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  济宁医学院学报  2018, Vol. 41 Issue (4): 250-253  DOI:10.3969/j.issn.1000-9760.2018.04.006
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张谷青, 刘平, 王皆欢. 前纵隔恶性肿瘤的CT诊断及鉴别诊断[J]. 济宁医学院学报, 2018, 41(4): 250-253. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2018.04.006.
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ZHANG Guqing, LIU Ping, WANG Jiehuan. CT in the diagnosis of anterior mediastinal malignant tumors[J]. Journal Of Jining Medical University, 2018, 41(4): 250-253. DOI: 10.3969/j.issn.1000-9760.2018.04.006.
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收稿日期:2017-10-20
前纵隔恶性肿瘤的CT诊断及鉴别诊断
张谷青, 刘平, 王皆欢    
济宁医学院附属医院, 济宁 272029
摘要: 目的 探讨前纵隔恶性肿瘤的CT表现特征。方法 对28例经手术或穿刺活检及病理证实的前纵隔恶性肿瘤的临床及CT表现进行回顾性分析,其中2例行平扫,17例行平扫加增强扫描,9例行增强扫描。结果 28例前纵隔恶性肿瘤,其中CT诊断恶性胸腺瘤8例,淋巴瘤6例,生殖细胞肿瘤2例(精原细胞瘤1例,卵黄囊瘤1例),脂肪肉瘤1例,神经内分泌肿瘤3例。CT诊断准确率是71%(20/28)。结论 CT能较好地定性诊断前纵隔恶性肿瘤,但对部分病变的确诊仍需结合临床及组织学检查。
关键词: 前纵隔    恶性肿瘤    X线计算机    体层摄影    
CT in the diagnosis of anterior mediastinal malignant tumors
ZHANG Guqing, LIU Ping, WANG Jiehuan    
The Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272000, China
Abstract: Objective To explore the CT features of anterior mediastinal malignant tumors. Methods We retrospectively analyzed clinical manifestations and CT features of 28 patients, who were proved pathologically (including surgery or biopsy) with anterior mediastinal malignant tumors.Of 28 cases, 2 cases underwent plain CT scan, 17 cases underwent plain and contrast CT scan, and 9 cases underwent contrast CT scan. Results Of 28 cases, 8 cases were diagnosed with malignant thymoma, 6 cases with lymphoma, 2 cases with germ cell tumor (1 spermocytoma and 1 yolk sac tumor), 1 case with liposarcoma, 3 cases with neuroendocrine tumors on CT.The diagnostic accuracy on CT was 71%(20/28). Conclusion CT might be of great value for the diagnosis of anterior mediastinal malignant tumors.However, it is necessary to combine with clinical manifestations and pathology for some tumors.
Key words: Anterior mediastinum    Malignant tumors    X-ray computed    Tomography    

前纵隔恶性肿瘤种类繁多,表现不一,对患者危害较大,且影像定性困难,极易误诊, 各种前纵隔恶性肿瘤在临床治疗方面有所不同,故术前明确诊断具有重要意义。笔者搜集本院28经手术或穿刺活检及病理证实的该类肿瘤, 对其CT特征进行分析, 旨在提高对其认识。

1 资料与方法 1.1 临床资料

收集2006年1月至2014年12月经病理证实的前纵隔肿瘤共28例,其中男性16例,女性12例,年龄15~78岁,平均年龄约42岁。其中10例表现胸闷、胸痛、咳嗽,5例出现上腔静脉综合征,6例伴有重症肌无力,7例无症状。23例作了外科手术并对标本进行病理检查,5例行CT引导下肿块穿刺活检。

1.2 检查设备及方法

28例均行CT扫描,其中2例行平扫,17例行平扫加增强扫描,9例行增强扫描。采用GE64排CT机,扫描条件:120kV,150mAs。层厚5mm,层间距5mm,螺距1.2。增强扫描采用非离子型对比剂优维显(300mgI/100ml), 剂量为70~90ml,注射流率为3.0~4.0ml/s,经肘静脉注射。

2 结果 2.1 前纵隔恶性肿瘤的病理类型

28例患者中,恶性胸腺瘤11例,恶性胸腺瘤WHO分类B1型2例, B2型2例, B3型3例, C型(胸腺癌)4例;淋巴瘤9例,其中霍奇金淋巴瘤6例,非霍奇金淋巴瘤3例。生殖细胞肿瘤2例,其中精原细胞瘤1例,卵黄囊瘤1例,脂肪肉瘤1例;神经内分泌肿瘤5例,其中小细胞型神经内分泌癌3例,不典型类癌2例。

