产前筛查是预防控制出生缺陷发生最有效的手段。血清学筛查作为产前筛查中高效便捷的一种方法^[1]，是在孕中期(15~19⁺⁶周)测定血清标志物甲胎蛋白(AFP)、游离β-人绒毛膜促性腺激素(freeβ-HCG)和游离雌三醇(uE3)的浓度，结合孕妇年龄、体重等资料，运用风险统计软件进行评估，目前这种检测方法因其优良的成本效益在全世界广泛运用。该方法用于唐氏综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及开放性神经管缺陷等多种疾病的筛查，筛查高风险的孕妇采取相应的羊膜穿刺、羊水细胞染色体分析、基因芯片等产前筛查手段进一步进行确诊，这也是国内产前筛查工作的主要组成部分。孕中期孕妇血清学筛查的灵敏度和特异性取决于中位数库的建立，通过与分析软件内嵌的高加索人群中位数进行对比计算出MOM值进行风险评估^[2]。MOM值在新规定标准中涉及了时间段、胎龄、孕妇体重、种族亚群等指标^[3]，国内很多筛查中心进行研究统计的结果表明，内嵌中位数与本地中位数之间存在偏差，且对筛查结果阳性造成影响^[4-12]。建立本地区的中位数库对于提高疾病检出率、降低假阳性率十分重要。

选取2014年1月至2016年12月期间在济宁市2个市辖区、7个县、2个县级市的48个采血点进行产前筛查的孕中期正常孕妇154424例，采集血清样本。

采用AutoDELFIA1235全自动时间分辨免疫荧光仪进行样品的检测，试剂选用Perkin Elner的AFP/ freeβ-HCG双标试剂及uE3试剂。质控品：杭州宝荣科技公司提供的质控品批号20131101、20131102、20131103、20141001、20141002、20141003、20151101、20151102、20151103。

孕中期孕妇年龄＜35岁，孕周15~19⁺⁶周，月经规则(28~32d)且能提供准确的末次月经时间的孕妇按照末次月经时间计算孕周，月经不规则或不能提供准确的末次月经时间的孕妇采用近期(2周内)B超双顶径长度估算孕周。对参与产前筛查的孕妇进行正常体检，同时在产前筛查申请单上填写孕妇的体重、既往妊娠史、既往病史等相关信息并签署产前筛查知情同意书。采用静脉穿刺术采集孕妇静脉血，分离血清送检，采用时间荧光分辨法测定标本AFP、freeβ-HCG、uE3浓度。

标本相关信息资料与标本浓度导入风险软件Lifecycle4.0 Rev.4，运用常规定期推算的方法计算中位数进行风险评估，将风险值导入产前筛查信息平台。所有数据运用SPSS19.0进行分析。

AFP、freeβ-HCG、uE3最高CV分别为1.59%、2.36%、4.77%，表明3年内室内质控良好。见表 1。

表 1

表 1 2014—2016年室内质控的均值和CV值 标志物批号 AFP freeβ-HCG uE3 均值 靶值 CV/% 均值 靶值 CV/% 均值 靶值 CV/% 20131101 5.913 5.878 1.59 5.473 5.347 2.29 3.676 3.679 4.47 20131102 42.066 42.248 1.22 26.824 26.853 1.78 11.249 11.117 4.46 20131103 98.396 98.937 1.53 65.313 65.221 1.99 29.409 28.671 3.82 20141001 5.972 5.858 1.57 5.421 5.383 2.18 3.472 3.659 4.40 20141002 42.442 41.874 1.49 27.280 27.004 1.83 11.585 11.221 4.77 20141003 99.965 98.354 1.57 66.391 65.393 2.04 29.916 28.943 3.43 20151101 6.129 6.041 1.51 5.586 5.561 2.36 3.365 3.508 4.46 20151102 42.832 42.673 0.79 27.425 27.728 2.09 11.011 11.218 3.48 20151103 99.686 100.320 0.63 67.299 67.402 2.13 28.971 28.666 3.49 注：AFP、freeβ-HCG、uE3的TEa都为10%

