神经上皮细胞肿瘤是最常见的神经系统肿瘤，其包括两大类：一类由神经系统的间质细胞(即胶质细胞)形成，称为脑胶质瘤(Glioma cerebri, GC)，而“脑胶质瘤”的概念由Nevin于1938年首次提出; 另一类由神经系统的实质细胞(即神经元)形成。GC是最常见的神经上皮细胞肿瘤类型，具有神经胶质细胞弥漫性增生^[1]。陆建勋等^[2]研究显示胶质瘤中最多的是星形胶质细胞瘤。近年来大量的研究显示，无论是胶质瘤组织或胶质瘤细胞系中，均存在少量的胶质瘤干细胞(Glioma Stem Cell, GSC)^[3]。GSC的生物学特性不同于普通胶质瘤细胞，GSC被认为是胶质瘤发生发展与维持的基础，与肿瘤的复发、转移和对药物治疗抵抗有关^[4]。许蓓等^[5]发现GC组织中有肿瘤干细胞，为进一步研究GC的细胞生物学和分子生物学特征提供新途径。

1 GC发病机制

胶质瘤的病因尚不明确，目前已确定的两个相关危险因素：1)暴露在高剂量电离辐射中；2)罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。对于高剂量电离辐射，可以加大防护力度，避免客观人为地暴露在辐射中，减少胶质瘤的发病率；对于基因突变遗传，可以运用检测基因手段，减少高外显率基因突变胶质瘤的携带者，从而减少胶质瘤的发病率。

1.1 增殖/凋亡通路及基因学说

国内外诸多相关肿瘤细胞来源的理论，肿瘤细胞增殖/凋亡理论为其中代表之一。对于Livin基因与肿瘤细胞增殖/凋亡亦是国内外相关研究的热点之一，这些研究当中也证实了Livin基因与GC细胞增殖/凋亡存在某种联系^[6]。桂燚等^[7]在siRNA沉默Livin基因对胶质瘤TJ905干细胞多重耐药蛋白1(MRP1)和3(MRP3)表达的影响中，发现Livin基因可能在化疗耐药机制中发挥重要作用。同时其他关于Livin基因的研究也取得了积极的进展，例如研究发现Livin基因的shRNA导入C6胶质瘤细胞后显著地诱导C6细胞发生凋亡；发现Livinβ基因在胶质瘤的发生、发展中起着重要的作用。

1.2 分子遗传学及细胞遗传学学说

分子遗传学及细胞遗传学研究当中，主要认为肿瘤细胞的产生与细胞周期调控通路存在某种联系，细胞通路调控着肿瘤细胞的增殖与凋亡，通过阻断其某种细胞通路，能够有效地杀死肿瘤细胞，从而达到治愈疾病的目的。其中关于p53(p14ARF-MDM2-p53途径)和Rb (p16/p15-CDK4/CDK6－Rb途径)细胞周期通路研究中，发现通过调控这两条细胞通路可以影响肿瘤细胞的增殖与凋亡，阻断上述两条路径能够有效地杀死肿瘤细胞；同时有关cAMP通路的研究也在不断地深入，通过调控cAMP通路能够显著地影响肿瘤细胞的增殖与凋亡^[8-10]。相信随着国内外学者不断地深入研究，与GC发生发展相关的基因和通路将会逐渐被发现。

2 GC的诊断 2.1 临床表现

GC在各个年龄阶段均可发病，中年人居多，其发病率每年为8/10万。主要有4种病理起源类型：星形细胞型、少突胶质瘤型、室管膜细胞型和星形细胞-少突胶质细胞混合型，其中以星形细胞型最多见，约占75%。临床上多数患者起病缓慢隐匿、临床表现复杂多样，早期往往缺乏特征性的临床表现，常以不同程度性格和精神改变为主，同时可伴有偏瘫、共济失调、癫痫、脑干受累、视乳头水肿、头痛等症状出现，例如：大脑半球病变通常有颅压增高症状(头痛、呕吐、视盘水肿三主征)、癫痫及相关脑叶的局灶性症状；此外有新生儿颅内出血、类似于蛛网膜下腔出血等相关病例报道。

