信息技术的飞速发展带动了全球医疗信息化的建设步伐，而护理作为医疗的重要组成部分，其信息化也被越来越多的专业人士所重视，希望借助信息科技提升护理质量和护理水平^[1]。近年来，移动护理信息系统作为信息技术在医疗领域应用越来越广泛，它以医院信息系统(hospital information system，HIS)为基础，以移动终端(PDA、移动护理车、IPAD、PC机等)为硬件，配合无线局域网络技术，实现HIS系统在病房的扩展与延伸的床旁工作终端执行系统^[2-3]。我院于2015年10月开始使用移动护理信息系统，建立并逐渐完善移动护理信息模块，我科作为移动护理信息系统的重点试用科室，通过近一年的临床应用和探索，结果显示护理信息系统不但有利于护理的同质化管理, 提高护理工作效率，而且有利于护理管理者实时追踪检查，减少安全隐患。现将数字化移动护理信息模块应用的体会报道如下。

2014年10月至2016年10月在我院神经内科的住院患者。

主要功能包括：1)系统评估可对患者进行生理、心理及社会的全面系统评估，及时发现问题，进行干预；2)提示功能为临床护理人员提供相关护理信息，以便更好地决策、预防判断错；3)干预包括各种警示、提示、方案设计，利于护理人员及时干预，进而改善终末医疗护理质量及结果。

护理部专职人员负责护理信息系统的开发、试用过程中整改工作。通过访谈、与一线护理骨干、护士长探讨及文献检索, 与信息系统开发工程师多次召开会议等方式，收集影响同质化护理的因素，结合计算机软件设计的可行性，依托HIS系统下的护理信息系统模块主要有病区管理、体征管理、记录管理、护理计划、风险管理、健康教育、医嘱管理、护理交接、护理会诊、病历查询等模块，且在特殊环节设置提醒和备忘事件功能^[4]。设计出的护理信息模块, 在神经内科等科室试用。经过近一年的使用、论证，不断优化程序和浏览界面，最终在全院推广使用。

1) 病区管理模块：主要包括住院患者、出院患者，手术患者、新入患者、跌倒高危、压疮高危、药物过敏患者、不同护理级别、特殊感染患者信息查询，责任护士通过此模块，可以清晰了解现科室病人数量、一级护理级别人数、手术患者及需要特殊护理患者等情况。2)体征管理模块：主要包含全科体征和体温单两部分。护士可以通过各种移动终端(移动护理车、PDA等)实时录入患者相关的数据信息，最终生成并绘制出生命体征趋势图，智能化筛选出含异常值的患者，有利于护理人员及时观察处理患者异常情况，保障特殊患者安全。3)记录管理模块：主要包含患者入院、住院期间的各种评估单、记录单，如入院评估单(成人、儿童)、安全输血护理记录单、患者压疮及防范记录表等。当评分结果为异常(压疮评分≤14分，跌倒评分≥51分，疼痛评分≥3分)时，说明患者处于相应危险状态，界面会有红色字体提醒护士注意, 从而采取正确护理措施，保障护理安全。4)护理计划模块：护理计划采用北美护理诊断协会(north American nursing diagnosis association，NANDA)的国际216项护理诊断分类系统，其内容主要包含诊断问题、相关因素、预期目标、护理措施、目标达成的时间、完成效果评价等。护士可以勾选对应条目，节省文字录入时间。5)风险管理模块：主要嵌入各种高危风险知情同意单。如果患者被评价为高危压疮或者跌倒人群，实施评价的护理人员就会即时打印下载患者的知情同意单，附有相应的预防措施(如高危跌倒患者预防措施：保持地面清洁、干燥、穿防滑鞋、保护性床档应用等12项)。护理人员告知患者或家属相应的预防措施后，让患者(或家属)签字，以引起他们的足够重视，共同参与预防院内压疮和跌倒的发生。6)健康教育模块：根据患者病情选择健康教育内容，并在相应项目打勾，可根据患者(或家属)对健康宣教掌握情况，决定是否再次进行宣教。7)医嘱管理模块：护理人员可清晰查询当班次所有的临时、长期医嘱以及执行情况。如果当班次医嘱未执行，未执行的医嘱会自动列出，进而有效防止护理人员漏掉执行医嘱。8)护理交接模块：主要包含普通病房与病房之间、普通病房与其他重点及特殊科室的交接，如与手术室、介入放射科、监护室等交接。所有的交接单交由护理专业委员会审核，护理部统一授权使用，此模块的使用有利于全院转交接患者的统一、规范管理。9)护理会诊模块：主要用于各种疑难护理问题的会诊，如造口伤口会诊、PICC会诊、螺旋管肠内营养会诊等。如患者有会诊需求，那么应用此模块向全院有资质的人员提出申请，相应专业技术人员在24h内给予会诊并提出专业的合理化建议，保证护理资源共享。10)病历查询功能：护士可在移动护理信息系统中查阅到患者的病程记录及相关检查、检验报告；同时医生也可在临床信息系统(clinic information system，CIS)中查看患者体温单、护理记录单、危重患者的出入量及各种生命体征趋势图，实现医护人员的有效链接及数据共享。

