CCU(cardiac care unit, CCU)即心脏监护病房,是心内科集中监护和救治心脏重症患者具有封闭性的特殊病房。据估计,约有50%的危重病患者遭受严重焦虑、抑郁症状,而高达2/3的患者在监护室中出现幻觉和妄想等不寻常的经历[1]。国外很多重症监护病房探索采用完全开放式或半开放式探视制度,既可以缓解家属的紧张及焦虑情绪,又可以完全满足患者的心理需求,也被美国急救医学工作组临床实践指南所推荐[2-3]。但这种探视制度会影响监护室正常工作秩序,同时对患者休息及疾病康复均有影响。我国重症监护室的探视制度,大多数是完全杜绝探视或限制式探视模式, 有利于病房的管理,但是很少考虑到患者及家属的心理需求。危重患者家属照护项目[4](Critical Care Family Assistance Program, CCFAP)模式在以患者为中心的基础上,提出了“以患者及家属为中心”的管理理念, 是既有利于危重患者的救治,又能充分发挥家庭及社会支持系统的监护室探视管理制度。本文将探讨CCFAP模式对CCU患者的焦虑和抑郁及其家属满意度的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2017年6月至2018年3月入住我院CCU的重症患者, 纳入标准:入住CCU时间≥2d;年龄18~75岁;意识清醒,有阅读和理解能力,能独立回答焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)的内容,完成量表测试评价工作;患者及家属均能理解参加此研究的利弊,并签署知情同意书。探视家属均为直系亲属,具有初中以上文化程度。排除标准:入住CCU时间≤2d;CCU入住期间死亡者;精神障碍、深度昏迷者;重大医疗纠纷;未签署知情同意书者。符合条件的重症患者共328例,随机分为观察组和对照组,各组均为164例。本方案经医院伦理委员会审核批准实施。两组患者在年龄、性别、原发病病种无统计学差异(P>0.05),具有可比性。见表 1。
采用限制性探视模式,由责任医师和护士负责家属的探视工作。限制家属的看望时间,每日下午16:00定时探视,时间不得超过30min。每位患者允许1名亲属与其进行面对面接触式交流。
1.2.2 观察组采用CCFAP模式[4]:1)成立探视管理小组。由护士长、主管医生、责任护士组成管理小组,明确岗位职责,强化医护人员的专业技能及“以患者及家属为中心”的理念。责任护士介绍监护室管理制度、探视要求、仪器设备,告知患者家属如何与医护人员进行有效沟通。主管医生每天一次或两次查房,并与家属沟通病情变化及治疗方案,了解患者家属的心理需求。2)探视前的准备工作。责任护士确保患者采取舒适体位,无有创侵入性检查及操作,使患者皮肤保持清洁,保证床单元美观整洁,保护患者的隐私。保证各种仪器设备处于正常工作状态。告知患者家属探视必备的物品及医疗花费等。3)探视方法。根据患者病情变化,与家属共同协商探视时间和次数等(尽量每次不少于30min,控制在2h内,每日不少于2次);鼓励家属在护士严密监管下参与患者进食三餐、刷牙、洗脸、翻身、协助大小便等生活照顾。每次探视时,每例患者只允许2名家属进入CCU,婴幼儿、疑似或证实有呼吸道感染的家属禁止探视。由患者的责任护士和主管医师进行引导性探视,首先告知患者家属其自身的重要作用,一言一行会对患者产生的影响,嘱患者家属在探视时注意自己的行为,以免情绪过于激动,多传达积极信息,多关怀、安慰患者,让患者安心治疗,积极应对疾病,战胜病魔。
1.3 观察指标1) SAS及SDS该量表具有较高的信效度[5]。在患者转出CCU当天采用问卷调查的方式,由责任护士负责评价对两组患者负性情绪进行评价。SAS和SDS测评量表各有20道问题,正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4计分;反向计分题按4、3、2、1计分,得分越高说明焦虑、抑郁程度越严重。2)以中文版危重患者家属满意度调查量表[6](Chinese Version of Critical Care Family Satisfaction Survey, C-CCFSS),在患者转出CCU当天由责任护士以问卷方式调查家属满意度。该量表具有较高的信效度,为国内家属需求干预效果评价使用较广泛的量表, 包括5个因子、20个条目,其中病情保证(4个条目)、获取信息(4个条目)、支持(6个条目)、被接纳(3个条目)、舒适(5个条目)。每个条目1~5分,评分越高,满意度越高。3)出院后进行随访半年,评估患者心血管并发症(如反复缺血、再梗死,恶性心律失常)及死亡率,评估患者康复情况。
