前纵隔恶性肿瘤种类繁多，表现不一，对患者危害较大，且影像定性困难，极易误诊, 各种前纵隔恶性肿瘤在临床治疗方面有所不同，故术前明确诊断具有重要意义。笔者搜集本院28经手术或穿刺活检及病理证实的该类肿瘤, 对其CT特征进行分析, 旨在提高对其认识。
1 资料与方法 1.1 临床资料收集2006年1月至2014年12月经病理证实的前纵隔肿瘤共28例，其中男性16例，女性12例，年龄15~78岁，平均年龄约42岁。其中10例表现胸闷、胸痛、咳嗽，5例出现上腔静脉综合征，6例伴有重症肌无力，7例无症状。23例作了外科手术并对标本进行病理检查，5例行CT引导下肿块穿刺活检。
1.2 检查设备及方法28例均行CT扫描，其中2例行平扫，17例行平扫加增强扫描，9例行增强扫描。采用GE64排CT机，扫描条件:120kV，150mAs。层厚5mm，层间距5mm，螺距1.2。增强扫描采用非离子型对比剂优维显(300mgI/100ml), 剂量为70~90ml，注射流率为3.0~4.0ml/s，经肘静脉注射。
2 结果 2.1 前纵隔恶性肿瘤的病理类型28例患者中，恶性胸腺瘤11例，恶性胸腺瘤WHO分类B1型2例, B2型2例, B3型3例, C型(胸腺癌)4例；淋巴瘤9例，其中霍奇金淋巴瘤6例，非霍奇金淋巴瘤3例。生殖细胞肿瘤2例，其中精原细胞瘤1例，卵黄囊瘤1例，脂肪肉瘤1例；神经内分泌肿瘤5例，其中小细胞型神经内分泌癌3例，不典型类癌2例。
2.2 前纵隔恶性肿瘤的CT表现1) 恶性胸腺瘤11例，CT诊断8例。CT表现：肿瘤均位于前纵隔，偏右者5例，偏左者3例，居中者3例。C型(胸腺癌)直径均 > 5cm，最大径为8.1cm，B型胸腺瘤中有5例直径 > 5cm，B1型2例 < 5cm。B1型胸腺瘤多呈圆形或卵圆形，边界清楚(图 1)，B型和C型(胸腺癌)形态多不规则，边界欠清。多数显示囊变坏死，其中B2型1例, B3型2例，呈灌铸型生长(图 2), C型4例。C型中有2例出现钙化灶(图 3)，增强扫描B型和C型以轻中度强化为主。
|
图 1 B1型侵袭性胸腺瘤CT表现 (示：增强扫描明显强化，圆形，边界清楚) |
|
图 2 B3型侵袭性胸腺瘤CT表现(示：增强扫描明显强化，肿块与心脏大血管接触面呈灌铸型生长改变) |
|
图 3 胸腺鳞癌CT表现(示：增强扫描不均匀强化，内有囊变，簇状钙化灶) |
2) 淋巴瘤9例，CT诊断6例。CT表现：巨大肿块, 直径在7.0cm以上，最大直径约14.7cm, 其周围有数个大小不等的软组织结节, 与肿块分离或融合，边缘呈波浪状，4例向两侧生长(图 4)，5例偏向一侧生长，平扫呈软组织密度影，无钙化，增强扫描6例出现囊变坏死，不均匀强化，囊变坏死不强化，轻度强化2例，中度强化7例，肿块周围脂肪间隙部模糊或消失，7例包绕邻近血管结构, 呈包埋状，5例伴有纵隔淋巴结肿大。
|
图 4 淋巴瘤CT表现(示：增强扫描中度不均匀强化，内有囊变，向两侧生长) |
3) 神经内分泌肿瘤5例，CT诊断3例。CT表现：肿瘤的最大约19.0cm，最小约3.6cm，平均约7.6cm，5例中肿瘤呈类圆形3例，边缘有分叶1例，不规则形1例，平扫示肿瘤以软组织密度为主，其中4例伴有不同范围的囊变，5例均无钙化表现, 增强扫描5例肿瘤均呈中度或中度以上程度强化，其中最大者内见多发迂曲血管影(图 5)，1例患者肿块巨大，向前胸壁突出，侵犯胸骨，向后侵犯压迫上腔静脉导致上腔静脉综合征。
|
图 5 神经内分泌癌CT表现(示：增强扫描中度不均匀强化，内见迂曲血管影) |
4) 生殖细胞肿瘤(精原细胞瘤1例，卵黄囊瘤1例)。精原细胞瘤：左前纵隔不规则软组织密度影，其内见斑片状更低密度影，与周围组织分界欠清，最大约9.5cm, 增强扫描实性部分中度强化，囊性部分无明显强化，肿块与邻近心脏大血管分界不清(图 6)。卵黄囊瘤：前上纵隔偏右侧不规则软组织肿块影，边界尚清，最大约11.0cm，内密度不均，右侧胸腔积液，增强扫描不均匀中度强化，邻近上腔静脉内见充盈缺损。见图 7。
|
图 6 精原细胞瘤CT表现(示：增强扫描中度不均匀强化，内囊变坏死明显) |
|
图 7 卵黄囊瘤CT表现(示：增强扫描中度强化，邻近上腔静脉内栓子形成) |