本文以应用移动护理信息系统前后住院患者高危压疮上报人数及科室院内压疮发生率、高危跌倒上报人数及科室院内跌倒发生率、患者(家属)健康宣教效果得分进行比较。

采用SPSS21.0软件进行数据处理。

见表 1。

表 1

表 1 应用移动护理信息系统前后1年高危压疮、跌倒上报人数及发生率比较(n/%) 高危压疮上报人数 科室院内压疮发生率 高危跌倒上报人数 科室院内跌倒发生率 应用前 550 0.545 1310 0.075 应用后 653 0.153 1832 0.025 χ2 - 3.42 - 3.12 P - 0.01 - 0.02

表 1 应用移动护理信息系统前后1年高危压疮、跌倒上报人数及发生率比较(n/%)

见表 2。

表 2

表 2 应用移动护理信息系统前后1年患者(或家属)健康宣教效果比较(x±s, 分) 入院宣教 饮食宣教 用药宣教 手术宣教 检查宣教 疾病知识 出院宣教 应用前 94.35±2.15 92.05±1.42 94.57±3.42 95.57±2.42 93.27±4.42 93.67±3.42 92.28±2.13 应用后 98.39±0.79 96.54±1.25 97.65±2.23 98.67±1.52 97.27±2.01 97.21±1.24 98.86±2.23 t 4.85 2.53 3.57 4.22 4.11 3.68 4.09 P 0.03 0.01 0.04 0.04 0.03 0.04 0.01

表 2 应用移动护理信息系统前后1年患者(或家属)健康宣教效果比较(x±s, 分)

依据国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission International，JCI) “以患者为中心”的安全医疗护理服务标准，实现同质化医疗护理服务^[5]。护理部和科室层面在加强护士理论知识、技能操作培训的同时，提供硬件上支持，无疑会达到事半功倍的效果，而护理信息系统模块的建立和应用为护士搭建了信息共享的平台，护理人员应用统一的模块进行患者的护理评估、护理计划、健康宣教和护理管理，降低了个人的随意性，提高了同质化的护理水平。

院内压疮发生率、跌倒发生率作为护理质量敏感指标受到业内人士的广泛关注，作为新一轮三甲评审的重要护理质量指标^[6-7]。而我们设计的护理信息系统的记录管理模块通过应用压疮Norton评估表、Mores跌倒坠床风险评估量表筛选高危患者，并且为高危患者提供可选择的护理措施，护士更关注患者住院期间的安全，对有高危压疮或跌倒风险患者均给予防范措施及宣教(口头、纸质版)，为患者增加安全屏障。此外，对于伤口、造口患者，还可提交造口伤口专业委员会，通过信息系统，提交会诊要求，由他们提供更为专业的指导和护理，由表 1和表 2可以看出，应用护理信息模块后，高危压疮、跌倒患者评估人数较前提高，而发生率较前下降，这与洪秀萍^[8]的结果一致。结果证实，应用护理信息系统后能有效降低压疮、跌倒的发生。

连续性、渗透性的健康教育方式，结合涵盖疾病、饮食、药物、检查、康复等全面的健康教育模块，是健康教育质量提高的关键所在^[6]，我们建立健康教育模块，将健康宣教知识库和护理处置方案数据库植入护理信息系统，建立了顾问式人机交流方式，为全院护士搭建了信息共享平台，并提供了临床护理决策支持，有利于提高护士专科护理及健康教育的能力^[9-10]。无论何时班次的护士对患者或家属进行健康教育后可以对其掌握情况进行实时追踪和评价。如完全掌握、部分掌握、未掌握、需在加强等选项，其他班次的护士可以针对患者欠缺的知识进行再次强化教育，直至患者或家属完全掌握为止，有效地提高了健康宣教的效果。陈黎明等^[6]研究结果也表明应用信息系统的健康教育模块后，健康教育检查平均分从93.35分提升到98.39分，收到满意效果。

引起护理差错的原因存在主观因素和客观因素、个人因素和系统因素。利用移动护理信息系统的提醒及备忘功能，避免了漏看皮试、漏测血糖、漏高危患者压疮、跌倒、营养患者的评估，输液实施扫描二维码功能的使用，减少了护士核对差错事故及提高劳动效率，节约护士的时间，极大程度上保护了患者和护士，有效预防护理隐患和差错的发生。

总之，移动护理信息系统模块的应用，结束了护士手工抄写的时代，使执行医嘱更准确。信息化给护理工作带来了全新理念。护理工作的科学性、时效性和安全性离不开信息化，然而信息系统在使用过程中会遇到各种问题，护理管理者和信息开发者在使用过程中将不断解决存在的问题，使其更加完善，更好地为临床一线护理人员服务。

1) 护理计划模块的范围较广，专业性无法完全体现，这就要求护理管理者(科室资深的专科护理人员)根据专业特点制定符合本专业的护理计划模板，更好地体现护理计划的专业性和实用性。

2) 健康教育模块缺乏对患者出院后宣教情况的了解及家庭背景下的实时情况。特别是住院期间宣教效果较差的人群，建议增加随访功能，动态观察其宣教执行情况。

3) 有些护理人员反映护理信息系统在使用过程中需花费一定的时间，因此，应针对信息系统使用过程中遇到问题做实时调查，了解护理人员在使用过程中存在的问题，定期召开由护理信息系统小组人员、信息系统工程组成的会议，及时对信息系统进行更新，更方便护理人员操作和使用。