甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近几年发病率呈高发态势^[1]。乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理类型，约占所有甲状腺癌病理类型的85%~90%。甲状腺癌患者中女性发病率明显高于男性，可能与雌激素水平有关^[2]。虽然甲状腺乳头状癌(thyroid papillary carcinoma, PTC)分化好、恶性程度低、术后生存率较高，但仍有部分PTC患者术后易复发和转移^[3]。PTC是一种受多基因、多因素影响的疾病。目前甲状腺癌相关标记物很多，其中BRAF^V600E和端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)启动子突变在PTC的发生、发展中发挥重要作用，可以作为监测PTC预后不良的分子指标^[4]。本文着重从BRAF^V600E和TERT启动子突变与PTC临床病理学特征的相关性进行综述。

RAF基因家族包括：ARAF、BRAF、CRAF。其中BRAF基因又称鼠类肉瘤滤过性同源体B1，位于人染色体7q34，基因大小约为190Kb。BRAF基因含有7个转录区，包含18个外显子，是激活丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)能力最强的激活物。该基因编码多种蛋白质，包括相对分子质量为94KDa、含783个氨基酸残基的BRAF蛋白。该蛋白属于丝/苏氨酸蛋白激酶，在RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路中发挥重要作用，是MEK/ERK最为关键的激活因子^[5-6]。BRAF蛋白含有3个高度保守区：调节区结构域CR1、CR2和激酶结构域CR3。CR3含有丝氨酸和苏氨酸残基，他们的磷酸化也同样改变了BRAF激酶活性，从而在多种生物的生长发育过程中发挥着重要作用。

Davies等^[7]研究指出，在多种肿瘤中均存在BRAF基因突变，比如恶性黑色素瘤、结直肠癌、PTC等。BRAF基因突变位点大多集中在CR3激酶结构域的第11、15外显子上。第15外显子上T1799A点突变占BRAF基因全部突变形式的90%左右^[8]。BRAF基因第15外显子的单个碱基的错义突变即第1799位的胸腺嘧啶被腺嘌呤替代，从而导致蛋白质产物中第600位的赖氨酸(V)被谷氨酸(E)替代(V600E)，突变蛋白质BRAF^V600E因构象改变而激活，向MAPK信号通路下游激酶(RAS-BRAF-MEK-ERK)传导信号，使MAPK信号通路持续激活，进而导致细胞异常增殖、分化，从而形成了肿瘤^[9]。

BRAF^V600E在PTC中的突变率为31.3%~86.1%^[10]。Zhang等^[11]回顾性研究指出，BRAF^V600E平均突变率为56.3%；Nasirden等^[12]采用免疫组织化学染色技术检测BRAF^V600E突变蛋白VE1在PTC组织中的表达，突变率为67.6%；Jin等^[13]采用聚合酶链反应和基因测序等技术检测BRAF^V600E基因突变，其突变率为63.7%。但Namba等^[14]发现BRAF^V600E基因突变在PTC细胞系中检出率明显高于相应的组织。因此，检测BRAF基因突变的可靠方法应为普通PCR后直接测序与免疫组化相结合，才能避免BRAF基因突变率差异，并且为患者预后和治疗提供更加可靠的理论依据。

BRAF^V600E基因突变不仅在肿瘤的发生、发展中起着重要作用，而且与PTC不良临床病理特征密切相关，包括肿瘤组织大小、临床分期、局部复发、远处转移等，但这种关系目前尚存在争议。George等^[15]研究证实BRAF^V600E突变与PTC患者的临床病理特征无关。Nasirden等^[12]收集了144位PTC患者石蜡组织切片，分别采用PCR和免疫组化技术同样得出一致的结论。但有研究证明BRAF^V600E突变与多项PTC患者临床病理特征有关，如Xing等^[4]收集了507例PTC患者样本表明BRAF^V600E突变患者更容易发生腺外侵犯、颈部淋巴结转移、肿瘤组织分期晚。最近有报道指出^[16]，BRAF^V600E基因突变仅与PTC患者年龄有关。Jin等^[13]研究发现BRAF^V600E突变与PTC患者年龄、甲状腺腺外侵犯、肿瘤组织大小及其分期显著相关。关于BRAF^V600E突变与临床病理特征的关系目前报道很不一致，对于BRAF^V600E突变与年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤大小、局部复发、远处转移之间的关系需进一步研究。

