2. 济宁医学院临床医学院, 济宁 272067;
3. 汕头大学医学院附属医院, 汕头 515041
2. School of Clinical Medicine, Jining Medical University, Jining 272067, China;
3. Affiliated Hospital of Shantou Medical College, Shantou 515041, China
颅内动脉瘤在脑血管疾病中的发病率仅次于脑梗死和脑出血,是由脑内动脉异常改变而产生的异常凸起,其破裂后会引起蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH),占所有SAH病因的85%左右[1]。动脉瘤破裂后死亡率极高,但目前随着医疗技术的发展,近年来死亡率较前有所下降[2-3]。目前支架辅助弹簧圈栓塞已成为治疗颅内动脉瘤的首选方法,其创伤小,恢复快的优点得到了认可,支架可使血流方向改变,使瘤体内血栓形成[4],从而达到治疗动脉瘤的效果。本文观察了经支架辅助弹簧圈栓塞治疗的颅内动脉瘤42枚的治疗结果和并发症。报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料34例患者中,男16例,女18例,最小年龄33岁,最大年龄70岁,平均年龄52.5岁,均以头痛伴恶心、呕吐不适症状入院。根据Hunt-Hess分级方法,1级(无症状或轻度头痛)10例,2级(中到重度头痛、脑神经麻痹、颈项强直)18例,3级(嗜睡、意识混乱、轻度局灶性神经功能缺损)4例,4级(木僵、轻偏瘫、早期去大脑强直)2例,5级(深昏迷、去大脑强直、濒死状态)0例。
1.2 方法 1.2.1 影像学检查34例动脉瘤患者入院前行颅脑CT检查显示蛛网膜下腔出血,入院后给予DSA造影检查共有颅内动脉瘤42枚,其中后交通动脉瘤20枚,大脑中动脉动脉瘤5枚,前交通动脉瘤10枚,颈内动脉动脉瘤4枚,椎动脉夹层动脉瘤3枚。
1.2.2 治疗方法所有动脉瘤患者术前均服用抗血小板药物,氯吡格雷300mg,阿司匹林300mg,均采用全麻后seldlinger穿刺技术,给予全身肝素化,置入6F动脉导管鞘,经DSA检查后确定动脉瘤大小、形态、位置,选取合适的位置及角度,在微导丝引导下将微导管超选送入动脉瘤腔内,根据载瘤动脉直径及动脉瘤大小,选择合适的支架导管及弹簧圈,经微导管将弹簧圈解脱入动脉瘤腔内,栓塞满意后释放支架,手术结束。术后给予利伐沙班抗凝、抗血小板聚集(氯吡格雷75mg、阿司匹林100mg)、尼莫地平同抗血管痉挛等治疗。
1.2.3 评定标准改良Rankin评分(modified Rankin scale score, mRS)具体为:0分,无症状;1分,有症状但无明显功能障碍;2分,轻度障碍;3分,中度障碍;4分,重度障碍;5分,严重障碍;6分,死亡。
1.3 随访所有治疗患者进行3~24个月的随访,术后3个月mRS评分评价预后情况,并重新入院DSA造影检查颅内动脉瘤复发情况。
2 结果 2.1 DSA复查结果34例患者根据动脉瘤初次栓塞程度分类(Raymond),均成功治疗。术后造影动脉瘤致密栓塞占35枚(83.3%),瘤颈残留占5枚(11.9%),部分栓塞占2枚(4.7%)。致密栓塞典型病例。见图 1。
围手术期并发症5例(11.9%),其中术中破裂出血1例,术中血栓形成1例,术后偏瘫1例,跑圈1例,支架移位1例。
2.3 随访及mRS评分结果34例患者均获得随访结果,动脉瘤复发4例(其中3例给予再次栓塞治疗,1例未治疗,均恢复良好出院),复发率为9.5%。患者3个月后mRS评分,0分31例,1分2例,2分1例,3~6分0例。
3 讨论支架的发展和应用,使很多动脉瘤治疗成为可能,颅内破裂动脉瘤包括夹层动脉瘤、假性动脉瘤等,使“载瘤血管重建”成为治疗颅内破裂动脉瘤的新理念,使颅内复杂的破裂动脉瘤的治疗成为现实,支架能支撑弹簧圈使其更致密的填塞动脉瘤腔[5],也使支架辅助弹簧圈栓塞颅内破裂动脉瘤越来越安全有效[6]。但是,该技术的治疗安全性和有效性尚需大量的研究加以证明。
