临床资料显示，心脏瓣膜病合并中度冠脉病变的发病率呈逐年增长趋势。瓣膜病引起心脏扩大，心肌重塑，心脏储备功能降低^[1]，合并中度冠脉病变则会加重心肌缺血缺氧^[2]，加剧心肌损害，导致病情恶化。心脏瓣膜病与中度冠脉病变并存，且均具有手术适应证，需同期外科手术或杂交手术，已是业界共识。特别是心脏瓣膜病合并中度冠脉病变患者，如果不同期处理严重冠状动脉病变可能造成不良后果。但是对于合并中度冠脉病变的心脏瓣膜病患者，是否需同期手术尚存在争议。同期手术操作步骤复杂，心肌损伤重，并发症发生率高，我们应用HTK液心肌灌注和改良超滤加强心肌保护，改善心肺功能，以降低手术并发症发生率。

本文回顾性分析同期行心脏瓣膜手术与冠状动脉旁路移植术治疗合并中度冠脉病变的心脏瓣膜病患者的临床资料。现总结如下。

选取2013年1月-2017年3月于济宁医学院附属济宁市第一人民医院心脏外科手术治疗的心脏瓣膜病合并中度冠脉病变患者，依据随机原则将其分为同期组(78人)和对照组(78人)。纳入标准:1)心脏瓣膜病外科手术适应证；2)冠脉造影提示，冠脉主干及其分支中度冠脉病变，狭窄＞50%；同期组患者同期实施心脏瓣膜手术、冠状动脉旁路移植术，对照组患者仅实施心脏瓣膜手术。两组患者一般临床资料均无差异，具有可比性。见表 1。

表 1

表 1 两组患者一般临床资料比较(x±s)   项目 同期组 对照组 t/χ2 P 年龄 55.21± 7.96 53.68± 8.16 1.05 0.83 男/女 43/35 40/38 0.23 0.63 吸烟 29 28 0.03 0.87 高血压 46 43 0.24 0.63 肥胖 22 20 0.13 0.72 糖尿病 25 23 0.12 0.73 高血脂 29 28 0.03 0.87 脑血管疾病 19 21 0.13 0.71 心功能     Ⅲ级     Ⅳ级 47 18 49 19 0.51 0.48 肺动脉高压 18 16 0.15 0.70 心脏瓣膜病 53 51 0.12 0.73 二尖瓣病变 24 22 主动脉瓣病变 15 16 二尖瓣及主动脉瓣病变 14 13 瓣膜病合并中度冠脉病变 LAD/LCX/PDA 6 6 0.09 0.76     中段病变(50%) 1/1/1 1/1/1     中远段病变(50%) 1/1/1 1/1/1 LAD+LCX 5 7 0.09 0.76     中段病变(50%) 3 4     中远段病变(50%) 2 3 LAD+PDA 7 7 0.08 0.78     中段病变(50%) 4 3     中远段病变(50%) 3 4 LCX+PDA 3 4 0.15 0.70     中段病变(50%) 1 2     中远段病变(50%) 2 2 LAD+LCX+PDA 4 3 0.15 0.70     中段病变(50%) 1 2     中远段病变(50%) 3 1 左心房直径/mm 51.59±6.89 53.98±7.11 1.06 0.78 左心室舒张末容积/ml 55.53±7.31 56.48±6.98 1.10 0.69 左室射血分数 46.58±4.39 47.76±5.01 1.30 0.25

表 1 两组患者一般临床资料比较(x±s)

同期组手术：诱导全身麻醉后，病人仰卧位，背部垫高，一般经口气管插管维持呼吸，游离左侧乳内动脉、大隐静脉作为备用桥血管，通过动静脉插管常规建立体外循环，灌注HTK心脏停跳液，先行大隐静脉桥与病变冠脉血管远段吻合，再行心脏瓣膜手术，心脏复跳后，行升主动脉壁-桥血管近端端侧吻合。主动脉瓣联合二尖瓣手术时，先行二尖瓣手术，再行主动脉瓣手术，术中根据三尖瓣反流程度决定是否实施三尖瓣成形术，以保证手术顺利完成。对照组手术:仅行心脏瓣膜手术。通过动静脉插管常规建立体外循环，灌注HTK心脏停跳液，然后进行二尖瓣或主动脉瓣手术，当同时存在主动脉瓣及二尖瓣病变手术时，先行二尖瓣手术，再行主动脉瓣手术。术中根据三尖瓣反流程度决定是否实施三尖瓣成形术，以保证手术顺利完成。两组患者均采用HTK液以20~25ml/kg持续灌注8min；在CPB结束后采用以10~20ml/kg左右改良超滤，持续15min。

记录两组患者体外循环转机时间、主动脉阻断时间、呼吸机插管时间、心外科ICU监护时间和术后普通病房住院时间。

记录术后6个月心胸比、BNP、左心房内径、左室射血分数变化。

记录术后12个月内主要心血管不良事件包括急性心力衰竭、阵发性房颤、出血、再发急性心肌梗死、新发恶性心律失常等。

采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。

同期组体外循环转机时间，主动脉阻断时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；同期组术后ICU监护时间和术后普通病房时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表 2

表 2 两组患者手术及住院情况比较(x±s) 组别 n 体外循环转机时间/min 主时间动脉阻断/min 呼吸机插管时间/h 心外科ICU监护时间/d 术后普通病房住院时间/d 同期组 78 141.45±11.10 86.29±8.98 46.36±9.16 3.47±0.56 5.36±1.14 对照组 78 104.57±7.28 66.28±7.17 59.16±11.05 4.76±0.80 6.55±1.47 t 22.01 15.47 7.88 11.67 5.65 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表 2 两组患者手术及住院情况比较(x±s)