端粒位于真核细胞线性染色体末端，是DNA与蛋白质的复合体，由简单的高度重复序列CCTTCCGGG组成。端粒会随着DNA的复制和细胞分裂逐渐缩短，最终导致细胞老化、凋亡。所以端粒在维持染色体的稳定性和DNA复制的完整性中发挥重要作用^[17]。端粒酶是一种核糖核蛋白聚合酶，它以自身RNA上的一个片段为模板通过逆转录合成端粒的DNA重复序列，以延伸端粒, 避免细胞因端粒的缺失所导致的细胞老化、凋亡^[18]。TERT是端粒酶的催化亚基，位于染色体5p15.33，其启动子区域为端粒酶表达最重要的调控区域，是决定端粒酶活性的关键因素。

TERT启动子区域有多种形式的突变，最常见的是1295 228 C > T和1295 250C > T(分别称为C228T和C250T)。这两个突变位点相互排斥^{[13, 19]}，都位于TERT启动子的核心区域，任何一个发生突变，都会使端粒酶的表达量增加，促进肿瘤的发生。分别位于ATG翻译起始位点上游-124bp和-146bp。这两种突变均可形成CCTCCCGGG序列，该序列为ETS/TCF转录因子的结合位点，可导致TERT基因表达上调，转录活性增强。

TERT启动子突变率在PTC中为7.5%~27%^[13]，TERT在PTC患者中的突变率仅为6%^[12]。也有研究报道TERT启动子突变在PTC中的突变率高达46.7%^[15]。针对TERT启动子在PTC中的突变情况的报道，尚无统一数据，可能与PTC患者的环境因素、饮食习惯、病例数的多少有关，需要进一步研究论证。

大量研究进行论证分析一致表明，TERT启动子突变在具有较差临床病理指标PTC患者中发挥着重要作用。伴发TERT启动子突变的患者年龄偏大，肿瘤组织较大，分期晚，复发率和死亡率相对较高。Xing等^[4]研究发现与无TERT突变者相比，TERT突变者远处转移的复发率和总复发率明显较高。不少研究指出，TERT启动子突变与患者的年龄、肿瘤组织的大小、肿瘤的分期有关，但与颈部淋巴结转移无关^{[16, 20]}。Jin等^[13]研究发现TERT启动子突变与患者的年龄、肿瘤组织大小、甲状腺腺外侵犯有关。而George等^[15]发现TERT启动子突变仅与患者远处复发有关。由此可见TERT启动子突变与PTC患者临床病理特征的相关性仍需进一步确定。

有实验证明同时包含BRAF^V600E和TERT启动子突变的甲状腺肿瘤复发率显著提高，但患者生存率与TERT启动子突变相关，与BRAF^V600E突变无关^[15]。Xing和Liu等^{[4, 19]}研究发现TERT启动子突变和BRAF^V600E突变关系紧密，TERT启动子在BRAF突变型的患者中有着相对较高的突变率，当两者同时突变时，PTC患者临床病理特征最差。Moon等^[21]也证实两种突变同时存在对PTC患者较差的临床病理特征产生协同作用，包括肿瘤组织大小、颈部淋巴结转移、甲状腺腺外侵犯。Vinagre等^[22]报道同时具有TERT启动子和BRAF^V600E突变的肿瘤中，TERT mRNA的表达水平最高，可能是BRAF^V600E突变造成了MAPK通路异常激活，使细胞处于无限增值和分裂状态，细胞更容易出现端粒危机，更能触发TERT启动子突变，使端粒酶的活性增高，从而保持细胞的永生化。还有可能是BRAF^V600E突变能增加ETS转录因子，这种转录因子刚好可以结合在TERT启动子突变产生的新位点上，增加了TERT的转录活性。但Landa等^[23]结果显示在甲状腺乳头状癌中TERT启动子突变与BRAF^V600E突变并不相关，此结论可能与纳入分析的病例数少有关。

目前已有的研究显示同时出现TERT启动子及BRAF^V600E突变可能与患者的不良预后相关，但其机制尚不明确，逐渐成为甲状腺乳头状癌的研究热点，并有希望成为分子诊断标志和预后指标。总之对TERT启动子突变和BRAF^V600E基因突变进一步深入研究，有助于人们更好地理解肿瘤发生机制，而且为肿瘤的治疗提供了一个良好途径。