宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，研究显示，绝大多数宫颈癌与人乳头状瘤病毒(HPV)感染有关^[1]。1995年，世界卫生组织(WHO)指出高危型HPV的持续感染是宫颈癌的主要病因，HPV检测对宫颈病变筛查、早诊断、早治疗具有重要意义^[2]。本文通过分析HPV E6/E7 mRNA与宫颈病变的关系，探讨HPV E6/E7 mRNA对宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)及鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)的诊断价值。

选取济宁医学院附属医院2016年7月-2017年12月收治宫颈疾病患者、均行活检并有明确组织学诊断者115例，所有患者均行HPV E6/E7 mRNA检测。患者年龄20~67岁，平均(31.4±11.7)岁，均因慢性宫颈炎、阴道异常流血以及排液、阴道分泌物增多、宫颈糜烂等症状而就诊，且均为已婚或有性生活史者，自愿接受HPV、阴道镜活检，并签署了知情同意书，符合医院伦理委员会要求。排除子宫全切除史、盆腔放射治疗史患者，当前无妊娠，在检查前的3d无性生活、阴道冲洗、放药治疗等。其中组织学诊断HSIL及SCC者42例，LSIL者42例，正常组织(Nomal)31例。

按照HPV E6/E7 mRNA检测标本采集方法，将宫颈取样毛刷的中央刷毛部分，轻轻地插入到子宫颈管内，保证刷毛能够与子宫颈口完全接触，按照同一时针方向转动，连续5周，获取足够量样本，将刷毛取出，放入到HPV E6/E7 mRNA专用保存液瓶中，保证刷毛在溶液中全部散开，快速摆动宫颈刷，漂洗细胞样本，保存送检。

选择Hologic公司生产，经美国FDA批准的Aptima HPV(14种高危亚型)试剂盒，采用Panther自动检测平台，检测方法为转录介导等温扩增技术(transcription-mediated isothermal amplification technology，TMA)对送检标本进行HPV E6/E7 mRNA检测。判断标准：分析物S/临床阈值(cut off，CO)≥0.5, 且内部指控 < 2000000 RLU，分析物≤13000000 RUL为阳性。

按照阴道镜检查常规步骤，展开检查，经子宫窥器对宫颈进行充分暴露，利用棉签擦拭宫颈表面分泌物并进行观察，采取3%醋酸棉球温敷宫颈，若发现阴道镜图像有异常，即刻对镜下异常区进行多处活检，用10%中性福尔马林缓冲液保存标本并送检。

组织学诊断由专业妇科病理学医师进行，诊断标准：按WHO 2014版分类标准分为Normal、LSIL、HSIL及SCC。

采用SPSS19.0软件进行统计分析。

将宫颈各类病变的HPV E6/E7 mRNA结果采用χ²检验(表 1)。为减少错误的概率，保持数据的正确性，采用卡方分割，将差异无统计学意义的LSIL与Normal合在一起，与HSIL/SCC比较，差异有统计学意义，以上说明HPV E6/E7 mRNA检测HSIL及SCC阳性率高，与LSIL/Normal相比差异具有统计学意义。见表 2。

表 1

表 1 不同宫颈疾病HPV E6/E7 mRNA结果比较(n/%) 组别 n HPV E6/E7 mRNA χ2 P + - Normal LSIL HSIL/SCC 31 42 42 8/25.81 17/40.48 33/78.57 23/74.19 25/59.52 9/21.43 22.489 < 0.05 合计 115 58/50.43 57/49.57

表 1 不同宫颈疾病HPV E6/E7 mRNA结果比较(n/%)

表 2

表 2 Normal/LSIL与HSIL/SCC HPV E6/E7 mRNA检测结果比较(n/%) 组别 n HPV E6/E7 mRNA χ2 P + - Normal/ LSIL HSIL/SCC 73 42 25/34.25 33/78.57 48/65.75 9/21.43 39.780 < 0.05 合计 115 58/50.43 57/49.57

表 2 Normal/LSIL与HSIL/SCC HPV E6/E7 mRNA检测结果比较(n/%)

HPV E6/E7 mRNA检测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为78.57%、65.75%、56.90%、84.21%；Kappa指数0.410。见表 3。

