2. 济宁医学院公共卫生学院, 济宁 272013
2. School of Public Health of Jining Medical University, Jining 272013, China
近年来,由于老龄化日趋严重,心脏瓣膜病患病率呈上升趋势。在美国心脏瓣膜手术大约占心血管外科手术20%[1],2010年全球施行心脏瓣膜手术约40万例,我国心脏瓣膜手术也以每年10%~15%速度递增[2]。但随着手术患者数量不断增加,其术后临床结局的相关因素也随之呈现多样化特点。本文通过分析心脏瓣膜病术后临床结局的相关因素,为加强患者健康有效的术后护理,提高临床治疗技术和患者生命质量提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料选自济宁医学院附属济宁市第一人民医院2016年1月至2017年1月由心脏彩色超声确诊为心脏瓣膜病患者207例。男127例,占61.4%,女80例,占38.6%,年龄18~81岁,平均年龄(61.7±9.7)岁;病程1个月~40年,平均(40.5±70.9)个月;高血压病史86例,占41.5%;糖尿病病史34例,占15%;风湿性心脏瓣膜病34例,占16.4%;感染性心内膜炎2例,占1%;先天性心脏瓣膜病2例,占2%。见表 1和表 2。
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表 1 207例心脏瓣膜病患者基本情况 |
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表 2 207例心脏瓣膜病患者基本情况(n,x±s) |
采用自行设计的病例资料收集表,收集患者的临床资料进行统计分析。
1.2.1 研究内容包括性别、年龄等基本情况,术前疾病高血压病史、糖尿病病史以及吸烟、饮酒不良习惯和病程与住院天数等一般情况,以及病因、心功能分级、射血分数、死亡、并发症等。
1.2.2 资料整理仔细阅读资料,检查资料的完整性和准确性,纠正错误数据。
1.2.3 质量控制筛选数据时,严格按照医院电子病历历史查询路径,确保数据的完整性;严格做好数据复核工作,并选择正确的统计分析方法。
1.2.4 手术方法连接心电血压监护,局麻,Seldinger法穿刺右侧桡动脉,植入6F鞘管,用多功造能影导管多体位下造影,即行冠状动脉造影;需手术患者在全麻低温体外循环下,采用胸部正中切口,常规建立体外循环,术中灌入心肌保护液,密切监测动脉血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压、体温,呼吸机辅助呼吸[3]。
1.3 统计学方法运用SPSS18.0统计软件对收集的有效数据进行统计分析处理,计量资料用x±s表示。对临床资料采用统计描述,以统计描述中对因变量有意义的因素作为自变量,进行多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 术后死亡与并发症情况术后住院死亡10例,死亡率4.8%,并发症127例,发生率61.4%,其中心律失常72例(34.8%),心房颤动55例(26.6%),胸腔积液30例(14.5%),心包积液9例(4.3%),肺动脉高压30例(14.5%), 肝功能不全33例(15.9%),肾功能不全19例(9.2%)。见表 3。
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表 3 207例患者术后临床结局情况 |
对临床结局相关因素进行单因素logistic回归分析,术后住院死亡相关因素有:年龄>45岁,感染性心内膜炎,二尖瓣伴有肺动脉瓣病变,心肌梗死,心力衰竭,心功能(NYHA)Ⅲ级和Ⅳ级(P<0.05),见表 4。
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表 4 心脏瓣膜病患者术后住院死亡单因素logistic回归分析 |
将住院死亡作为因变量,以单因素分析中有意义的感染性心内膜炎、心肌梗死、年龄>45岁、二尖瓣伴有肺动脉瓣病变、心功能(NYHA)Ⅲ级和Ⅳ级等因素为自变量进行多因素logistic回归分析,住院死亡的相关因素(OR及其95%CI)有:年龄>45岁(14.412, 1.992~104.276),二尖瓣合并肺动脉瓣异常(34.953,2.236~546.260),心功能分级(NYHA)Ⅲ级和Ⅳ级(22.204,1.686~292.511),心肌梗死(6.981,1.428~34.129)。见表 5。
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表 5 心脏瓣膜病患者术后住院死亡多因素logistic回归分析 |
经logistic单因素回归分析,术后室性心律失常的相关因素有:风湿性心脏瓣膜病,舒张末左室内径(LVEDD)>50mm,双瓣膜置换术。见表 6。将术后室性心律失常作为因变量,以单因素分析中有意义的因素为自变量进行logistic多因素回归分析,结果显示(OR及其95%CI):LVEDD>50mm(1.943,1.014~3, 726),同期行三尖瓣成形术(3.882,1.912~7.881)是术后室性心律失常的相关因素。见表 7。
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表 6 心脏瓣膜病患者术后室性心律失常单因素logistic分析 |
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表 7 心脏瓣膜病患者术后室性心律失常多因素logistic分析 |
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表 8 赋值表 |
心脏瓣膜病是指心脏瓣膜因风湿热、黏性变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变,从而造成心脏功能异常,心脏功能衰竭。最常见是二尖瓣病变和主动脉瓣病变[3]。成人心脏瓣膜病外科治疗方法主要是人工心脏瓣膜置换手术,但其术后临床疗效不稳定。尤其对于瓣膜病变严重的患者,术后早期死亡率和并发症发生率较高,预后效果较差。有研究表明国内术后早期住院死亡率大约为5%,国外约5%~10%,多种临床因素会影响术后临床结局[4-6]。本次研究通过分析术后临床结局的相关因素,明确心脏瓣膜病术后的危险因素,为患者加强健康有效的术后护理,提高临床治疗技术和患者生命质量提供理论依据。
本结果显示心瓣膜置换术后死亡危险因素有:年龄>45岁,心功能分级(NYHA)Ⅲ级和Ⅳ级,心肌梗死,二尖瓣合并肺主动脉瓣病变,与相关报道[6-8]结果基本一致。由此,为降低术后死亡率,术前应给予患者强心、利尿、营养心肌等治疗,及时改善心功能,加强心肌保护[9-10]。此外,对感染性心内膜炎患者,术前使用抗生素之前行痰培养和血培养,明确病原菌及敏感抗生素,并应用敏感抗生素控制感染。术前纠正贫血、低蛋白血症,保障营养供给,营养心肌,对改善心功能,提高术后生存率也有重要意义[11]。
另外,本文对心脏瓣膜病患者术后常见并发症室性心律失常分析发现:LVEDD>50mm,同期行三尖瓣成形术是术后室性心律失常的危险因素。维持正常的酸碱平衡,及时纠正电解质紊乱,并补充适量钾和镁,是预防术后发生室性心律失常的主要措施,对瓣膜置换术后疗效有重要的临床意义[12-13]。
综上所述,年龄的增加,心功能降低,术后并发症影响心瓣膜患者置换术后康复。因此,应加强心瓣膜病患者术前保护和术后护理,提高手术疗效与生存质量。
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