2. 济宁医学院附属医院, 济宁 272029
2. The Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272029, China
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是血管外科常见的静脉回流障碍性疾病之一。急性期患者血栓脱落风险大, 肺栓塞发生率高, 其治疗目标是预防肺栓塞, 恢复静脉通畅, 降低血栓复发, 降低深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome, PTS)发生率[1], 对于合并髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)的患者, 目前多采用分期治疗, 先治疗DVT, 二期手术解决IVCS, 通常分期治疗需要多次入院, 增加了患者住院次数、时间及患者心理和经济负担。我院采用“一站式”治疗方案治疗31例急性左下肢DVT合并IVCS患者, 报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2016年1月至2017年12月在济宁医学院附属医院血管外科行“一站式”治疗的急性左下肢DVT合并IVCS患者共31例。其中男12例, 女19例; 年龄27~81岁, 平均(58.2±15.0)岁; 发病至就诊时间4h~14d, 平均时间为(5.0±4.1)d。临床表现均有不同程度患肢肿胀、沉重感和皮肤张力增高, 其中26例患肢疼痛, 25例患肢皮温升高, 2例患肢皮温降低。所有患者术前均经血管超声和下肢静脉造影明确诊断。纳入标准:发病14d以内; 下肢深静脉血栓分型为中央型或混合型; 溶栓治疗后造影证实髂静脉闭塞或明显受压(狭窄>70%), 并出现侧支循环、造影剂延迟排空等间接征象; 年龄≤85岁。排除标准:既往有同侧深静脉血栓形成病史; 脏器出血、严重外伤、活动性胃十二指肠溃疡; 严重的肝肾疾病; 严重的心肺功能不全; 妊娠患者。
1.2 方法 1.2.1 手术方案患者先行临时性下腔静脉滤器置入术+腘静脉置管溶栓术, 常规消毒铺巾, 局麻后穿刺右股静脉, 造影并置入滤器。穿刺左腘静脉, 造影明确血栓位置、长度, 根据血栓长度置入溶栓导管并留置。术后给予导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT), 经溶栓导管持续泵入尿激酶溶栓治疗, 剂量控制在60万~80万U/d, 同时给予低分子肝素抗凝治疗。每日检测凝血常规及D-二聚体, D-二聚体数值呈现升高后下降, 稳定2天且患者肿胀明显缓解, 可经溶栓导管造影, 明确血栓溶解情况, 同时确诊IVCS。造影证实血栓溶解后, 同期行下腔静脉滤器取出术+髂静脉球囊扩张支架置入术。
1.2.2 术后治疗及随访院外规律口服华法林或利伐沙班抗凝治疗6个月以上。出院后嘱患者下床活动穿弹力袜, 并于1、3、6、12个月定期门诊复查下肢彩超了解深静脉及支架内血流通畅情况, 并根据复查结果调整抗凝药物剂量。
1.3 观察指标 1.3.1 显效率及总有效率患者症状缓解, 静脉造影提示深静脉通畅, 且活动不受限为显效; 患者症状缓解, 静脉造影提示有血栓残留, 以及患者活动后下肢可见轻微肿胀不适为有效; 患者症状、静脉造影提示均无变化为无效。显效率=显效例数/总例数×100%;总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[2]。
1.3.2 静脉通畅评分及静脉开通率“一站式”治疗前后评估静脉通畅度, 将患肢深静脉分为6段(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉和腘静脉), 分别评分。静脉完全通畅为0分, 部分通畅为1分, 完全阻塞为2分; 6段深静脉评分总和为静脉通畅评分[3]。静脉开通率=(治疗前静脉通畅评分-结束治疗后静脉通畅评分)/治疗前静脉通畅评分×100%。
1.3.3 安全评价及其他指标溶栓过程中出血的发生, 治疗过程中肺栓塞的发生, 随访期间血栓复发, PTS的发生。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析, 采用配对样本t检验; P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果 2.1 疗效观察31例接受“一站式”治疗的患者中, 显效26例, 有效5例, 无效0例, 显效率83.9%, 总有效率100%。