5) 脂肪肉瘤CT表现为前纵隔不规则软组织密度影，直径约9.1cm，内部密度不均匀，见脂肪密度影，增强扫描呈不均匀中度强化，内部脂肪组织未见强化。见图 8。
|
图 8 脂肪肉瘤冠状位CT表现(示：增强扫描不均匀强化，内有脂肪密度影) |
前纵隔恶性肿瘤种类繁多，主要有恶性胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤及其它间叶组织来源的肿瘤, 尽管影像学有了很大发展，但是在诊断纵隔肿瘤方面，误诊仍然很多，常导致不必要的活检、手术和放化疗。
恶性胸腺瘤占胸腺瘤的20%~30%，恶性胸腺瘤具有以下CT特征：1)肿瘤体积较大，本组有9例直径均在5.0m以上; 2)肿瘤形状不规则，呈分叶状，边缘欠清楚，侵犯或包绕邻近大血管，有文献报道[1]肿块与心脏大血管接触面呈灌铸型生长改变。本组有2例B3型符合此改变；有2例B1型胸腺瘤CT表现边界清楚，未见明显侵犯邻近组织，故误诊为良性胸腺瘤，但是病理学镜检显示肿瘤侵犯周围组织，此种情况已有文献报道[2]；3)肿瘤显示囊变坏死。本组病例有7例符合此改变，其中B2型1例, B3型2例, C型4例，C型例数最多；4)钙化少见。本组有2例C型胸腺瘤显示钙化，其中1例钙化灶呈簇状，另1例为散在点状。Kssem Harris等[3]认为胸腺瘤内的钙化灶对病变的诊断和预后无明显重要意义；(5)CT增强扫描实性部分呈轻中度强化。
前纵隔淋巴瘤中最常见的是霍奇金淋巴瘤结节硬化型，约占霍奇金淋巴瘤的90%以上，非霍奇金淋巴瘤次之[4]。本组霍奇金淋巴瘤6例，非霍奇金淋巴瘤3例，其中以霍奇金淋巴瘤为主，符合上述文献报道[4]。前纵隔淋巴瘤通常有以下临床及CT特征：1)主要为中青年。本组9例中有6例在40岁以下，与文献报道[5]的患者发病年龄基本符合；2)肿块较大，呈土豆块状，向纵隔两侧生长，或偏于一侧生长。本组病例直径均在7.0cm以上；3)肿块周围有多发的结节影，经证实为肿大的淋巴结，它们与肿块融合或孤立存在；4)肿块边缘多呈波浪状，这是由于多个肿大淋巴结相互融合所致；5)肿瘤常包绕邻近的大血管，但推移挤压血管不明显，呈包埋状, 本组有7例符合此征象；6)平扫呈软组织密度影，无钙化，增强扫描呈不均匀强化，轻中度强化，可以有囊变坏死，本组有6例出现囊变坏死。肖文莲等[6]报道纵隔内淋巴瘤一般无钙化，本组9例无一例钙化。
纵隔神经内分泌肿瘤罕见，其起源仍有争议，可能起源于胸腺，或者可能来源于纵隔内的副神经节，或者起源于纵隔内胚胎残余性肿瘤的转变[7]。本组病例均未见明显的内分泌系统症状，以压迫症状为主，可能与肿瘤细胞内内分泌颗粒的生物活性低或无功能有关。本组病例肿瘤最大者直径约19.0cm, 出现上腔静脉综合征，最小者直径约3.6cm, 平均7.6cm，与文献报道[8]的肿瘤多较大不相符。另外有文献报道[9]肿瘤多有钙化。本组病例肿瘤内均未见钙化，可能与病例较少有关。本组病例肿瘤均呈中度以上程度强化，强化不均匀，内部囊变坏死区未见强化，和文献报道一致[8]。由于本组病例肿瘤大小和内部无钙化与文献报道[89]有差异，故术前均误诊2例。
纵隔内的精原细胞瘤常见于前纵隔，文献报道[10]精原细胞瘤发病年龄较轻，生长缓慢，有转移倾向。本组病例发病年龄符合此文献报道，但是病例较少，未见转移征象，本例肿块较大，囊实性，呈分叶状，内见多发囊变坏死，增强扫描实性部分中度强化，符合文献报道[11]，术前考虑生殖细胞肿瘤。卵黄囊瘤常见于男性睾丸及女性卵巢，当不在原发部位时被称为性腺外卵黄囊瘤，性腺外的卵黄囊瘤常见于纵隔[12]。据文献报道[13]前纵隔卵黄囊瘤常见于幼青年，平均年龄在5~30岁之间, 几乎全为男性，本例年龄30岁，男性，符合此特征。
纵隔原发的脂肪肉瘤少见，尤其是前纵隔脂肪肉瘤极其少见，由于脂肪肉瘤通常含有脂肪成分，故一般易于诊断。本组含有脂肪成分，术前明确诊断。但是不含脂肪成分的肉瘤则诊断困难。
由此可见，在以上前纵隔恶性肿瘤中，除生殖细胞肿瘤及脂肪肉瘤样本较小外，CT对恶性胸腺瘤的诊断准确率较高。
总之，前纵隔恶性肿瘤的临床及影像学表现既有相同之处，也各自有其特征，大部分可以定性诊断，但是部分还需结合临床及病理学检查。