表 1 2014—2016年室内质控的均值和CV值

AFP中位数3年间存在统计学差异(H=623.21, P < 0.01)，2014年与2015年差异无统计学意义，均高于2016年AFP(P < 0.01)；freeβ-HCG中位数通过观察2014年与2015年略高于2016年，统计分析差异无统计学意义(H=1.45, P=0.40)；uE3中位数3年内差异无统计学意义(H=1.827, P=0.21)。见表 2。

表 2

表 2 2014—2016年检测血清标志物AFP、freeβ-HCG、uE3中位数比较 孕周 (周) 2014年 2015年 2016年 n AFP freeβ-HCG uE3 n AFP freeβ-HCG uE3 n AFP freeβ-HCG uE3 15 4676 29.63 18.75 3.40 3783 29.34 18.83 3.39 4669 28.70 17.87 3.43 16 15192 33.59 14.61 4.52 13492 33.13 14.35 4.50 18131 32.44 14.09 4.51 17 17798 38.34 11.53 5.82 15471 37.81 11.47 5.75 18235 36.89 11.27 5.73 18 11525 44.05 9.53 7.24 9172 43.61 9.61 7.10 9446 42.20 9.42 7.05 19 5513 50.95 8.59 8.72 3855 50.83 8.44 8.47 3454 48.55 8.53 8.39

表 2 2014—2016年检测血清标志物AFP、freeβ-HCG、uE3中位数比较

受检孕期范围内，AFP中位数与内嵌中位数偏差相对其他指标较小，偏差-3.94%~3.17%，freeβ-HCG中位数与内嵌中位数相比，偏差-5.04%~8.47%，uE3中位数与内嵌中位数相较，偏差相差最大且都为正向偏差，偏差范围在11.57%~19.51%。通过观察各指标中位数与软件内嵌中位数对比情况，随着孕周的增大，AFP、freeβ-HCG偏差情况由正向偏差逐渐降低为负偏差，uE3中位数相比较也是逐渐呈降低趋势。见表 3。

表 3

表 3 2014—2016年AFP、freeβ-HCG、uE3中位数与软件内嵌中位数比较 孕周 内嵌 AFP AFP偏差/% 内嵌 freeβ -HCG freeβ-HCG偏差/% 内嵌 uE3 uE3偏差/% 2014 2015 2016 2014 2015 2016 2014 2015 2016 15 28.72 3.17 2.16 -0.07 17.36 8.01 8.47 2.94 2.87 18.47 18.12 19.51 16 33.08 1.54 0.15 -1.93 13.88 5.26 3.39 1.51 3.82 18.32 17.80 18.06 17 38.10 0.63 -0.76 -3.18 11.52 0.09 -0.43 -2.17 4.93 18.05 16.63 16.23 18 43.88 0.39 -0.62 -3.83 9.92 -3.93 -3.13 -5.04 6.18 17.15 14.89 14.08 19 50.54 0.81 0.57 -3.94 8.77 -2.05 -3.76 -2.74 7.52 15.96 12.63 11.57

表 3 2014—2016年AFP、freeβ-HCG、uE3中位数与软件内嵌中位数比较

分别以内嵌中位数、上一年中位数以及当年中位数作为评估筛查阳性率，后两者为本地中位数，其筛查阳性率均高于内嵌中位数所得结果，且本地中位数计算阳性率4.48%~4.72%，稳定性较好。2014—2016年同一年3种筛查所得结果存在统计学差异。见表 4。

表 4

表 4 2014—2016年以不同中位数计算筛查出生阳性率比较(n/%) 时间 筛查 人数 (n) 内嵌中位数 上一年中位数 当年中位数 χ2 阳性 数 阳性率 阳性 数 阳性率 阳性 数 阳性率 2014年 54704 2104 3.85 2572 4.70 2551 4.66 60.69* 2015年 45773 1757 3.84 2119 4.63 2049 4.48 39.02* 2016年 53935 2079 3.85 2546 4.72 2503 4.64 58.66* 注：*P < 0.01

