。收集的13例骨巨细胞瘤患者中，2例骨巨细胞瘤术后复发行瘤段切除定制假体置换术，3例骨质破坏范围较大的行瘤段切除带血管腓骨复合大段异体骨移植内固定术，8例骨巨细胞瘤行病变刮除植骨/骨水泥填充钢板内固定术。病灶刮除植骨/骨水泥填充为使用最多的术式，术中配合高速磨钻清除病灶可以有效地降低GCT的复发率^[6]。甲基丙烯酸酯(骨水泥)常作为骨填充物较植骨复发率低^[7]，其聚合时产生的热量和单体的毒性可用于辅助杀灭肿瘤^[8]。对于骨质破坏较大或侵犯髋膝关节的侵袭性或复发性GCT，手术以瘤段切除为主。可根据肿瘤的侵袭性及具体部位选择骨移植、骨水泥或人工假体置换。如肿瘤临近股骨远端关节软骨的，笔者选择先行软骨面下植骨再行骨水泥填充的“三明治”术式，降低关节面软骨退化周期，提升术后膝关节功能。

股骨恶性肿瘤较良性肿瘤少见，股骨原发恶性肿瘤以青少年多见，转移性骨肿瘤及血液系统恶性肿瘤以中、老年人多见。原发恶性肿瘤多以肿瘤定制假体置换，或行髋关节离断术为主；转移性肿瘤视情况行肿瘤刮除射频消融合并骨水泥钢板内固定术以减少病区疼痛，防止病理性骨折或行假体置换术。近些年来由于化疗、放疗及重建外科的发展, 改变了对恶性骨肿瘤以截肢为主的治疗方法，多以保肢为主，行大范围肿瘤切除合并大段异体骨移植或髋关节假体置换术^[9]。若肿瘤巨大且与周围软组织分界不清或有神经血管穿出者，可慎重考虑行髋关节离断术^[10]。射频消融作为新的治疗骨与软组织恶性肿瘤的手段越来越多地被临床医生运用，它能使组织凝固减少术中出血，还能减少患者术后疼痛。随着新辅助化疗的出现，化疗后肿瘤细胞坏死率大于90%的患者, 5年生存率可达80%~90%^[11]。经术前化疗并对患者及肿瘤进行全面评估后的“术前化疗+手术+术后化疗”的治疗模式已成为骨肉瘤治疗的标准方案。

随着新的综合治疗方法和理念的逐步推广，股骨肿瘤的术后功能恢复及恶性肿瘤的生存率将有更显著的提高。然而笔者认为目前存在最大的问题是患者的长期随访及社区的康复指导，这也是循证医学及社区医疗所关注的问题。未来只有把手术技术、术后康复及长期随访结合起来才能更好地提升骨肿瘤的医治水平、改善患者的功能恢复及预后。