| [1] | 李文波, 白林, 付凯, 等. 恶性胸腺瘤WHO病理分类及其CT表现[J]. 医学影像学杂志, 2006, 16(5): 463–465. |
| [2] | Freundlich IM, McGavran MH. Abnormalities of the thymus[J]. J Thorac Imaging, 1996, 11(1): 58–65. DOI:10.1097/00005382-199601110-00006 |
| [3] | Harris K, Elsayegh D, Azab B, et al. Thymoma calcification:is it clinically meaningful[J]. World J Surg Oncol, 2011, 9: 95. DOI:10.1186/1477-7819-9-95 |
| [4] | Mihaljevi B, Jakovi L, Jankovi S, et al. Mediastinal lymphomas--differential diagnosis[J]. Vojnosanit Pregl, 2008, 65(2): 167–170. DOI:10.2298/VSP0802167M |
| [5] | 颜有霞, 张金娥, 陈小聪, 等. 前纵隔淋巴瘤的影像学分析[J]. 实用放射学杂志, 2008, 24(7): 903–904, 911. |
| [6] | 肖文莲, 罗明贤, 罗光华, 等. 成人纵隔淋巴结结核与恶性淋巴瘤的MSCT对照研究[J]. 放射学实践, 2007, 22(2): 158–161. |
| [7] | Dwivedi AN, Goel K, Tripathi S, et al. Primary neuroendocrine mediastinal tumor presenting with carcinoid syndrome and left supraclavicular lymphadenopathy:clinico-radiological and pathological features[J]. J Cancer Res Ther, 2013, 9(2): 278–280. DOI:10.4103/0973-1482.113385 |
| [8] | 刘仁伟, 曹火乃, 杨亚英, 等. 纵隔神经内分泌癌的CT诊断与鉴别诊断[J]. 医学影像学杂志, 2012, 22(1): 65–67. |
| [9] | Takeda S, Miyoshi S, Ohta M, et al. Primary germ cell tumors in the mediastinum:a 50-year experience at a single Japanese institution[J]. Cancer, 2003, 97(2): 367–376. DOI:10.1002/cncr.11068 |
| [10] | Nachankar A, Krishnatry R, Joshi A, et al. Primary mediastinal seminoma; resistance and relapse:An aggressive entity[J]. Indian J Med Paediatr Oncol, 2013, 34(4): 309–312. DOI:10.4103/0971-5851.125252 |
| [11] | 刘冬, 沈海林, 付芳芳, 等. 原发性生殖腺外精原细胞瘤的MSCT表现分析[J]. 临床放射学杂志, 2012, 31(3): 443–446. |
| [12] | Kawabe M, Sasaki K, Shinoda T, et al. [Yolk sac tumor of the anterior mediastinum and pulmonary metastases; report of a case][J]. Kyobu Geka, 2005(12): 1102–1105. |
| [13] | 徐玉琴, 钟华成, 许孟君, 等. 前纵隔原发性卵黄囊瘤1例[J]. 医学影像学杂志, 2007, 17(1): 68. |