2.2 辅助检查

常用影像学检查：1)CT GC病变通常表现为低密度，边界往往显示不清，但恶性胶质瘤伴有出血时或肿瘤钙化时呈特异性高密度。增强扫描时恶性胶质瘤有不同程度强化，低级别胶质瘤通常无或轻度强化。2)MRI平扫GC在T1W为等信号或低信号，T2W为不均匀高信号，恶性程度较高的GC，往往伴有出血、坏死或囊变，瘤周水肿及明显占位。MRI增强：恶性GC呈不规则结节状或花环状强化，低级别GC或GC多无强化或轻微斑片状强化，少数恶性GC可无明显强化，少数低级别GC也可有明显强化。MRI平扫加增强检查不仅可鉴别GC与部分非肿瘤病变，避免一些外科手术治疗，还有助于GC分级、明确侵犯范围，帮助活检区域选择，有利于手术切除和预后评估。MRI检查在GC鉴别诊断及确定肿瘤侵犯方面强于CT。目前相关检查技术发展迅速，其他可供选择的影像学检查：①DWI和DTI②MRS③PWI④BOLD-fMRI⑤PET或SPECT等相关检查。结合病史、临床表现、体格检查，影像学常常作为一种辅助检查，有助于临床上确诊GC。

3 GC治疗方案

国内外对GC的治疗仍在探索阶段，关于疾病的治疗未曾达成共识^[6]；国内外对于GC的传统治疗手段主要包括手术、药物、放射治疗。而随着医疗技术、相关研究及临床试验的持续发展，人们对于GC的认识不断深入，GC患者对于其预后、生活质量要求的提高，各种新的治疗理念和治疗手段的不断出现，不仅对于GC的治疗方法有了更多的选择，对于人类最终能够战胜GC提供了新思路。

3.1 手术疗法

GC病变范围广，即使诸多手术方式也难以达到完全切除病灶。为了明确颅内肿瘤病理及分型，有人建议对多发病灶进行切除并活检，比如立体定向活检术^[11]，切除病灶、明确诊断。也有部分人认为，手术的原则在尽可能保留病灶附近的脑神经及功能，尽可能地切除病灶，达到手术治疗效果。而对于GC晚期的患者，采取手术疗法是姑息疗法的手段之一，只是尽可能地改善患者的临床症状，而对于预后无改观，为临床治疗带来了一定的难题。目前相关研究已证实手术对GC治疗效果有限，但对于明确诊断、改善症状仍是主要手段。

3.2 药物疗法

药物疗法在临床是恶性肿瘤治疗的必不可少的手段, 往往早期化疗疗效比较显著。替莫唑胺(Temozolomide, TMZ)作为临床常规使用的一线药物，能够有效地通过血脑屏障，发挥细胞毒性作用，达到杀死肿瘤细胞的效果^[12-13]。目前研究虽肯定了TMZ的抗肿瘤疗效和低毒副作用，TMZ为胶质母细胞瘤患者提供生存益处，但在低级别胶质瘤患者中的价值尚不清楚^[14-16]。临床上其他化疗药物，例如贝伐单抗，很多情况下需配合用药，单用是无效的，不像TMZ可以单用，常常可以选择贝伐单抗+TMZ，或者是贝伐单抗+其他药。

