肺黏膜相关淋巴组织型(mucosa-associated lymphoid tissue type，MALT)淋巴瘤是肺原发性淋巴瘤的一种，发病率低，占肺部原发性恶性肿瘤的0.5%~1.0%，占所有淋巴瘤的1%^[1]。文献多以个案报道形式呈现。据报道约50%患者无临床表现，多在行胸部影像学检查时发现，部分患者表现为咳嗽、胸痛、憋喘等症状，多无特异性。鉴于此病发病率低，临床表现不典型，极易误诊为肺炎、肺癌、肺结核等，为提高对此病的认识及减少误诊。本文通过两例肺MALT淋巴瘤患者的临床资料，并通过近年来相关文献复习，总结肺MALT淋巴瘤的临床特点，鉴别诊断，以提高临床诊治能力，减少误诊。

1 资料与方法 1.1 一般资料

济宁医学院附属医院呼吸内科肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤2例。病例1女性，75岁，因“活动后呼吸困难3月”入院，误诊为肺癌，后经支气管镜检查明确；病例2男性，58岁，因“咳嗽、呼吸困难6年，加重半月”入院。误诊为肺炎，后经CT引导下肺穿刺检查明确。

1.2 方法 1.2.1 影像学及实验室检查

多层螺旋CT(飞利浦Brilliance64排)系统性胸部CT检查，患者仰卧位吸气相屏气平扫，扫描范围自肺尖至肺底。在软组织窗下观察有无钙化，纵隔有无淋巴结肿大，有无胸腔积液。实验室检验包括:C-反应蛋白、红细胞沉降率(ESR)、化学法发光法行各项肿瘤标志物、降钙素原等。

1.2.2 病理学检查

电子支气管镜及在CT引导下行肺内肿块穿刺活检获取组织，在镜下观察并行免疫组化分析。

2 结果 2.1 临床表现及实验室检查

2例患者均有不同程度的活动后呼吸困难，病例2还伴有咳嗽、咳痰、间断发热，2例患者查体均无明显阳性体征。2例患者血常规、肝肾功、血沉、CRP等常规检查均大致正常，病例1肺癌4项示神经烯醇化酶32.42μg/L，细胞角蛋白19片段5.33mg/dl，余正常。

2.2 影像学检查

1) 病例1胸部CT示：两肺多发片状实性病变，可见支气管充气征，右中叶支气管狭窄、闭塞，纵隔内多发肿大淋巴结，双侧胸膜增厚，右侧胸腔积液(图 1、2)。临床考虑为肺癌，行支气管镜检查，镜下表现如图 3、4。

2) 病例2胸部CT示双肺多发高密度影(部分实变)并局部空洞形成。见图 6-9。

2.3 病理检查结果

病例1病理黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，免疫组化：CD20和Kappa阳性，CD3、CD138少数阳性，CD68散在阳性，Lambda阴性，Ki67约20%细胞阳性。病例2淋巴组织增生性病变，免疫组化：CD20弥漫(+)，CD3背景T细胞(+)，CK(-)，CD56(-)，TTF-1(-)，Pax-5(-)，Ki-67[(+)，＞1%~2%]，诊断为黏膜相关淋巴组织外边缘带B细胞淋巴瘤(图 5)。

3 讨论

黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤是发生于黏膜层的淋巴瘤。首次发现是在动物模型的胃肠道中，后来才发现于人类的回肠，其主要发病部位在胃(70%)，其次是肺(14%)、眼附件(12%)、甲状腺(4%)^[2]。肺MALT淋巴瘤是起源于黏膜相关淋巴组织的低级别B细胞淋巴瘤，属非霍奇金淋巴瘤的一种独立类型，其发病率低，文献报道多为病例报道或者小样本的病例回顾；发病年龄多为在50~60岁，很少部分患者年龄＜30岁^[3-4]。50%的患者在诊断之前没有任何临床表现，多在体检或因其他原因进行检查时发现。本文中的两例病例均出现呼吸困难，在病例2中患者还伴有咳嗽、咳痰症状，但依据这些临床症状均不能诊断肺MALT淋巴瘤。此外肺MALT淋巴瘤在疾病的发生发展过程中急性炎症反应产物会增加，但不是特异性的表现，其对诊断价值不大^[5]。

文献报道胃肠道的MALT淋巴瘤发现与慢性炎症有关，如幽门螺旋杆菌，而在肺内尚未发现明确的致病菌，而一些自身免疫性疾病的慢性抗原刺激可能与肺MALT淋巴瘤的形成有一定相关性(如SLT、系统性硬化病、干燥综合征等)^[6]。Troppan等^[7]阐述了肺MALT淋巴瘤的分子病理机制，包括一些基因的突变、染色体的易位等；MALT淋巴瘤是一个异质性淋巴细胞群体，其伴随着大量的基因突变；而多数的基因突变都会影响NF-κB通路基因，从而使得NF-κB通路激活，提示此通路在MALT淋巴瘤的形成过程中起到一定作用。