1.4 统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行数据处理和分析。
2 结果 2.1 两组患者转出CCU的焦虑、抑郁评分比较观察组患者在转出CCU时,其焦虑及抑郁评分明显低于对照组,差异有显著性(P < 0.05)。详见表 2。
两组患者并发症及死亡发生率未见统计学差异(P < 0.05)。详见表 3。
观察组患者家属在病情保证、获取信息、支持、被接纳、舒适等方面的满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
随着生物医学模式向生物—社会—心理医学模式的转变,“以人为本”的理念越来越深入人心。心内CCU作为专科重症监护室,疾病类型主要有急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常等,患者多病情危重、病情变化快,但大部分处于清醒状态,常表现出烦躁、焦虑、抑郁等负性情绪[7];同时患者生病住院,对家属也是一种严重的“应激因素”,而患者突然发生病情变化时,家属需要承受的压力比患者更为强烈,根据“家庭系统理论”[8],家庭成员必定出现变化,亦表现为不同程度的紧张、焦虑。封闭的管理虽然能预防和减少院内感染的发生,保证医护人员对患者的抢救和有序的诊疗工作流程,有利于患者安全的管理,但不能满足患者及家属的心理需求。有研究表明,通过特定策略改善医患沟通的干预措施,可以减轻患者精神压力并提高家庭满意度。北京市64家医院重症监护病房调查数据显示[9],引发医疗纠纷的首要原因是医患沟通不足和医务人员的服务态度差。CCFAP模式[4]在以“患者为中心”的基础上,提出了“以患者及家属为中心”的管理理念,强调家属支持的重要性, 其目标是通过调查ICU患者家属未得到满足的需求,对医护人员进行培训教育并为家属提供支持。因有管理小组的专业人员针对医疗方案、病情变化、疾病预后、监护病房的环境设施、探视要求等,与患者家属进行积极有效沟通,可满足患者家属的知情权,能消除家属的紧张焦虑情绪。
Robillard等[4]认为,影响监护室患者家属满意度的因素主要包括7个方面,但主要因素是对患者的照护质量和家庭需求的满足程度。由于监护室治疗环境封闭,医护人员忙于患者的治疗和监护,与家属之间沟通较少,家属不能充分获取患者信息和参与治疗,存在不同程度的焦虑。患者处于仪器的包围和报警声的干扰中,常伴随有焦虑、抑郁、烦躁不安等情绪。研究表明[10],当个体处于陌生的环境中时,希望得到家属的陪伴,家属探视可满足患者的情感需求,家属在身边可使其感到舒适、安全,心理需要得到满足,增强患者的治疗信心,可以减少危重症患者的心血管并发症。家属是患者最重要的社会支持者和看护者,家属与患者之间良好的人际关系,能够为处于心理应激状态下的患者提供帮助和支持。本文将CCFAP模式应用于CCU患者的家属探视中,结果发现CCFAP模式使患者的焦虑、抑郁情绪评分显著降低。同时患者家属在病情保证、获取信息、支持、被接纳、舒适等方面的满意度均高于对照组。
尤其是对缺血性心脏病患者而言,焦虑和抑郁是近期和远期预后不良的预测因子[11-12]。住院期间存在焦虑和抑郁的患者发生住院并发症(如反复缺血、再梗死,恶性心律失常)的风险更高。在首次心脏事件后的数月到数年,这些患者也有更高的死亡率和再梗死率。本文半年随访发现CCFAP模式并未降低患者出院后的并发症及死亡率。
综上所述, CCFAP模式能够使CCU患者获得良好的家庭支持,减轻患者焦虑抑郁情绪,提高家属的探视满意度,促进患者康复。
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