3.3 放疗疗法

随着放射设备和技术的快速发展，放疗^[17]已成为国内外治疗GC的主要手段之一。图像引导放射治疗及调强适行放射治疗作为国外的主流放疗技术，已取得了减少正常组织损伤的良好效果。而研发的容积弧形调强放射技术是更加精准的个体化放疗手段^[18]。有关研究立体定向放射外(stereotactic radiosurgery, SRS)的学者^[19]，相信在某些此类情况下，伽玛刀手术(Gamma Knife surgery, GKS)对于低级别GC的治疗可能在未来取代显微外科手术，但目前对这种观点必须谨慎调整，直到积累了更多的数据，而随着GKS技术的不断运用，其数据积累达到一定的程度，GKS最终会成为一项治疗低级别胶质瘤的一把利器，并减少对于正常脑组织细胞以及其他细胞的杀伤力。放射治疗技术亦在不断地发展、运用得更加成熟，随着其相关研究不断地深入，并取得一定的进展成果，可以预见到未来放疗技术会更多地运用到临床，更加有效地治疗GC。

3.4 联合疗法

联合疗法鉴于胶质瘤的特性，任何一种疗法^[20]单独使用往往难以控制疾病进展，其中研究发现接受放疗和PCV(丙卡巴肼，洛莫司汀和长春新碱)治疗的患者中位生存时间显著延长，中位无进展生存时间^[21]明显长于单纯放疗患者。对于GC的治疗，应尽早地诊断，必要时可行立体定向活检，然后根据病情及对放化疗的敏感性，进而决定联合疗法。目前高级别GC(Ⅳ级胶质瘤)的标准治疗方案是采取手术切除，术后同步放化疗。但GC患者即使接受包括手术切除、放化疗在内的综合治疗后，其预后仍较差，低级别的GC也没有完全治愈的，而最近研究表明低级别的GC^[19]的分类诊断，对于提高其治疗、生存期及预后有着重要作用。

3.5 靶向和干细胞疗法

基因精准治疗处于萌芽阶段，其治疗手段可能是未来治疗发展的主要趋势之一，而Derikx等^[22]发现21世纪的肿瘤治疗趋势倾向于“靶向和控制”，预示着靶向治疗等相关研究必将为GC的诊疗带来一片新天地。最新有关干细胞(SC)研究治疗GC^[23]中，一些临床前研究已进入Ⅰ期临床试验，预示着使用SC作为载体来递送各种抗肿瘤剂，亦可能成为未来GC患者有价值的治疗选择。

3.6 其他疗法

国内外临床上、实验室等对于胶质瘤的相关研究不胜枚举，新技术新疗法亦不断出现，其中声动力疗法^[24]是一种尚在验证阶段的癌症新疗法, 联合超声波、光敏剂协同作用于癌症细胞, 在体内外的实验中已取得了显著效果。

4 小结

近些年来，颅内肿瘤占神经系统疾病的比例愈来愈高，其中GC所占比例超过一半。低级别GC的患者治疗后仍避免不了复发，而对于高级别GC的患者，前期对于临床工作者以及患者是否治疗，采取何种治疗手段，带来了一定的挑战。即使采取手术+放化疗等手段，后期其预后也不容乐观。这不仅对临床工作者、国内外研究者来讲是一项极大的挑战，而且对于患者及其家属来说亦是一项沉重的负担。但关于胶质瘤研究的脚步没有停歇，在各种治疗新技术和新理念的发展，人们取得了很大的进步，并把这些新技术和理念付诸之行动，例如诊断方面，CT和MRI对于诊断GC有诸多帮助，而近期研究的3D诊断技术，相信随着3D诊断技术的日趋完善，对于GC的诊断能够更加精准和快捷。治疗方面，传统的疗法包括手术、放疗、化疗，其基因疗法、干细胞克隆疗法等新理念的提出、逐渐发展并运用到临床，相信精准疗法未来会成为胶质瘤治疗大主要手段。最重要的是对于GC治疗技术不断进步的同时，不仅为临床及患者提供更多诊疗方法和手段，更需要对GC的病因和发病机制进行更加深入地研究，总结引起GC的各种因素及诱因, 做到早诊断、早治疗，最终减少GC的发病率以及提高GC患者的预后，并及大地改善其生活质量。