2.2 “一站式”治疗前后静脉通畅评分比较“一站式”治疗后静脉通畅评分明显低于治疗前, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
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表 1 “一站式”治疗前后静脉通畅评分比较(x ± s, 分) |
溶栓治疗结束后静脉开通率为(63±15.2)%, “一站式”治疗结束后静脉开通率(91±9.6)%。
2.4 并发症31例患者溶栓治疗期间无严重出血并发症; 1例患者溶栓期间出现一过性胸痛, 血氧饱和度、血压均正常, 经肺动脉CTA证实为新发分支栓塞, 发生率为3.23%。所有患者随访1~18个月, 无血栓复发, 2例患者出现活动后患肢肿胀, 1例患者出现PTS, 表现为患肢胫前水肿、沉重感、皮肤瘙痒、皮脂硬化, 发生率为3.23%。
3 讨论急性下肢DVT是血管外科常见急重症, 患者表现为患肢肿胀、疼痛、皮温增高, 严重可致股青肿、股白肿, 如果不及时治疗, 容易残留血栓, 形成PTS综合征, 而急性期治疗容易发生肺栓塞。临时性下腔静脉滤器置入术可预防治疗急性下肢DVT过程中的肺栓塞, 本研究中1例患者治疗期间发生肺动脉分支栓塞, 发生率为3.23%, 说明临时性下腔静脉滤器置入术并不能完全杜绝肺动脉栓塞的发生。
急性下肢DVT治疗可采用抗凝、溶栓治疗。单纯抗凝治疗能够有效抑制血栓蔓延, 但依靠机体自身纤溶系统, 血栓机化、血管再通往往需要较长时间, 95%的中央型DVT在5年之后会出现下肢深静脉瓣膜功能不全[4]。CDT治疗能促进血栓的溶解, 恢复深静脉的通畅, 降低血栓对深静脉瓣膜功能的损害, 减少血栓后综合征发生, 同时具有提高局部药物浓度、减少药物剂量、降低出血风险等优点[5]。国内外诸多研究认为CDT治疗急性下肢DVT安全有效[6-7]。本文结果显示溶栓治疗后静脉开通率达(63±15.2)%, 进一步证实CDT在治疗DVT中的有效性。CDT作为“一站式”治疗方案的重要环节, 其作用除溶解血栓, 恢复静脉通畅外, 也影响IVCS的诊断。对于因血栓阻塞静脉, 造影剂无法通过, 以致髂静脉无法显影者, CDT能开通静脉, 促使髂静脉显影。
目前国内DVT诊断及治疗指南指出, IVCS是DVT的继发性危险因素[8], Bruins等[9]研究表明18%~49%左侧下肢DVT是由左侧髂静脉受压导致。对于合并IVCS的急性下肢DVT患者, 单纯治疗DVT, 不解除髂静脉受压, 血栓治疗后复发风险高。针对IVCS, 越来越多的学者[10-12]采用髂静脉球囊扩张+支架置入开通髂静脉, 以保证患肢血流通畅, 减低患肢深静脉压力, 消除临床症状, 长期通畅率在90%以上[12]。但对于髂静脉开通时机的选择, 目前观点不一。有报道称髂静脉受压致流出道不畅, 静脉内血液淤滞, 进而导致溶栓效率降低, 因此建议溶栓之前开通左髂静脉[13]。但也有观点认为IVCS合并下肢DVT患者很少合并肺栓塞[14], 若髂静脉狭窄>70%, 可以有效地减少症状性肺栓塞的发生率[15], 推荐溶栓之后开通左髂静脉。本文髂静脉开通时机选择在溶栓之后, 治疗后静脉开通率达(91±9.6)%, 疗效明确。笔者认为髂静脉受压作为天然屏障, 可阻挡较大体积血栓的通过, 降低溶栓过程中血栓脱落, 引发致死性肺栓塞的几率, 同时作为下肢深静脉流出道, 髂静脉受压甚至闭塞也可增加CDT过程中溶栓药物与血栓接触时间, 提高血栓溶解效果。
急性下肢DVT合并IVCS的治疗, 常由于入院时IVCS诊断困难、血栓治疗时间长, 导致患者分期治疗间隔时间长, 需要2次甚至3次住院才能完成治疗, 患者治疗过程心理压力大, 经济负担重。国内对于急性下肢DVT合并IVCS的认识也逐渐提高, 有学者采用经皮机械性血栓清除术(pharmaco mechanical thrombectomy, PMT)治疗急性下肢DVT, 同期完成髂静脉球囊扩张+支架置入治疗IVCS, 取得满意疗效[16]。这与“一站式”治疗方案有共同的特点, 即在1次住院期间完成急性下肢DVT及IVCS的治疗。我院采用“一站式”治疗方案, 对符合纳入标准的31例患者在1次住院期间治疗急性下肢DVT及IVCS, 治疗前后静脉通畅评分差异明显(P<0.05), 治疗后静脉开通率(91±9.6)%, 显效率83.9%, 总有效率100%, 治疗期间无严重出血并发症, 无血栓复发。
综上所述, “一站式”治疗急性下肢DVT合并IVCS疗效肯定, 并发症少, 具有一定推广价值。但本研究缺乏随机对照, 还需在后续工作中增加观察例数, 建立对照, 进一步完善。
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