2.2 前纵隔恶性肿瘤的CT表现

1) 恶性胸腺瘤11例,CT诊断8例。CT表现:肿瘤均位于前纵隔,偏右者5例,偏左者3例,居中者3例。C型(胸腺癌)直径均 > 5cm,最大径为8.1cm,B型胸腺瘤中有5例直径 > 5cm,B1型2例 < 5cm。B1型胸腺瘤多呈圆形或卵圆形,边界清楚(图 1),B型和C型(胸腺癌)形态多不规则,边界欠清。多数显示囊变坏死,其中B2型1例, B3型2例,呈灌铸型生长(图 2), C型4例。C型中有2例出现钙化灶(图 3),增强扫描B型和C型以轻中度强化为主。

图 1 B1型侵袭性胸腺瘤CT表现 (示:增强扫描明显强化,圆形,边界清楚)
图 2 B3型侵袭性胸腺瘤CT表现(示:增强扫描明显强化,肿块与心脏大血管接触面呈灌铸型生长改变)
图 3 胸腺鳞癌CT表现(示:增强扫描不均匀强化,内有囊变,簇状钙化灶)

2) 淋巴瘤9例,CT诊断6例。CT表现:巨大肿块, 直径在7.0cm以上,最大直径约14.7cm, 其周围有数个大小不等的软组织结节, 与肿块分离或融合,边缘呈波浪状,4例向两侧生长(图 4),5例偏向一侧生长,平扫呈软组织密度影,无钙化,增强扫描6例出现囊变坏死,不均匀强化,囊变坏死不强化,轻度强化2例,中度强化7例,肿块周围脂肪间隙部模糊或消失,7例包绕邻近血管结构, 呈包埋状,5例伴有纵隔淋巴结肿大。

图 4 淋巴瘤CT表现(示:增强扫描中度不均匀强化,内有囊变,向两侧生长)

3) 神经内分泌肿瘤5例,CT诊断3例。CT表现:肿瘤的最大约19.0cm,最小约3.6cm,平均约7.6cm,5例中肿瘤呈类圆形3例,边缘有分叶1例,不规则形1例,平扫示肿瘤以软组织密度为主,其中4例伴有不同范围的囊变,5例均无钙化表现, 增强扫描5例肿瘤均呈中度或中度以上程度强化,其中最大者内见多发迂曲血管影(图 5),1例患者肿块巨大,向前胸壁突出,侵犯胸骨,向后侵犯压迫上腔静脉导致上腔静脉综合征。

图 5 神经内分泌癌CT表现(示:增强扫描中度不均匀强化,内见迂曲血管影)

4) 生殖细胞肿瘤(精原细胞瘤1例,卵黄囊瘤1例)。精原细胞瘤:左前纵隔不规则软组织密度影,其内见斑片状更低密度影,与周围组织分界欠清,最大约9.5cm, 增强扫描实性部分中度强化,囊性部分无明显强化,肿块与邻近心脏大血管分界不清(图 6)。卵黄囊瘤:前上纵隔偏右侧不规则软组织肿块影,边界尚清,最大约11.0cm,内密度不均,右侧胸腔积液,增强扫描不均匀中度强化,邻近上腔静脉内见充盈缺损。见图 7

图 6 精原细胞瘤CT表现(示:增强扫描中度不均匀强化,内囊变坏死明显)
图 7 卵黄囊瘤CT表现(示:增强扫描中度强化,邻近上腔静脉内栓子形成)

5) 脂肪肉瘤CT表现为前纵隔不规则软组织密度影,直径约9.1cm,内部密度不均匀,见脂肪密度影,增强扫描呈不均匀中度强化,内部脂肪组织未见强化。见图 8

图 8 脂肪肉瘤冠状位CT表现(示:增强扫描不均匀强化,内有脂肪密度影)
3 讨论

前纵隔恶性肿瘤种类繁多,主要有恶性胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤及其它间叶组织来源的肿瘤, 尽管影像学有了很大发展,但是在诊断纵隔肿瘤方面,误诊仍然很多,常导致不必要的活检、手术和放化疗。