动脉瘤的栓塞程度和复发率能够反映动脉瘤治疗的有效性。动脉瘤栓塞不完全,血流会进入动脉瘤腔内,对弹簧圈造成冲击,长时间会造成动脉瘤再通复发,影响动脉瘤治疗效果。伍强军等[7]提出动脉瘤的栓塞程度越高,复发率越低的观点,Willinsky[8]报道部分栓塞后的动脉瘤较完全栓塞的动脉瘤的再通率高。邓朋[9]对74枚栓塞动脉瘤进行随访,完全栓塞组再通复发率(11.4%)显著低于部分栓塞组(60%)。支架辅助栓塞可提高动脉瘤的致密栓塞率,降低颅内动脉瘤的复发比例,使颅内动脉瘤的治疗有效率更高。朱迪等[10]应用Enterprise对47例患者进行动脉瘤栓塞,术后即刻进行血管造影显完全栓塞80%,次全栓塞15%,不全栓塞5%。Piotin等[11]报道支架辅助栓塞216例,支架辅助栓塞复发率(14.9%)明显低于单纯弹簧圈栓塞复发率(33.5%)。Chalouhi等[12]对508例颅内动脉瘤进行了支架辅助栓塞,术后平均随访26个月,动脉瘤复发比例较低。本文应用支架辅助栓塞动脉瘤,致密栓塞占83.3%,瘤颈残留11.9%,部分栓塞占4.7%,复发率为9.5%,即刻栓塞程度较高,复发率较低。
应用支架出现的围手术期并发症不可忽视,有文献报道,支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤并发症发生率总体约为10%~30%[13-14]。本文出现术中破裂出血1例,血栓形成1例,术后跑圈1例,支架移位1例,偏瘫1例,围手术期并发症大约为11.9%,与文献报道相近。Jahshan等[15]报道血栓并发症发生率为17.7%,本文血栓发生并发症明显低于文献报道。董毅[16]在文献综述中指出,出血性并发症的发生率为8%。本文中为2%,出血并发症发生率也较低。出血并发症的发生原因较多:1) 术中出血。可能由于导丝及导管释放不到位,使张力作用于动脉瘤壁,使其破裂;术者操作不够轻柔,使导丝摆动幅度过大;弹簧圈过硬,栓塞过程中力度较大,使其破裂。如果出现弹簧圈穿破动脉瘤使其出血,应该尽可能快的进行填塞,及早使动脉瘤填塞致密,防止出血进一步加重。术前需仔细评价患者血管条件,术中轻柔操作,减少出血的风险。如果出血量大,可考虑开颅清除血肿,必要时行开颅动脉瘤夹闭术。本文中出血患者术中给予及时弹簧圈填塞,有效解决了出血问题;2) 血栓形成。可能与术前应用抗血小板聚集药物疗程不足有关,虽然术中充分全身肝素化,但仍不可避免;支架及弹簧圈等异物使血小板聚集于支架表面,异物激活凝血系统导致血栓形成。术中出现血栓形成,需要及时合理的给予处理,避免堵塞重要血管影响脑部功能,若动脉瘤栓塞完全,可给予动脉溶栓或者机械取栓处理;3) 跑圈。可能是由于术中出现弹簧圈移位甚至抛出瘤体,尽可能将弹簧圈取出,也可应用支架将弹簧圈固定于血管壁;4) 支架移位。与操作过程中支架尚未完全解脱便将支架导管后撤,后撤后由于外力将支架解脱,无法使支架复原,支架释放后支架的一端进入临近动脉有关;若血管条件较差,血管迂曲严重可导致支架释放不到位[17]。目前支架一般都具有可回收重置的特点,减少了支架移位的可能性。为减少和避免并发症的发生,操作过程中应该规范、轻柔操作,选择合适直径和长度的支架。针对目前支架的发展,支架更加趋向柔软化,减少了支架对颅内动脉内膜的损伤[18]。对于介入治疗后复发的动脉瘤主张早期再次行栓塞治疗,防止致命性并发症发生。在行支架辅助栓塞治疗的颅内动脉瘤患者应该长时间进行DSA随访,密切的影像学随访可以有效地评价介入治疗的效果。本文结果表明应用支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是相对安全的。
支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤有较大优势,创伤小,恢复较快,随着设备和材料的发展,已经成为主要的治疗颅内破裂动脉瘤的主要方法[19]。综上所述,本文结果显示血管内支架辅助弹簧圈栓塞颅内破裂动脉瘤是一种安全的、有效的技术,有较少的神经系统并发症,且复发较少。为以后进行血管内介入治疗颅内破裂动脉瘤提供了理论依据。本文有可能存在一定局限性。病例数有限,而且是回顾性研究。此外,大多是颅内动脉瘤支架辅助栓塞技术的初步经验,选择偏倚可能会影响结果。尚需不断总结,经过更大样本量的研究来证明上述结论。
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