表 4 2014—2016年以不同中位数计算筛查出生阳性率比较(n/%)

产前筛查是降低出生缺陷的有效方法，在孕中期进行孕妇血清标志物AFP、freeβ-HCG、uE3的筛查, 该方法与无创产前基因检测、羊水穿刺等其他筛查技术相比具有经济、方便的优点，孕妇易于接受，能够在大范围普及筛查高风险人群^[13]。根据国家卫健委2018年《关于印发全国出生缺陷综合防治方案的通知》我国计划到2022年产前筛查率达到70%，因此进一步提高产前筛查诊断的灵敏度和特异度十分重要。产前筛查中通过筛查指标与孕龄相关的中位数数值将指标检测浓度值转化为MOM值，以消除孕周对指标浓度的影响。lifecycle4.0 Rev.4软件内嵌的高加索人种中位数会在检出效率上带来一定的偏差，因此国内多家产筛机构已陆续着手进行中位数的本地化研究工作^[4-12]。

本文对济宁地区2014—2016年154424例孕中期孕妇血清标志物筛查，通过标准化的实验流程分析2014年至2016年质控情况，AFP、freeβ-HCG和uE3 CV分别小于1.59%、2.36%与4.77%，表明在实验环节的试剂准备、温度控制等方面有良好的质控。在室内质控良好前提下，对比中位数的分析统计才能更加符合本地人群的中位数，具备更佳的区域代表性。

对比济宁本地区中位数和软件内嵌中位数可看出本地中位数在不同的年份是有波动的，且随着孕周的不同需要进行调整。本地中位数与软件内嵌高加索人群中位数进行比较存在偏差，特别是uE3指标可以看出因人种差异，偏差较大。国内多项孕中期血清学筛查构建本地区中位数库的研究中，AFP、freeβ-HCG、uE3存在不同程度偏差，其中AFP、freeβ-HCG经对比有高于或低于内嵌中位数，多数研究中uE3中位数指标要高于内嵌中位数^[8-11]，建议按照地区性人群中位数特别是uE3指标的中位数对风险计算方程进行调整，以降低出生缺陷漏筛风险，对筛查效率的提升具有积极的作用。在分别以内嵌中位数、上一年中位数、当年中位数进入分析软件计算，对所得的阳性筛查结果进行统计学分析，发现三者之间存在统计学差异。通过观察无论哪种方法以本地区统计的中位数相比软件内嵌中位数进行的筛查阳性率都会有所提高，因此在今后的产前筛查中可以使用本地中位数库进行筛查。经血清学筛查高风险将由各采血点打印报告并通知孕妇取结果、进行遗传咨询或采取进一步检查明确诊断。由于此过程中存在的病人转院或放弃检查等失访情况，会对最终的出生缺陷发病率情况带来偏倚，无法得到精确的以本地中位数库为指标进行的血清学筛查方法的特异度和灵敏度，是此次中位数库建立的缺陷。

在日常实验工作中，在对软件内嵌中位数进行本地化校正时还应注意其他因素对筛查结果的影响。如freeβ-HCG对于温度升高情况较为敏感，尤其夏季，如温度质控不佳，将导致检测值偏高，造成MOM值的偏移^[12]。因此，需要对各级采血单位强调采血环节，对样本物流环节强化冷链物流，对实验室环节重视样本检测前的低温冷藏，以此强化筛查流程中的温度质量控制，确保freeβ-HCG中位数统计分析的本地化准确性不受到部分偏差较大数据的影响。实验仪器的老化同样会对中位数的检测造成误差，可以结合上一年度及当年中位数分析分析室内质控的均值和偏差情况，降低实验误差给风险预测带来的影响。

我们在建立本地化中位数过程中，在数据统计分析此基础上，还应对所得方程进行一定的验证和推算，准确评估中位数调整包括检出率、假阳性率在内的筛查效率的影响。对于因人种差异而造成的中位数显著差异的情况，在排查实验误差的前提下，可通过修改中位数进行人群的校正。对于胎龄、体重等其他因素的校正，以及准确得到真阳性率，需要在今后的研究中进一步探索。