恶性胸腺瘤占胸腺瘤的20%~30%,恶性胸腺瘤具有以下CT特征:1)肿瘤体积较大,本组有9例直径均在5.0m以上; 2)肿瘤形状不规则,呈分叶状,边缘欠清楚,侵犯或包绕邻近大血管,有文献报道[1]肿块与心脏大血管接触面呈灌铸型生长改变。本组有2例B3型符合此改变;有2例B1型胸腺瘤CT表现边界清楚,未见明显侵犯邻近组织,故误诊为良性胸腺瘤,但是病理学镜检显示肿瘤侵犯周围组织,此种情况已有文献报道[2];3)肿瘤显示囊变坏死。本组病例有7例符合此改变,其中B2型1例, B3型2例, C型4例,C型例数最多;4)钙化少见。本组有2例C型胸腺瘤显示钙化,其中1例钙化灶呈簇状,另1例为散在点状。Kssem Harris等[3]认为胸腺瘤内的钙化灶对病变的诊断和预后无明显重要意义;(5)CT增强扫描实性部分呈轻中度强化。

前纵隔淋巴瘤中最常见的是霍奇金淋巴瘤结节硬化型,约占霍奇金淋巴瘤的90%以上,非霍奇金淋巴瘤次之[4]。本组霍奇金淋巴瘤6例,非霍奇金淋巴瘤3例,其中以霍奇金淋巴瘤为主,符合上述文献报道[4]。前纵隔淋巴瘤通常有以下临床及CT特征:1)主要为中青年。本组9例中有6例在40岁以下,与文献报道[5]的患者发病年龄基本符合;2)肿块较大,呈土豆块状,向纵隔两侧生长,或偏于一侧生长。本组病例直径均在7.0cm以上;3)肿块周围有多发的结节影,经证实为肿大的淋巴结,它们与肿块融合或孤立存在;4)肿块边缘多呈波浪状,这是由于多个肿大淋巴结相互融合所致;5)肿瘤常包绕邻近的大血管,但推移挤压血管不明显,呈包埋状, 本组有7例符合此征象;6)平扫呈软组织密度影,无钙化,增强扫描呈不均匀强化,轻中度强化,可以有囊变坏死,本组有6例出现囊变坏死。肖文莲等[6]报道纵隔内淋巴瘤一般无钙化,本组9例无一例钙化。

纵隔神经内分泌肿瘤罕见,其起源仍有争议,可能起源于胸腺,或者可能来源于纵隔内的副神经节,或者起源于纵隔内胚胎残余性肿瘤的转变[7]。本组病例均未见明显的内分泌系统症状,以压迫症状为主,可能与肿瘤细胞内内分泌颗粒的生物活性低或无功能有关。本组病例肿瘤最大者直径约19.0cm, 出现上腔静脉综合征,最小者直径约3.6cm, 平均7.6cm,与文献报道[8]的肿瘤多较大不相符。另外有文献报道[9]肿瘤多有钙化。本组病例肿瘤内均未见钙化,可能与病例较少有关。本组病例肿瘤均呈中度以上程度强化,强化不均匀,内部囊变坏死区未见强化,和文献报道一致[8]。由于本组病例肿瘤大小和内部无钙化与文献报道[89]有差异,故术前均误诊2例。

纵隔内的精原细胞瘤常见于前纵隔,文献报道[10]精原细胞瘤发病年龄较轻,生长缓慢,有转移倾向。本组病例发病年龄符合此文献报道,但是病例较少,未见转移征象,本例肿块较大,囊实性,呈分叶状,内见多发囊变坏死,增强扫描实性部分中度强化,符合文献报道[11],术前考虑生殖细胞肿瘤。卵黄囊瘤常见于男性睾丸及女性卵巢,当不在原发部位时被称为性腺外卵黄囊瘤,性腺外的卵黄囊瘤常见于纵隔[12]。据文献报道[13]前纵隔卵黄囊瘤常见于幼青年,平均年龄在5~30岁之间, 几乎全为男性,本例年龄30岁,男性,符合此特征。

纵隔原发的脂肪肉瘤少见,尤其是前纵隔脂肪肉瘤极其少见,由于脂肪肉瘤通常含有脂肪成分,故一般易于诊断。本组含有脂肪成分,术前明确诊断。但是不含脂肪成分的肉瘤则诊断困难。

由此可见,在以上前纵隔恶性肿瘤中,除生殖细胞肿瘤及脂肪肉瘤样本较小外,CT对恶性胸腺瘤的诊断准确率较高。

总之,前纵隔恶性肿瘤的临床及影像学表现既有相同之处,也各自有其特征,大部分可以定性诊断,但是部分还需结合临床及病理学检查。

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