患者术后6个月心功能指标(心胸比例、BNP、左心房内径、左室射血分数)：同期组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

表 3

表 3 两组患者术后6个月心功能指标比较(x±s) 组别 n 心胸比 左心室舒张末容积/ml BNP/μg·ml-1 左室射血分数/% 同期组 78 0.57±0.07 53.59±6.17 144.78±11.40 55.29±5.91 对照组 78 0.64±0.08 58.97±6.58 170.24±9.76 49.99±4.79 t 5.82 5.27 14.98 3.83 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表 3 两组患者术后6个月心功能指标比较(x±s)

12月内主要心血管不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 4。

表 4

表 4 两组患者术后主要心血管不良事件比较(n) 组别 例数 急性 心衰 心房 颤动 顽固心 肌缺血 急性心 肌梗死 恶性心 律失常 死亡 同期组 78 1 2 1 0 0 0 对照组 78 7 9 7 4 4 4 P 0.03 0.03 0.03 0.012 0.012 0.012

表 4 两组患者术后主要心血管不良事件比较(n)

目前研究表明心脏瓣膜病合并冠心病患者，相对于单纯心脏瓣膜手术，同期实施冠状动脉旁路移植术，患者生存率较高，且明显改善患者心功能受损症状^[3]。对于冠心病合并心脏瓣膜病患者, 不论患者有无心肌缺血的临床症状, 均应首先处理冠脉病变，而且同期实施心脏瓣膜手术可以有效避免二次手术, 减少重复的手术操作，减轻患者的手术创伤、痛苦, 加速患者康复过程^[4]。但是对于合并中度冠脉病变，是否需同期手术尚存在争议。

多数指南推荐对于中度以上狭窄或关闭不全、存在血流动力学异常伴有临床症状的的二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣病变应考虑手术治疗。对于合并中度主动脉瓣狭窄且需行其他心外科手术的患者，5年内可能出现胸痛、晕厥、呼吸困难等症状，如果病变进展风险(如胸痛、晕厥、猝死等)超过5年内重复手术风险时，应考虑行主动脉瓣手术^[6]。对于中度主动脉瓣关闭不全患者，由于主动脉瓣关闭不全进展的可能及中度主动脉瓣关闭不全患者将来主动脉瓣置换的需要，对于原发性主动脉瓣病变患者，考虑实施主动脉瓣手术是合理的^[7]。有研究认为对于中度退行性二尖瓣反流患者，早期外科手术比观察等待有效性显著、安全性突出。对此类患者，早期外科手术，其死亡率是下降的^[8]。有报道称实施二尖瓣成形手术，其左心室收缩末期容积指数，MR容量和血浆B型利钠肽减少量在1年后有显著改善^[9]。二尖瓣狭窄手术时机取决于血流动力学的异常程度而非症状轻重。因二尖瓣患者潜在性危险因素总是存在，而且瓣膜纤维化和钙化导致病情进行性恶化。

比较实用的再血管化定义是对每个有病变冠脉血管主干或近端分支直径在1mm以上，狭窄＞50%以上者均做冠脉搭桥。对于中段及中远段狭窄50%的病变冠脉有2种选择:1)同时行冠脉搭桥，因为其日后存在病变加重的可能；2)不予处理。研究表明对所有有病变进行完全再血管化和部分再血管化病例相比提高了5年存活率^[5]。

对于合并中度冠脉病变的心脏瓣膜手术患者临床上多以病情重，病变复杂，心功能差为特点，加之术中长时间心-肺循环和主动脉阻断，心肌损伤重，手术风险发生率高。有报道单纯瓣膜替换或搭桥在大的心脏中心死亡率约1%，但是同期手术死亡率5%~10%。

体外循环期间良好的灌注技术和心肌保护措施是手术病死率的独立预测因子。本文创新之处在于应用HTK液心肌灌注和改良超滤加强心肌保护，改善心肺功能，以降低手术风险。HTK液是目前一种非常强效的脏器灌注保护液，HTK液不仅可以降低反复灌注引起的冠状动脉内皮损伤，减轻心肌组织损伤；而且单次灌注可以满足心脏安全耐受180min的缺血时限，为术者提供一个没有间断的手术过程，简化操作步骤，节约时间，特别适用于手术时间长的复杂的复合心内直视手术^[10]。除此之外，改良超滤在不延长体外循环时间的情况通过模仿肾小球过滤原理迅速排出体内液体，提升血液浓缩速度，提高HCT水平，达到减少术后血液流失以及库血使用量的目的^[11]。

本文结果发现同期组体外循环转机时间，主动脉阻断时间长于对照组(P＜0.05)；而患者呼吸机插管时间、术后ICU监护时间和术后普通病房时间缩短(P＜0.05)。患者术后6个月心功能指标比较、12月内主要心血管不良事件差异均有统计学意义(P＜0.05)。研究还发现对于合并中度冠脉病变的心脏瓣膜手术患者，心脏瓣膜病多以风湿性、退行性瓣膜病为主，且患者冠脉病变多呈现为单支或两支病变，此类患者同期行冠脉搭桥术，患者术后顽固心肌缺血、急性心肌梗死、恶性心律失常较非同期冠状动脉旁路移植术发生率低。对于中度冠脉病变的心脏瓣膜手术患者，同期手术虽然增加了体外循环转机时间，主动脉阻断时间，但同期手术更加有利于病人的术后住院康复过程，而且可以明显提高对此类患者早期生活质量。

综上所述，对于中度冠脉病变的心脏瓣膜手术患者，同期行心脏瓣膜术与冠状动脉旁路移植术，可行性强，临床疗效值得肯定。