肺MALT淋巴瘤的影像表现多种多样，主要影像表现为实变影和结节影，且＞70%的患者累及双肺，呈现多发病变^[8]。特征性表现有病灶周围晕征及内部血管造影征，空气支气管征，支气管扩张；其他表现还有小结节、磨玻璃影、树芽征、胸腔积液、肺门或纵隔淋巴结增大等^[9]。本文病例1患者CT表现有双肺多发实变影、支气管充气症、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，与上述报道符合。病例2患者的CT表现为双肺多发实变影，但局部病灶伴随有空洞，此CT特征目前在国内文献中未见有病例报道，易误诊为肺真菌病、肉芽肿性疾病等，需仔细辨别。不同的影像表现可能会出现不同的气管镜下表现，同时决定了相对应的诊断方法。若病变为实变伴有支气管充气征可能病变累及气道，气管镜下可能看到气道黏膜的改变、气道狭窄；对于表现为肿块影、胸腔积液患者，气管镜检查镜下可能无明显异常，只能借助于肺穿刺活检及胸腔镜检查。同样影像表现的不同也会导致肺功能截然不同的表现。Glenda等^[10]报道了1例确诊为肺MALT淋巴瘤的患者因呼吸困难就诊，其胸部CT提示存在右中下叶支气管扩张，双侧胸膜增厚，患者肺功能结果提示重度限制性功能障碍；文中提及了1例表现为中央气道阻塞的患者。患者胸部CT提示主支气管壁增厚，气管镜下示黏膜隆起、水肿及支气管的狭窄，肺功能结果为阻塞性通气功能障碍。由此可见肺MALT淋巴瘤的临床表现多样，不同的病理改变决定了合适的检查方法，限于其无特异的临床表现，需警惕可能出现漏诊的可能^[11]。病例2患者在其多次就医过程中曾先后做过两次气管镜检查，均未能明确病理，后于本院行CT定位下肺穿刺检查最终明确诊断。通过对文献复习我们发现肺MALT淋巴瘤诊断的方法是多样的如常见的气管镜、肺穿刺、胸腔镜、手术切除等。在临床工作中需根据患者的临床特征选择合适的诊断方法，尽早明确诊断。

肺MALT淋巴瘤的诊断主要通过病理组织学检查，主要包括：HE染色、免疫组化、基因重排。病理可以表现为淋巴细胞浸润及向间质扩张、压迫临近的淋巴滤泡，淋巴上皮病变，肿瘤细胞浸润至反应性滤泡的中心，转化母细胞等；典型的免疫组化表型包括：CD20(+)、CD79α(+)、CD5(-)，CD10(-)，本文中的两例患者其CD20均为阳性；若上述仍不能明确诊断可考虑行基因检测，例如t(11;18)(q21;q21)就是MALT淋巴瘤细胞异常的特征表现对诊断有很大的帮助^[12]。

肺MALT淋巴瘤没有特异性的临床表现，在影像学上同其他肺部疾病不易区别，特别要注意与肺部其它疾病鉴别。1)肺炎。患者一般起病急，有发热、咳嗽、咳痰症状，肺部听诊可闻及湿罗音，胸部影像学可见片状影，抗生素治疗有效。2)肺结核。患者多有低热、盗汗、咯血等症状，肺部好发部位为上叶尖后段或下叶背段，而肺MALT淋巴瘤无肺叶倾向性。3)肺癌。患者年龄常在40岁以上，特别是多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常反复发生或持续的痰血，或慢性咳嗽性质发生改变，经抗菌药物治疗后未能完全消散，影像学检查可发现有块状阴影或结节影或阻塞性肺炎，此外多有分叶、毛刺、胸膜牵拉或凹陷等征像，增强胸部CT显示病灶CT值有增加。4)肺真菌病。一般有特殊环境或职业接触史，G试验、GM试验多为阳性。

肺MALT淋巴瘤病情进展缓慢，Kokuho N等^[13]报道1例病史长达10年以肺结节为主要表现的患者最终病理诊断为肺MALT淋巴瘤。本文病例2患者病史亦长达6年，经历多次气管镜和肺穿刺等检查才明确诊断。该疾病所表现的惰性的临床表现，带来了良好预后，5年生存率90%，10年生存率可达72%，但年龄＞60岁及病理出现淀粉样沉积预后较差。目前肺MALT淋巴瘤在治疗上无统一的标准，治疗方式主要包括随访、药物治疗、放疗、手术治疗等。对无症状的肺MALT淋巴瘤患者，随访是比较理想的选择。对于病变较局限的可以选取手术治疗，且有助于明确病理诊断，对于病变多发的一般行化疗、放疗；化疗方案目前也无明确推荐，常用的有CHOP、RCVP等；为减少肺功能的损伤及放疗损害，利妥昔单抗联合烷基化药物是很好的选择。利妥昔单抗作为一线用药的效果很好，其所有患者均耐受良好^[14]。

鉴于本病发病率低，属于少见病，临床医师对其认识不足，易出现误诊、漏诊情况。本文两例提示我们在遇到临床表现、影像学、化验检查无特异性且抗感染等常规治疗效果不佳，尤其是疾病进展缓慢的患者要尽早进行活检同时积极行免疫组化检查以明确有无肺MALT淋巴瘤的可能。