表 3

表 3 HPV E6/E7 mRNA检测诊断与组织学诊断的相关性* E6/E7 mRNA检测 HSIL/SCC Normal/LSIL 灵敏度% 特异度/% 阳性预测值/% 阴性预测值/% 阳性似然比 阴性似然比 Youden指数/% 粗符合率/% Kappa指数 阳性 阴性 33 9 25 48 78.57 (66.16~90.98) 65.75 (54.86~76.64) 56.90 (44.15~69.65) 84.21 (74.74~93.68) 2.470 0.234 44.32 (19.67~68.97) 70.43 (62.09~78.77) 0.410 注：*部分数据按百分数(95%CI)。

表 3 HPV E6/E7 mRNA检测诊断与组织学诊断的相关性*

HPV感染与宫颈上皮内病变及宫颈癌的发生、发展密切相关^[3-4]。HPV检测是宫颈病变筛查的主要方法。对于多数性活跃的女性而言，一生中至少都会发生一次HPV感染，并且90%的HPV感染会被机体产生的细胞免疫及体液免疫所清除，只有10%高危型HPV超过3年，仅5%的高危型HPV感染在3年内发展为高级别病变。近年来研究发现，5个主要高危HPV(16、18、31、33和45)的E6/E7 mRNA表达是导致86%宫颈癌的主要原因^[5-6]。HPV E6/E7 mRNA的表达水平与宫颈病变的严重程度密切相关。对于HPV阳性的患者，HPV感染期E6/E7癌基因转录通常短暂、低表达，HPV的致癌潜能随着E6和E7的表达水平增加呈依赖性增加，当病毒基因组整合到宿主基因组中，即致癌基因被激活，HPV E6和E7蛋白异常过表达，诱导肿瘤抑制蛋白p53(被E6灭活)和pRb(被E7灭活)失活，导致宫颈细胞增殖进而恶变^[7]。第二代宫颈癌筛查技术对宫颈高级别病变具有较高的临床特异性，能大大减少对一过性HPV感染的检出，避免不必要的阴道镜活检，减少患者的心理压力及费用，得到美国FDA的批准，建议HPV E6/E7 mRNA检测用于21~30岁女性细胞学诊断非典型鳞状细胞意义不明确(ASC-US)人群的分流及30岁以上一线和细胞学联合筛查。液基细胞学是宫颈癌筛查中可靠的形态学诊断，和HPV E6/E7 mRNA检测相互补充，能够最大程度地避免过诊及漏诊。当然，液基细胞学需要大量训练有素的细胞学医生进行，这在很多国家，特别是发展中国家是严重不足的。而HPV E6/E7 mRNA检测能在一定程度上弥补这个不足。

本文对HPV E6/E7 mRNA检测在宫颈病变患者中的诊断意义进行评价分析，结果发现，HSIL/SCC中33例(78.57%)HPV E6/E7 mRNA阳性, 显著高于Normal/ LSIL(34.25%)。以上数据表明，HPV E6/E7 mRNA在HSIL/SCC中阳性率明显增高，显示HPV E6/E7 mRNA检测对HSIL/SCC诊断的效果比较理想，灵敏度为78.57% (95%CI:66.16~90.98)、特异度65.75%(95%CI：54.86~76.64)。HPV E6/E7 mRNA的表达与宫颈病变严重程度密切相关, 具有更强的排除Normal/LSIL的能力，避免过度治疗给患者带来生理痛苦及精神负担。HPV E6/E7 mRNA有助于预测HPV持续感染导致宫颈病变进展的风险，且有利于宫颈癌筛查中准确分流HPV阳性的患者，具有重要的诊断意义。分析本试验的常用评价指标，HPV E6/E7 mRNA检测的阳性预测值56.90%、阴性预测值84.21%；阳性似然比2.470，阴性似然比0.234，Youden指数44.32%，粗符合率70.43%，说明本试验真实性较好，应用价值较高。可靠性评价中，Kappa指数0.410，显示中度一致。

HPV E6/E7 mRNA检测可对LSIL及活检阴性的妇女的随访进行分流，比细胞学更敏感、更特异^[8]。有作者提出，当HPV阳性时，对于40岁以上的妇女或有并发症状的妇女直接治疗，不进行细胞学诊断，有助于提高临床安全性^[9-10]。由于病变可能已经存在了一段较长的时间，进展风险较高，HPV E6/E7 mRNA检测可以缩短从假阴性到明确诊断的时间。当然，还需要进一步对活检阴性的妇女进行随访，揭示是否阴道镜后HPV E6/E7 mRNA检测取代细胞学检查的可能。

综上所述，HPV E6/E7 mRNA检测可能成为HPV潜在的进展性标志物及筛选工具，能更加精准地筛查HSIL/SCC，有效降低一过性感染率检出，对于宫颈癌前病变的筛查具有重要临床意义。